基于正邪理论掣引法的肿瘤免疫疗法新思路∗

袁伟琛，齐元富，李慧杰

1 山东中医药大学，山东 济南 250355； 2 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

随着社会的进步与经济的发展，恶性肿瘤越来越受到社会各界的重视，低中发展水平国家恶性肿瘤的发生率和死亡率不断上升，高收入水平国家发病率虽高但死亡率相对较低［1］。我国恶性肿瘤的发病率较高，全国发病率总体而言城市高于农村，死亡率则相反。近年来，恶性肿瘤的治疗取得了巨大突破，现代医学在肿瘤免疫治疗方面取得了成果。免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抑制剂应用于临床，使肿瘤患者的治疗有了新进展和突破，但其不良反应如内分泌毒性、皮肤毒性等抑制了其应用范围，其中免疫性肝炎及心肌炎甚至可使患者失去生命［2-3］。中医药在治疗肿瘤方面其多靶点、多途径、整体性的治疗特点提高了患者生活质量，延长了生存时间，如中药辅助治疗食管癌具有一定临床效果［4-5］。中医学正邪理论指导下的扶正祛邪调整阴阳的治法与现代医学免疫治疗思路异曲同工［6-7］，现代医学“提高免疫力”与中医学“扶助正气”内涵基本一致。有研究指出中医药通过一系列方式提高免疫系统对肿瘤细胞的杀伤力，并能减轻细胞因子风暴等副反应［8］。这足以证明中医药结合现代医学免疫治疗既可增强疗效又能降低不良反应，故从中医学正邪理论出发探讨《黄帝内经》“气虚宜掣引之”方法治疗恶性肿瘤的新思路，为中西医结合肿瘤免疫治疗提供参考。

1 恶性肿瘤、掣引法、正邪理论的中医学概述

1.1 恶性肿瘤的中医学概述中医学并未对恶性肿瘤进行系统论述，对本病的认识多见于“积聚”“瘤”“肾岩翻花”“癥瘕”“肺积”“虚劳”等，目前对恶性肿瘤的病因病机尚未建立有效理论体系框架［9］。《黄帝内经》中有“瘤”的记载，《难经》论述积、聚为气之所积和气之所聚，《诸病源候论》载：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”恶性肿瘤的病因多归纳为内因和外因，内因多为饮食内伤、情志不畅、年老体衰或先天不足而正气亏虚，外因多是感受外来邪气，如风寒暑湿燥火六淫或其他疫疬邪气。正气亏虚为发病基础，脏腑功能失调或外邪侵袭酿生各种痰瘀湿热毒，病邪胶结使机体气血不畅、痰湿瘀结阻滞，日久则积而成块发为本病。

1.2 正邪理论的中医学概述正气和邪气是相较而言，正气是指人体内具有抗病、祛邪、调理等作用的一类细微物质，而邪气泛指各种致病因素，由外部进入或人体中产生。正气亏损是疾病产生的基础，而邪气是疾病产生的重要原因。邪正盛衰决定着虚实病机，实以邪气亢盛为主，虚以正气亏损为主。“正气存内，邪不可干”，机体若正气充足则感受邪气后正气有足够能力抗邪，不发病，如《灵枢·百病始生》篇载：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”“邪之所凑，其气必虚”，正气不足加之感受邪气，或正气充足但邪气亢盛，正气不足以抗邪，阴阳失和，机体产生一系列病变，发生相关疾病。扶正祛邪是根据正邪学说提出的针对此类疾病的治则，广泛应用于中医临床。

1.3 “气虚宜掣引之”的中医学概述此观点首见于《素问·阴阳应象大论篇》“审其阴阳，以别柔刚……血实宜决之，气虚宜掣引之。”这段话明确提出了中医辨证论治以阴阳为纲，治病当辨阴阳，且蕴含“血实决之”“气虚掣引之”的治法，后世医家对“气虚宜掣引之”的观点多加论证，认为“虚则补之”之法与其不尽相同。“虚则补之”强调纯补无泻，“掣引”为挽回、导引、升提之意。张景岳提出气虚宜从肺、肾、脾三脏治疗为主，“上气虚者，升而举之；下气虚者，纳而归之；中气虚者，温而补之，是皆掣引之义也。”充分发挥发展了“掣引”之义，认为肺气虚宜宣发，脾气虚宜温补升阳，肾气虚宜归纳，发扬了该治法的内涵。至现代刘采倩［10］认为“掣引”为缓补之法，适用于病后体虚、虚不受补之人，徐图之，且用药多甘缓、平和之品。杨榕等［11］认为缓补宜通调气机，使其畅达，补而不滞。可见“气虚宜掣引之”含义已分外翔实。

2 恶性肿瘤、正邪理论、掣引法三者之间的联系

恶性肿瘤以正虚为本，邪实为标［12］，为本虚标实夹杂之证。在中医学理论中，多数疾病均可依据正邪理论采用扶正祛邪治则，而恶性肿瘤临床治疗亦多采用此法。陆德铭医治乳腺癌采用扶正祛邪大法效果确切［13］，李春波等［14］认为扶正祛邪治则能充分发挥中西医结合诊治恶性肿瘤的优势，具有临床意义。恶性肿瘤近年来已逐步向慢性疾病方向转变，“带瘤生存”观念深入人心，中医临床分期论治方法已逐渐成为共识。可分为邪气亢盛期（早期）、正邪交争期（中期）、正气亏虚期（晚期），早期以攻邪为主，中期扶正祛邪并重，晚期以扶正为主。遵循虚不受补原则，久病正虚、慢性病等患者宜采用甘淡平补法［15］，可用掣引法总结为缓补之法，强调补中有行，补而不腻，临床多用平和缓慢补法，故掣引法治疗肿瘤尤为适宜。笔者认为，掣引法适用于恶性肿瘤患者，又以中晚期患者或正气亏损患者为佳。

