超声引导下喙肱韧带曲安奈德联合利多卡因注射治疗老年冻结肩的效果

武政，王磊，常宝生

延安大学附属医院关节外科1、创伤修复外科2，陕西 延安 716000

冻结肩多发于老年群体中，其主要表现为关节囊挛缩、黏连、增厚、纤维化及关节囊滑膜炎症，进而导致患者肩关节活动受阻，加重疼痛感，大大降低患者的生活质量[1]。研究表明，冻结肩的自限性特征比较明显，当病变持续1～2年后，其肩关节活动度及疼痛感会显著好转[2]。目前，临床常采用超声引导下肩关节腔注射治疗，但仍有部分患者病痛无法完全缓解[3]。随着医学技术的不断完善，超声引导下喙肱韧带注射治疗被逐渐应用到临床实践中，并对冻结肩的发病机制做出合理解释。但临床显示老年患者并发症较多，且身体机能衰退严重，因而在一定程度上限制了药物及手术的治疗效果[4]。而超声引导下喙肱韧带注射不但可以减少非甾体抗炎药物的副作用，而且还能降低手术风险发生率，具有较高的安全性[5]。本研究在超声引导下对比肩关节腔注射与喙肱韧带注射的治疗效果，为临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2021 年1 月在延安大学附属医院接受治疗的60 例老年冻结肩患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄均≥60 岁；(2)病程1～12 个月；(3)冻结肩均为原发性或继发性；(4)病历资料完整，可以接受后期随访。排除标准：(1)存在因风湿、肩关节结核、颈椎病、肿瘤等所致的肩痛症状；(2)伴有肩部活动障碍或肩部外伤；(3)合并胃出血、胃溃疡或精神异常；(4)对盐酸利多卡因注射液存在禁忌证。按随机数表法将患者分为观察组和对照组各30例。观察组患者中男性17例，女性13例；年龄60～78 岁，平均(69.79±4.12)岁；病程1～12 个月，平均(6.82±1.45)个月；肩关节活动受限者19 例，不受限者11 例；疼痛位置固定者21 例，不固定者9 例。临床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期4 例。对照组患者中男性18 例，女性12 例；年龄61～80 岁，平均(70.11±4.32)岁；病程1～10 个月，平均(6.67±1.24)个月；肩关节活动受限者20 例，不受限者10 例；疼痛位置固定者18 例，不固定者12 例；临床分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期4 例。两组患者的各项基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情并签订同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均接受10 d 的常规治疗，包括药物、物理因子、针灸、关节松动术等。对照组患者在常规治疗的基础上采用超声引导下肩关节腔注射治疗。患者取健侧卧位，对患肩皮肤进行局部消毒后，将无菌洞巾铺于关节处，使用超声仪的高频线阵探头对患者的盂唇进行定位，应用穿刺针缓慢将治疗液(20 mg 盐酸曲安奈德注射液+13.5 mL 的0.9%氯化钠注射液+1 mL 盐酸利多卡因注射液)注入盂唇于肱骨头之间的关节囊内，确保治疗液进关节囊内后，注入剩余的药液，共计15 mL，采用无菌胶布对穿刺点部位进行固定。观察组患者在常规治疗的基础上采用超声引导下喙肱韧带注射治疗。患者取仰卧位，尽量使患肩外旋，保持喙肱韧带的紧张状态，对患肩皮肤局部消毒后铺上无菌洞巾，使用超声对患者的肱骨大结节和喙突进行定位进针，并将3 mL的治疗液(20 mg 的盐酸曲安奈德注射液+2 mL 的0.9%生理盐水+0.5 mL的盐酸利多卡因注射液)逐层将喙肱韧带润湿，穿刺点同样以无菌胶布进行固定。所有患者均连续注射2次，每次间隔1周。两组患者均治疗12周。

1.3 观察指标与评价方法 (1)肩关节被动活动度(PROM)：比较两组患者治疗前及治疗12周后的PROM，包括前屈度、外展度、后伸度、外旋度，度数越高表示肩关节被动活动度越好；(2)疼痛及肩关节功能状况：治疗前及治疗12 周后比较两组患者的数字评分(NRS)及肩关节功能障碍指数量表(SPADI)评分：疼痛程度以0～10划分，其中，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6 分，重度疼痛为7～9 分，剧痛为10 分；SPADI：包含13 个项目，共100 分，分数越低表示功能障碍程度越轻；(3)不良反应：比较两组患者治疗期间的过敏反应、毒性反应、神经损伤、疼痛加剧等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的PROM 比较 治疗前，两组患者的前屈度、外展度、后伸度及外旋度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的前屈度、外展度、后伸度及外旋度均明显增大，且观察组患者的后伸度、外旋度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的前屈度和外展度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的PROM比较(，°)Table 1 Comparison of PROM between the two groups before and after treatment(,°)

