冠心病合并失眠的中医临床研究进展概况∗

赵正浩，徐 建

1 上海中医药大学，上海 201203； 2 上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071

冠心病是一类以冠状动脉管腔狭窄或堵塞而引起心肌缺血、坏死的心脏病，根据其典型临床表现，冠心病属中医“胸痹”“心痛”“厥心痛”范畴［1］。临床冠心病患者常遭遇失眠的困扰，主要表现为入睡障碍、睡眠维持困难、睡眠质量下降、早醒、总睡眠时长下降等。冠心病与失眠联系密切，可相互影响，随着冠心病严重程度的增加，睡眠障碍更加明显［2］，反之失眠也会引起冠心病的发生，流行病学调查显示长时间睡眠不足会导致或加重包括冠心病在内的多种心血管疾病［3-4］。失眠问题是冠心病冠脉狭窄程度加重的一大独立因素［5］，同时冠心病患者合并失眠的现象普遍，这也对冠心病患者康复造成了一定困扰。在冠心病住院患者群体中，有73.1%的患者存在夜间易醒、早醒等睡眠问题［6］。而在失眠患者中，合并冠心病的发生率也较高，且与年龄呈正比，在44～75 岁年龄段冠心病的发病率为11.2%～22.9%，76～90 岁阶段发病率达44.0%［7］。也有研究表明［8］，睡眠持续时间与冠心病的死亡风险存在一定关联，睡眠时间过短（少于4 h）或过长（超过8 h）都会增加冠心病的死亡风险。而失眠引起冠心病发作的原因主要与自主神经系统紊乱、有收缩血管作用的血管活性物质分泌异常、异相睡眠时的低氧状态等有关［9］。冠心病合并失眠常单纯考虑冠心病和失眠各自的用药方案，较少将二者联系起来，而中医药的介入可以在结合冠心病和失眠相似病因病机的基础上，辨证治疗。现就近年来对冠心病合并失眠的病因病机、辨证、治法、PCI 术后的中医认识等进行综述。

1 中医学对冠心病合并失眠关联性的认识

冠心病属中医“胸痹心痛”范畴，《金匮要略》中多将失眠归于“不寐”“不得卧”等范畴，这两类疾病同属心系疾病，其病位、病因、病机互通之处颇多，有较强的关联性。

1.1 病位冠心病及失眠的病位都在心。其中，对冠心病的病位在于心的观点较为统一，《灵枢·五邪》篇载：“邪在心，则病心痛”，说明冠心病病位在心［10］。《素问·灵兰秘典论篇》中载“心者，君主之官，神明出焉”，说明心主神明。神为寐之主，睡眠正常有赖于心神功能正常，神安则寐，神不安则难寐，故不寐病位亦在于心。现代医家结合临床提出了失眠病位在心、肝、脾等不同说法，但总体而言，主流观点认为失眠病位以心为主，同时也与肝、脾、肾联系密切［11］。国医大师阮士怡［12］也提出“双心理论”，引内经中“心主血脉”与“心主神明”这两个条文，说明在心的主导下，循环功能和情志联系紧密，故冠心病及失眠的病位可能均在心。

1.2 病因冠心病与失眠虽为不同疾病，但发病原因有类似之处。李亚茹等［12］总结冠心病与失眠的病因，发现有以下几个主要因素：1）饮食不节：饮食不节，脾胃受损，胃不和，卧自难安，脾胃运化失司，酿生痰热，上犯心胸，阻遏胸阳，心脉闭阻，则为胸痹；2）劳逸失调：劳逸失调，易伤脾气，脾乃气血生化之源，气血生化不足，难以奉养心神，心神失养则发为不寐；心血亏虚，不得濡养心脉，不荣则痛，发为胸痹；3）情志不畅：情志不畅，肝气郁结，或忧思伤脾，影响气机，脉络不利，气滞血瘀，不通则痛，发为胸痹；肝气郁而化火，热扰心神，则发为不寐；4）年老体虚：年老体虚，肾气自弱，肾之阴阳皆虚，肾阳虚则心阳亦虚，推动无力，气血失运，而成胸痹；肾阴亏虚，水火不济，使心火亢盛，心神难安而成不寐。