3 掣引法治疗恶性肿瘤的新思路

根据“气虚宜掣引之”理论，临床可将其应用于肿瘤的治疗。

3.1 从肺、脾、肾三脏论治有诸多医家认为气机失常是肿瘤产生的重要因素，临床多从调理通畅气机入手，调理气机是治疗肿瘤的核心，运用升降散取得成效［16］。国医大师张震［17］认为人体之气是由人先天之精气（人气）、水谷精气与悍气（地气）、空气中的精气（天气）共同组成，在机体内发挥各种生理功能维护人体稳态，分别与肾、脾、肺三脏相关。恶性肿瘤易伤津耗气、损害精血，导致正气亏损之气虚证，临床可从张景岳掣引法之调补肺脾肾之气而行。崔迎霞等［18］认为中晚期肿瘤以肺脾肾气虚为主，应平补肺脾肾。肺主周身之气，为生气之主，司呼吸，为气之本，外邪首先犯肺；脾胃运化水谷精微以营养全身，为生气之源；肾主封藏，内蕴精气元阴元阳，为生气之根。三脏协调，人体之气源源不断，化生精血滋养全身。肿瘤迁延难愈，久病累及脾肾，脏腑虚极，又五脏亏虚以肺、脾、肾三脏尤甚。恶性肿瘤中晚期患者常会出现气短、乏力、胸闷、消瘦、咳嗽、纳差、便溏、怕冷、腰膝酸软、尿频、情志忧愁等症状，是恶性肿瘤侵袭机体，毁坏脏腑气血阴阳，均可从培补肺脾肾之气论治。有研究发现，恶性肿瘤补益药中最常用药为补气药，方剂最常用四君子汤及其类方［19］。同时临床不仅着眼于肺脾肾气虚之病因，亦可从肺、脾、肾脏腑其他功能论治，如三脏关于津液的输布代谢。肺结节的治疗可以化痰散结化瘀为先，固护肺脾肾为辅［20］。赵凯［21］以扶正祛邪为原则，从肺、脾、肾三脏分期论治肺癌，根据分期不同分别选用藤梨芪麦方加减、藤梨芪麦方合二陈汤加减、八珍汤加减。孙海燕等［22］认为可通过肺脾肾论治肿瘤恶病质。孙志［23］针药结合治疗肺癌，从肺脾肾论治且重养胃气。马纯政［24］治疗肺癌重视肺、脾、肾三脏，扶正祛邪，调和三脏之气提高了患者免疫力。

3.2 从缓补之法论治中医认为“虚不受补”，正气亏损严重若骤然猛补往往达不到预期效果且易增加风险。此类正气虚并非患者出现亡阴亡阳等急症，急症急补可有奇效；而正气不断消耗，病程迁延，机体功能逐渐减弱，正气不断消耗往往采取缓补平补法。肿瘤患者可采用平补缓补法，不可大剂量应用辛温燥烈厚腻之大补药滋腻碍胃，气血生化乏源，酿生其他症状如热毒炽盛之癌热。郑玉玲治疗肿瘤术后或放化疗患者，强调平补平泻，重视顾护脾胃，多选用平补脏腑气血阴阳之品如党参、鸡血藤、枸杞子、女贞子、西洋参等［25］。舒琦瑾［26］遵循“虚宜剂平，缓宜味多”的观点，治疗恶性肿瘤正虚为主者，喜用黄芪和太子参等平补之药，缓缓补之，忌用峻补之药。贾文魁［27］治疗癌性疲乏常用“不偏不倚”之四君子汤，甘温平和，中正不腻，顾护脾胃之气，符合平补缓补法。黄挺［28］善用平补肺脾之黄芪、党参、白术配伍他药治疗原发肝癌抑郁状态。

笔者认为肿瘤患者应忌用慎用辛温燥烈滋腻厚味等大补之品，选用甘味药“能补能缓”，可选平补缓补之方剂如四君子汤、补中益气汤、保元汤、八珍汤、当归补血汤等加减，多选菟丝子、枸杞子、女贞子、炒山药、黄芪、党参、太子参、西洋参、鸡血藤、黄精等平和之品，尤宜选用掣引之法。

3.3 从中药配伍论治掣引之法强调缓补且补而不滞，张从正强调“君子贵流不贵滞”亦是此理，可通过中药配伍实现。补益药多性味厚重，且平补缓补之药亦有此类特点，滞而不行会损伤脾胃之气而使气血生化乏源，补而无功反有害。补而不滞临床通常为补益药配伍健脾消食药、理气药、活血药、清热药和利水渗湿药等。研究显示金元时期医家补益的同时配合利水渗湿药、活血化瘀药、理气药等使补而不滞［29］。

因此，临床可选用陈皮、青皮、佛手、合欢皮、郁金、炒麦芽、炒谷芽、炒神曲等补中寓通，通补并用，尽可能发挥中医药治疗恶性肿瘤的优势。

4 小结

临床中医学治疗恶性肿瘤尤其是中晚期或正气亏虚为主者应以扶助正气，提高免疫力为主［30-32］，配合现代医学肿瘤免疫治疗可提高临床效果并减轻不良反应，可在正邪理论指导下，应用掣引之法。临床可从培补肺、脾、肾三脏之气或从恢复三脏生理功能入手，缓缓图之，缓补平补，且配伍健脾消食药、行气活血药和利水渗湿药等使补而不滞，滋养脾胃之气以灌溉五脏，发挥中医药治疗恶性肿瘤的优势，改善患者生活质量，开拓恶性肿瘤中医免疫治疗的新思路。