不同体重指数单纯性肥胖患者腹腔镜胃袖状切除术后体重下降程度*

岳子龙 沙 汇 吴 卿 李乐乐 夏亚斌 胡凯峰

(皖南医学院第一附属医院胃肠外科，芜湖 241001)

目前我国临床最常用的减重手术方式为腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，据中国肥胖代谢外科数据库(COMES Database)发布的2020年度统计数据，LSG占全年所有减重手术的82.3%[1]。在LSG普遍应用的情况下，关于不同体重指数(body mass index，BMI)单纯性肥胖患者LSG术后疗效是否有所差异的研究甚少。本研究回顾性分析2019年10月～2022年2月我科LSG 92例资料，探讨不同BMI的单纯性肥胖患者LSG后体重下降程度。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

参考《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[2]制定以下纳入及排除标准。纳入标准：①18≤年龄≤65岁；②30≤BMI≤60。排除标准：①严重精神障碍、饮食障碍性疾病(如吞咽困难等)、酗酒或滥用药物；②残疾；③胃镜提示存在胃溃疡。

共纳入92例。男16例，女76例。年龄18～58岁，(29.8±7.1)岁。体重74.8～159 kg，(98.4±15.8)kg。BMI 30.22～55.02，(36.10±4.49)。合并高血压15例(16.3%)，血脂异常31例(33.7%)，糖尿病9例(9.8%)。

采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)肥胖分级标准[3]，Ⅰ级肥胖(30≤BMI≤34.9)45例，Ⅱ级肥胖(35≤BMI≤39.9)30例，Ⅲ级肥胖(BMI≥40)17例。3组除BMI、体重外其余术前指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组术前临床指标比较

1.2 手术方法

所有手术均为同一团队完成，术者为经验丰富的外科医生按照标准的LSG术式[5]完成。使用超声刀从胃结肠韧带的无血管区开始游离大网膜，向上游离至胃食管结合部并完全暴露胃底，向下游离至距幽门2～6 cm处，由麻醉医生将36Fr的胃校正管经口腔置入胃腔，然后使用腔镜关节头直线型切割吻合器(Ethicon，EC60A)在胃校正管引导下从距离幽门2～6 cm处紧贴引导管开始切割胃壁，完全将胃底切除，最后至胃食管连接处时保留一部分胃壁。胃壁切除完毕后拔出胃校正管，使用倒刺线加缝胃切缘，移除标本，缝合切口，留置引流管。

1.3 观察指标

术后1、3和6个月随访：①测量体重、BMI、血压等一般临床指标，计算术后多余体重减轻百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)，%EWL=(初始体重-随访体重)/(初始体重-25×身高2)×100%[6]。②采用Moorehead-Ardelt生活质量量表Ⅱ[4]评估生活质量，包括自信心、体力活动、社交联系、工作满意度、与性有关的快乐、饮食行为6个项目，每项得分为-0.5～+0.5，总分-3～+3，得分越高代表生活质量越高。③抽取空腹静脉血，检测胰岛素、血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后体重变化

3组术后%EWL见表2，术后1、3、6个月Ⅰ级肥胖%EWL均明显高于Ⅱ级、Ⅲ级肥胖(P<0.05)，Ⅱ级肥胖与Ⅲ级肥胖差异无统计学意义(P>0.05)。术前BMI与术后1、3、6个月%EWL存在负相关关系(r=-0.265，P=0.011；r=-0.347，P<0.001；r=-0.422，P<0.001)，见图1。术前BMI与术后1、3、6个月%EWL回归分析结果见表3。

表2 3组术后多余体重减轻百分比(%EWL)的比较(%)

图1 术后1、3、6个月%EWL与术前BMI相关性分析

表3 术前BMI与术后1、3、6个月%EWL的线性回归分析

2.2 术后并发症及生活质量

3组术后并发症及生活质量评分见表4。并发症包括术后胃漏1例(术后第3天行腹腔镜胃修补术)，切口感染5例，术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)55例，胃食管反流(gastroesophageal reflux，GERD)13例，3组间并发症差异无统计学意义(P>0.05)。全组术前生活质量评分为0.3(0，0.7)，术后6个月为0.95(0.7，1.5)，明显改善(Z=-7.805，P=0.000)。3组间术后6个月生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 3组术后并发症及生活质量评分比较

3 讨论

BMI是临床上评估肥胖最简单实用的方法，可根据BMI水平对肥胖进行分级[7]。美国国立卫生研究院于1991年首次概述肥胖患者的减肥手术适应证，其中Ⅰ级肥胖被排除在外[8]，此后30年未再次对适应证进行更新，对于Ⅰ级肥胖患者是否行手术治疗一直存在争议[9]。我们对不同BMI的肥胖患者进行研究，观察体重减轻程度、围手术期并发症和生活质量变化。

本研究结果显示，术后1个月，不同BMI的患者体重下降存在差异(P=0.042)，随着术后时间的延长，组间差异逐渐明显，术后6个月各组间差异最为显著(P=0.000)，两两对比，Ⅰ级肥胖的体重下降程度显著优于Ⅱ级肥胖和Ⅲ级肥胖(P<0.05)，但Ⅱ级肥胖和Ⅲ级肥胖间差异无统计学意义(P>0.05)。对于这种现象，我们考虑，术后第1个月内体重下降最为明显，随着术后时间的延长，较高BMI的患者体重下降速度减慢。郭沛等[10]的研究同样显示Ⅲ级肥胖和超级肥胖者随着时间的延长减重速度明显减慢。在此基础上，我们进一步将术前BMI与术后1、3、6个月%EWL进行相关性分析，结果显示术后1、3、6个月%EWL与术前BMI呈负相关关系，即术前BMI越高，术后%EWL越低，这与国内外多个研究结果一致[9,11,12]。张鹏等[9]的研究显示BMI≤35的患者术后6个月%EWL显著高于BMI>35的患者，Park等[7]长达3年的研究也得出了同样的结果，刘旭等[12]的研究也显示术前BMI是肥胖患者术后%EWL的影响因素(P=0.001)。本研究术后1、3、6个月%EWL与术前BMI的相关性系数随着术后时间的延长逐渐增大，进一步表明随着术后时间的延长，BMI对于LSG减重效果影响更为显著。但是这并不意味着高BMI的肥胖患者LSG术后没有获得理想的减重效果，术后6个月Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级肥胖患者均有满意的减重效果，即LSG可以用于治疗各种肥胖程度的患者。

LSG治疗肥胖最主要的观察指标是术后体重下降，但术后生活质量以及并发症也是手术疗效评估的重要部分。本研究术后6个月生活质量较术前明显改善(P=0.000)，3组间差异无统计学意义(P=0.335)。术后并发症主要是PONV，本研究为59.8%(55/92)，与国外报道LSG术后PONV发生率44%～90%相符[13～15]。PONV可能导致术后住院时间延长、费用增加以及满意度下降[16]。LSG术后PONV发生率较高，如何减少PONV的发生仍需不断探索。本研究仅1例术后胃漏，二次手术修补漏口。

本研究存在一定的不足，最主要的是仅对术后短期疗效进行分析，对于不同BMI对远期疗效是否存在影响没有进行探讨；其次是没有将不同手术方式与LSG的疗效进行对比，无法确定在不同肥胖程度患者中哪种手术方式更适合。

综上，LSG用于治疗不同BMI的患者均可获得理想的疗效，Ⅰ级肥胖的患者体重下降最为显著，且随着术后时间的延长而更加突出，术前BMI与术后1、3、6个月%EWL均呈负相关关系。不同BMI的患者在生活质量改善以及并发症方面差异无统计学意义。