1.3 病机冠心病与失眠的病机有共通之处。《太平圣惠方·治心痹诸方》载：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之……心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓心痛。”不寐等情志类疾病可以引起胸痹。《金匮要略》载：“夫脉当取太过或不及，阳微阴弦即胸痹而痛。”胸痹的“阳微阴弦”也与不寐的阴阳不交、脏腑失和有关。故失眠与冠心病的病机过程相互关联、相互影响。现代医家对冠心病及失眠的病机进行总结［11，13-15］，发现以本虚标实为主，核心为“痰、瘀、火、虚”，且在疾病的各个阶段有不同侧重。患病初期以痰、瘀、火单行或并见为主，患者因脾胃运化失司，水不得化而生痰，或肝郁气滞，肝脾不和而生痰，痰浊蒙闭，胸阳不振，闭阻心脉而成胸痹；肝气郁结，或脾胃失和，饮食停滞，使阳浮于外，难以入阴，则不寐。患者肝郁气滞，或心脾气虚，心阳不振，阳气推动不利，血行不畅而为瘀，瘀久则心脉不通，不通则痛，气血阻滞，心失所养，肝失所藏，魂不入肝，故见失眠；心肝郁火，或肾阴虚之火可损伤心脉和心神，扰动清灵，使阳气虚浮于外，而并见胸痛及不寐。而三者常合并出现，痰浊阻滞，日久则成瘀，痰瘀交结，日久则化火。而疾病后期，久病必虚，表现为本虚标实之证，且以虚为主。痰、瘀、火三者互结，耗伤阴液及正气，阴虚则火愈旺，气虚则胸阳难振，不得濡养，不荣则痛，且阴阳难交，神明难安，而久病气血亏虚，津停为痰，血滞为瘀，痰瘀痹阻心脉，加重这一病理过程。因此冠心病合并失眠的主要病机为以“痰、瘀、火、虚”为核心的本虚标实之证。

2 中医辨证论治

2.1 痰热瘀阻型郭尧树［16］认为冠心病合并失眠多为痰热瘀血胶结，心络不通，不得藏神所致，治则以清热化痰、祛瘀通络为基础，并加用活血破瘀之品，自拟清热祛瘀化痰通络汤，方中丹参、三七祛瘀血，赤芍、牡丹皮、紫花地丁清热，石菖蒲、竹茹、胆南星化痰浊，瓜蒌、地龙、川楝子宽胸理气止痛。陈任跃等［17］运用加减柴陷汤治疗痰热瘀阻型冠心病心绞痛合并失眠患者，发现加减柴陷胸汤不仅可以缓解痰热瘀阻型冠心病心绞痛伴失眠患者的心绞痛症状，还能提高其睡眠质量，加减柴陷汤针对“痰、瘀、热”三大主要病机，其中半夏化痰消痞，川芎、丹参活血祛瘀止痛，黄芩、黄连清心凉肝泻火。

2.2 痰瘀气郁型周华教授［18］提出冠心病与失眠有密切联系，易形成“痰瘀-不寐-痰瘀”的恶性循环，多因病程日久，影响气血运行，痰瘀内生，阻滞心络所致，并强调本病虽以痰瘀互结为主，但同时应兼顾患者肝气郁滞表现，治疗在化痰祛瘀基础上，加用疏肝解郁的柴胡、郁金、枳壳等。周鸿图［19］治疗冠心病心绞痛合并失眠时常在冠心病常规治疗和一般心理干预的基础上予加味瓜蒌薤白半夏汤，可降低冠心病心绞痛发作次数及发作程度，同时可延长患者睡眠时间、改善患者睡眠质量，加味瓜蒌薤白半夏汤是在瓜蒌薤白半夏汤的基础上，结合气机郁滞特点，加用柴胡、郁金疏肝解郁，远志、合欢皮、龙齿等安神助眠。杨丽君［20］运用宽心安神配方颗粒治疗冠心病心绞痛合并失眠，以宽胸化痰安神、行气活血祛瘀为主。

2.3 气滞血瘀型陈苏宁［21］将冠心病心绞痛伴失眠归结于患者精神压力较大，肝气郁滞，血行不畅，使心脉失养，总体多为气滞血瘀之证，自创由血府逐瘀汤加减而得的活血通脉安神汤，以活血化瘀的红花、丹参为君药，行气解郁的柴胡、郁金、枳壳为臣药，共奏活血祛瘀，解郁行气之功。顾健霞［22］认为证属肝郁气滞，脾虚血瘀，主要表现为胸闷胸痛、失眠多梦、情志不畅、纳差、健忘等，自拟怡心宁神汤疏肝解郁，行气活血。赵松伟等［23］认为胸痹合并不寐的发病原因与气滞血瘀所致心神失养有关，治疗应以调心疏肝为主，运用调心疏肝汤治疗4周后观察组睡眠、生活质量改善。

2.4 阴血不足型诸多医家［24-26］认为导致冠心病合并失眠的关键在于患者心肝阴血不足，难以濡养心神所致，可用酸枣仁汤等方宁心安神、养肝补血。王传舫［25］应用酸枣仁汤治疗53 例伴不同程度失眠的冠心病患者4 周后，患者的临床症状及生存质量评分均改善。刘春甫［26］认为酸枣仁汤有养血安神、补肝宁心之功，若患者胸闷胸痛等气滞表现较明显时，可合用行气而又不伤阴的丹参饮。康国彬等［27］认为冠心病合并失眠在阴血不足的同时常合并气虚表现，故在酸枣仁汤基础上加用黄芪、太子参、茯苓等补气之品。另有许方雷等［28］以天王补心丹为基础方，可减少患者胸闷痛发作次数及失眠症状。

