序贯式思维导图康复训练在颅窝肿瘤获得性吞咽功能障碍患者中的应用

曹 翠，韩 婷，阴鲁鑫

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

吞咽功能障碍常见于脑卒中、后颅窝肿瘤、帕金森病、阿尔兹海默症患者，且以上疾病所致获得性吞咽功能障碍发病率为13%～73%，会发生吸入性肺炎、误吸、脱水、营养不良等并发症[1-2]。后颅窝肿瘤患者以手术治疗为主，为预防和控制并发症发生，改善吞咽功能和促进生活质量提升，术后康复护理至关重要[3]。目前，虽然对后颅窝肿瘤获得性吞咽功能障碍患者的康复护理在单纯康复训练演示基础上加强思维导图引导，但部分导图广泛适用于各个等级吞咽功能障碍患者[4]。2019年2月1日～2022年2月1日，我们对收治的51例颅窝肿瘤获得性吞咽功能障碍患者实施序贯式思维导图康复训练，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的104例颅窝肿瘤获得性吞咽功能障碍患者作为研究对象。纳入标准：①经MRI和CT影像检查诊断为后颅窝脑肿瘤者；②年龄18～60岁者；③术前洼田饮水试验<2级者；④意识清楚且知情同意者。排除标准：①既往有脑部手术史者；②血流动力学不稳定者；③既往患神经系统肿瘤者；④凝血功能障碍者；⑤合并肝、肾、肺、心功能不全者。剔除标准：①中途自愿退出调查者；②中途病情加重或转入其他科室治疗者；③中途死亡者。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组各52例，研究组1例中途自愿退出，对照组1例病情加重转入其他科室治疗。对照组男26例、女25例，年龄(51.63±5.16)岁；肿瘤部位：桥小脑角区36例，颈静脉孔区9例，枕大孔区5例，岩骨斜坡区1例；肿瘤直径(32.94±8.67)mm；人工气道置入时间(42.36±10.62)h；人工气道类型：气管插管45例，气管切开6例；并发症：1种36例，2～3种10例，>3种5例。研究组男28例、女23例，年龄(52.06±4.43)岁；肿瘤部位：桥小脑角区33例，颈静脉孔区11例，枕大孔区4例，岩骨斜坡区3例；肿瘤直径(31.89±9.48)mm；人工气道置入时间(39.67±13.26)h；人工气道类型：气管插管43例，气管切开8例；并发症：1种33例，2～3种13例，>3种5例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施思维导图康复训练，护理周期2个月。具体见图1。

1.2.2 研究组 实施序贯式思维导图康复训练，护理周期2个月，具体内容如下。采用吞咽功能评估表(SSA)评估患者吞咽功能，包括临床检查、吞咽试验(5 ml水)、吞咽试验(60 ml水)3个步骤。①临床检查：检查内容包括流涎、咽反射、自主咳嗽、构音障碍、呼吸困难、意识、直立坐位及舌活动范围情况，评分范围8～23分。若无异常则进一步评估。②吞咽试验(5 ml水)：指导患者取直立坐位，进行5 ml水吞咽试验，观察患者吞咽动作、流水及吞咽后不良反应，评分范围5～11分，共吞咽3次，完成2次以上者可进一步评估。③吞咽试验(60 ml水)：在患者吞咽全部水后，对其发音、咳嗽及喘息进行观察，评估是否存在吞咽障碍，评分范围为5～12分。量表总分为18～46分，其中Ⅰ级≤18分，Ⅱ级19～25分，Ⅲ级26～31分，Ⅴ级32～40分，Ⅳ级≥41分。随着分数升高，吞咽功能越差，误吸风险越高[5]。具体见图2。

图2 序贯式思维导图康复训练

1.3 评价指标

1.3.1 吞咽功能 由责任护士分别在入院时和干预2个月后，利用洼田饮水试验测评两组患者吞咽功能等级。指导患者取端坐位，嘱其一次性饮用30 ml温开水，评估饮水过程中患者临床表现。Ⅰ级：能够1次将水顺利咽下，无不良症状；Ⅱ级：需要2次能够将水顺利咽下，无不良症状发生；Ⅲ级：能够将水1次咽下，但出现呛咳；Ⅴ级：需要2次将水咽下，同时也出现呛咳症状；Ⅳ级：水无法完全咽下，饮水后出现频繁呛咳。

1.3.2 生存质量 由责任护士分别在入院时和干预2个月后，采用特异性量表中吞咽生命质量量表(SWAL-QOL)[6]评估两组生存质量，根据McHorney等修订，由国内语言专家、英语专业人员、康复专家等翻译形成中文版。量表共有11个维度和44个条目。其中测量生命质量维度10个、测量吞咽症状维度1个，共30个条目，其中8个维度与吞咽生命质量相关，包括心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康、社会交往，共25个条目；另外2个普通维度，包括睡眠和疲劳，共5个条目；单独吞咽症状维度包括14个条目，各条目采用1～5级评分法，量表总分44～220分，分数越高表示患者生存质量越好。量表Cronbach′s α为0.711～0.892，内部一致性信度良好[7]。 由责任护士采用一对一方式发放调查量表问卷，填写时间保持在30 min内，对专业名词、视力欠佳患者，由护士代为翻译后根据自身情况填写。

2 结果

2.1 两组不同时间吞咽功能等级比较 见表1。

表1 两组不同时间吞咽功能等级比较(例)

2.2 两组不同时间SWAL-QOL评分比较 见表2。

表2 两组不同时间SWAL-QOL评分比较(分，

2.3 两组吞咽功能并发症发生率比较 见表3。

表3 两组吞咽功能并发症发生率比较(例)

3 讨论

对颅窝肿瘤获得性吞咽功能障碍采取思维导图模式，在常规康复时间顺序上加以图文方式引导，虽然在教育方式上有所改善，但训练模式保持不变[8-10]，大多数学者对吞咽功能的康复训练倾向与按照时间点为分界线，但经过长期临床调查发现，未根据患者实际情况的训练和护理措施，易引发由于康复措施缺乏针对性而导致并发症增加[11]。

本研究结果显示，干预2个月后，两组吞咽功能等级优于入院时，且研究组优于对照组(P<0.05)，由此可见，在实施序贯式思维导图康复训练在吞咽功能恢复效果和预防并发症发生率方面效果显著。分析原因主要由于序贯式将常规统一的训练模式进行梯度规划，针对不同等级的吞咽功能障碍患者开展不同护理措施，不同吞咽风险等级患者开展相应序贯思维导图训练，在防治并发症同时起预见性护理作用。

吞咽功能评估量表临床广泛应用，且特异性和敏感性均处于较高水平的评估工具，其评估内容逐渐由简单至复杂，减轻患者的应激反应，同时降低评估中误吸的风险，具有较高的安全性。同时，吞咽功能评估量表评估较全面，通过对基础病情评估后，进一步评估患者是否出现误吸的临床指标，有效确定患者自主咳嗽能力、意识状态及体位控制等问题，具有较高的灵活性和适用性。本研究结果显示，干预2个月后，两组SWAL-QOL评分高于入院时(P<0.05)，且研究组高于对照组(P<0.05)；研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。分析其原因为序贯式思维导图康复训练，通过吞咽评估评级，针对不同级别的患者实施相应的饮食护理、训练指导、纠正不良饮食习惯等，减少并发症发生，保证营养摄入的充分，促进术后生活质量的提高[12]。

综上所述，对颅窝肿瘤获得性吞咽功能障碍患者在思维导图基础上开展序贯式训练，有助于改善患者吞咽功能，减少并发症发生，从而提高生活质量。