表1 两组患者治疗前后的PROM比较(，°)Table 1 Comparison of PROM between the two groups before and after treatment(,°)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

2.2 两组患者治疗前后的NRS、SPADI 评分比较 治疗前，两组患者的NRS、SPADI 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的NRS、SPADI评分均降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的NRS、SPADI评分比较(，分)Table 2 Comparison of NRS and SPADI scores between the two groups before and after treatment(,points)

表2 两组患者治疗前后的NRS、SPADI评分比较(，分)Table 2 Comparison of NRS and SPADI scores between the two groups before and after treatment(,points)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

2.3 两组患者的不良反应比较 治疗期间，两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.218，P=0.640＞0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较(例)Table 3 Comparison of adverse reaction rate between two groups(n)

3 讨论

冻结肩又被称为黏连性关节囊炎，分为原发性冻结肩和继发性冻结肩[6]。相关研究表明，继发性冻结肩的常见致病因素主要是创伤、肩关节手术、糖尿病，原发性冻结肩的发病机制尚不明确[7]。冻结肩患者发病早期主要表现为肩关节疼痛，并伴有关节囊滑膜炎、挛缩或纤维化等，会影响患者的活动能力及正常生活。相关文献报道，冻结肩具有自限性，一般持续1～2年，但大约10%的患者仍存在肩关节功能障碍[8]。

研究证实，冻结肩的发病与喙肱韧带增厚密切相关。因此，临床常采用关节镜下喙肱韧带松解术对患者进行治疗，从而缓解病情[9]。但是，喙肱韧带松懈术会一定程度上影响肩关节的稳定性。近年来，为保证喙肱韧带的完整性，临床上尝试对喙肱韧带进行逐层分离，并注射类固醇药物，从而达到完全治愈的目的，超声引导下喙肱韧带注射在治疗老年冻结肩中发挥重要作用，正逐渐成为临床治疗新方法[10]。本研究结果显示，超声引导下喙肱韧带联合肩关节腔注射治疗后，患者的NRS、SPADI评分均显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。表明超声引导下喙肱韧带联合肩关节腔注射能明显改善患者的疼痛及功能状况。同时，本研究表明，相较于常规的肩关节腔注射，喙肱韧带注射能更加明显改善患者的外旋和后伸的活动度，对外展功能的改善效果与常规肩关节腔注射相同，这可能是由于外展位时，喙肱韧带始终处于松弛状态，无法限制肩关节的外展活动，因此，喙肱韧带注射较难改善外展功能。有研究显示，前屈时喙肱韧带往往处于紧张状态，且喙肱韧带在参与肩关节不同方向活动的程度有所差异，因而喙肱韧带注射在改善前屈活动度上未起到较大作用[11]。Izumi 等[12]对各种角度的外旋随各种角度的外展、前屈、外旋、后伸时的喙肱韧带应力变化研究中发现，当从外旋30°开始，并结合其他功能位对喙肱韧带进行拉伸时，可使其应力迅速加大，与本研究结果相似度较高。此外，从解剖结构上分析，喙肱韧带与肩袖间隙紧密相连，内测缘、下缘、上缘分别由喙突基底部外侧、肩胛下肌肌腱上缘、冈上肌肌肉及肌腱下缘组成，因此，可通过超声在肩袖间隙的低回声表现判断冻结肩的恢复程度[13]。Yukata等[14]和Hagiwara等[15]均证实喙肱韧带松懈术可有效缓解老年冻结肩症状，且能最大程度地改善肩关节的活动度，说明喙肱韧带能发挥稳定肩关节的作用，而完全松解喙肱韧带后会严重破坏关节的稳定性。因此，本文在保留喙肱韧带完整的前提下，对喙肱韧带采用注射逐层分离技术，可达到减少不良反应与增加治疗效果的双重作用。

综上所述，超声引导下喙肱韧带联合肩关节腔注射对老年冻结肩的治疗效果显著，可明显改善外旋、后伸、疼痛及功能障碍程度，具有较高的安全性，具有临床应用价值。

但本研究也存在一定的不足，例如随访时间较短，且随机对照实验未设盲，可能造成结果的不准确；最佳注射次数未做仔细研究，且对其他因素导致冻结肩发生的机制未做探讨。为此，在今后研究中，要重点注意不同注射量、注射次数、注射时间对冻结肩的影响，进一步优化治疗方法。