2.5 阳虚血弱型陈勋善等［29］认为冠心病合并失眠的主要证型为阳虚血弱型，为心阳不振兼肝血亏虚所致，选取90 例患者治疗30 天，观察组在常规治疗基础上加用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤为主方，对照组用西药常规治疗加右佐匹克隆口服，发现治疗组总有效率为91.1%，高于对照组的75.5%（P＜0.05），且心绞痛程度缓解明显，PSQI总评分下降明显。

3 PCI术后患者证型及治疗

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是一种被广泛用于治疗冠心病的一种重要治疗方案，而失眠是PCI 术后患者的一项常见并发症，且较未行PCI 术冠心病患者，PCI 术后出现睡眠障碍的概率更高，并多表现为入睡困难。PCI 术后患者证型分布以气虚血瘀为主，占55%，另有气郁痰热、痰阻心脉、心血瘀阻、阳气虚衰等证，与冠心病患者中医证型分布比较有差异［30］。郭维琴［31］认为冠心病合并失眠的基础病机是气虚血瘀，PCI 术时的外源性损伤会损伤正气，导致正气亏虚，血滞难行，故使用自创益气活血安神方治疗，方中党参、黄芪、当归补养气血，丹参、红花活血化瘀，郁金、枳壳行气止痛。张建平［32］在治疗冠心病PCI 术后气虚血瘀证时，提出冠心病介入术后的中医治疗应以气血为主要辨证纲领，因此类患者证型多表现为气虚重而血瘀轻，甚至出现呼吸不利、四肢乏力、精神昏聩等胸气下陷表现，治疗时应着眼于补气升提法，合用四君子汤及升陷汤，一补一升，补而不滞，升而不过，兼用酸枣仁、合欢花、远志等安神定志。有学者认为PCI 术后心绞痛患者多为气郁痰热证，除心绞痛的主要临床症状外，主要次症可见失眠等，提出使用理气活血、清热祛痰的柴陷丹参饮，该方由活血化瘀理气的丹参饮、宽胸化痰清热的小陷胸汤、和解少阳的小柴胡汤组成［33］。

4 非药物治疗

冼绍祥［34］引秦景明《症因脉治》之说：“心痹之由，或焦思劳心，心气受伤”。认为双心之病，可用情志疗法、运动疗法、“五音”疗法等综合干预，其中尤以情志相胜之法为佳，通过不同情志的制约关系，正确引导患者情绪，减轻患者心理负担，从而调养心身，加快康复过程。潘太娟等［35］采用耳穴埋豆的方式研究耳穴压豆对冠心病不稳定心绞痛伴失眠患者的辅助治疗作用，选用神门、交感、心神门、内分泌、皮质下、交感等穴位进行按压，具有调和阴阳、宁心安神、理气活血的功效。董庆等［36］采用热敏灸的方式治疗冠心病合并睡眠障碍，同时检验血清褪黑素和瘦素水平，发现治疗一周后，心绞痛发作持续时间和频次减少，睡眠时间延长，入睡加快，觉醒次数减少，可诱发或加重病情的血清褪黑素和瘦素水平趋于正常，热敏灸温补之力较强，又以心、脾俞为主穴，可补气温阳而安神。杨瑞等［37］观察八段锦联合五行音乐疗法对冠心病伴失眠患者的干预情况，发现对患者的睡眠质量改善较明显，有利于舒缓患者紧张情绪，改善心功能，减轻患者的心绞痛症状和睡眠缺失状态，从而提高患者生存质量。

5 小结

冠心病与失眠虽然有密切关系，但临床对两者的关联性仍缺乏理解，不够重视。在治疗冠心病合并失眠的过程中，单纯应用冠心病和失眠的西医常规治疗不能有效缓解症状。而中医对冠心病和失眠在病因病机方面的认识有很多相似之处。理解基础病机“痰、瘀、火、虚”在患病各时期的不同表现，对冠心病合并失眠的治则有指导作用，治疗时各阶段都应着重调节气血，以活心血，疏肝气为先，常使用丹参、三七、川芎等活血药物及柴胡、川楝子、郁金等梳理肝气药物。患病前期多见实证，以痰、瘀、火单行或并见为主，用药应以化痰祛瘀清热为主，常用的基础方有柴胡陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤等。后期或行PCI术，术后多表现为本虚标实证，且以虚为主，多属阴血不足和心阳虚弱型，注重补益气血阴阳，常用的方药有酸枣仁汤、桂枝甘草龙牡汤等。