基于中医五神理论辨治认知功能障碍

滕晶

(山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355)

“形与神俱”是中医学生命观的重要内容。《素问·上古天真论》首先提出“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形成神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”[1]1,按中医系统论的观点来看，人体的形与神自成系统，密不可分，且相互影响，任何一方受损，皆会引起另一方的障碍。当今临床上所见的躯体性疾病，是“形与神俱”系统中偏形体损伤的疾病，虽然是躯体障碍，但其神亦会受到影响，如心功能不全的患者常常伴有失眠、心烦，甚至坐卧不安等与神相关的表现。认知是个体认识客观世界的信息加工活动，其功能出现障碍就会出现感知、记忆、想象等获取知识的过程和心理功能受损。认知功能障碍常常是痴呆的前期或主要表现，是“形与神俱”系统中偏于神受损的一类疾病和表现,但轻重和偏重不一，中医目前诊治尚未有统一的辨治体系。传统的五脏辨证是以五脏为核心形成的一种主要针对躯体性疾病为主的辨证体系，面对当今发病较高的以神损为主的认知功能障碍性疾病不再适合，认知功能障碍性疾病更强调以神为核心建立一种新的辨证体系。中医五神理论能够全面地诠释认知的内涵和过程，基于此建立的辨治体系将会为认知障碍的预防和治疗提供新的思路。

1 中医五神

《灵枢·天年》曰:“血气已和，营卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”[2]110，强调了必须形与神皆俱，才能成为人，也彰显了形体和五神在人形成过程中皆具有重要的地位。形与神二者密切相关，《荀子·天论》曰：“形具而神生，好恶、喜怒、哀乐藏焉”[3]，人之形体具备，精神乃随之产生。另外，《淮南子·原道训》认为：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也”[4]，神通过气管理着形，神是人体最高的主宰。神有广义和狭义之分，广义之神是人体一切生命活动的主宰及外在表现；狭义之神具体指人体的意识、思维、情感、记忆、意志等精神活动，可以用心神、魂、意、魄和志五个神来表示，称之为五神。中医学认为五神分别藏于五脏，即心藏神(心神)，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。《灵枢·本藏》云：“五藏者，所以藏精神血气魂魄者也”[2]97，从而将五神与五脏通应相连，充分彰显了形与神俱、神主形从的生命观。《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”[2]25，不仅勾勒出人体认知信息加工的简单过程，且已具备了现代认知心理学的认知加工模式，由此可见，人体的认知功能是通过五神的协同作用共同完成的。

2 五神与认知功能

2.1 “心神”与认知功能

《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心”[2]25，心主藏神，任物即认识客观世界。“心神”是在有意识的情况下，与魂、魄共同感知外界信息，并对这些信息进行初步记忆，组成人的主观世界，并成为接收新信息的认知背景和最基础的调控系统，它通过结合社会环境和其它事件进行综合分析、抽象概括，上升为的理性认识，并作出最终决定。在这个过程中，“心神”可以调节其它四神，使认知的每个环节环环相连，最终全面地完成认知的过程。因此，“心神”安则明，“心神”聪则慧，“心神”旺则思维敏捷，“心神”强则记忆博闻强识。

2.2 “魂”与认知功能

《左传》孔颖达疏:“附气之神为魂……谓精神性识渐有所知,此则附气之神也”[5]，魂有二种内涵，一方面是一种本能和潜意识，是未经神判断而对外界信息作出相应的情感反应和下意识的思维和行动，如遇到突发事件，立刻反应出来的喜、怒、悲等情绪和表现。梦是魂潜意识的一种真实体现，因此多梦、说梦话等皆与魂有关。另一方面魂随神往来，这有助于神进行信息的加工和处理，如对事物的整体及其相关联系进行思维和评价[6]。

2.3 “魄”与认知功能

魄亦有二种内涵。一是魄是人体与生俱来的一种能力，非条件性的反射和行为，如利用耳、鼻、目能感知外界的信息，并能记忆在内，对疼痛、寒热等作出的相应的反应。《类经》云:“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也……魄盛则耳目聪明，能记忆”[7]27，另一方面，魄用来表示人的精力和胆识，如体魄、魄力等，这是魄在后天过程中逐渐习得的。魄盛则肢体动作灵活，反应速度快，感觉灵敏，做事有胆量。《类经》云:“魄盛则耳目聪明，能记忆。老人目昏耳聩，记事不得者，魄衰也”[7]35魄主要体现在感知能力、语言能力、空间能力、非条件性反射能力和本能的胆量等。

2.4 “意”与认知功能

陈无择在《三因极一病证方论》中曰：“意者，记所往事”[8]163，意具有记忆的功能，同时意又是思维活动的初级阶段，可以使人产生某种想法和意向，是在既往经验或记忆的基础上通过联想或者回忆形成的初步意念。《类经》曰：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意”[7]28。意是神在整合外界信息时留下的短暂的印象，其储存时间较短，容量也很有限，故以短时记忆和注意力为主。意气充沛，则魂魄收放自如，注意力凝聚，思路清晰，精神内守;意气衰弱，则注意力涣散，思维迟钝，容易健忘。如《三因极一病证方论》曰：“今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也”[8]11。

2.5 “志”与认知功能

《灵枢·本神》曰：“意之所存谓之志”[2]25，志理解为记、记住、记性，也就是现代心理学“记忆”的内涵。它的信息主要来自于意的短时记忆加以复述的内容，以存储信息的方式来形成长时记忆。《灵枢·本神》曰：“肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言”[2]25。另外志是意之思维活动的发展和递进，反映出由最初不明确的意念逐步成为有着明确的目标和动机，并施以坚定的行为的过程。志意皆可以控制与调节精神情志活动，志意稳定，则精神集中，思维敏捷，魂魄安定，不会有懊恼愤怒等过度情绪，能够适应各种外界变化[9]。

3 五神协同与认知功能

人的认知功能包含着感觉、知觉、记忆、想象、思维等多种认知活动，这些活动的完成是由五神协作共同完成，五神之间存在着严密的调节机制，对认知活动在形成过程中不断进行调节。《类经》曰：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该志意”[7]255，说明心神执掌和调节着其它四神的功能，它参与了从魂魄感知信息到最终形成决断并施之于行动的全过程。《灵枢·本藏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也………志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣”[2]97,志意调节人体的精神、意识、行为和本能，它可以把魂魄所接纳的各种感觉、刺激、印象传达到神，在大脑中形成情景感应，并对情感进行调节。由此可见，认知活动是由五神多因素相互作用并按照一定的连结和协同关系组成相应的功能系统才能实现。在认知活动中，人对客观事物的认知，会用视觉、听觉、嗅觉等魄的功能进行信息的采集和读取，然后通过魂和心神将这些信息进行全面的统合与衔接，得出具有整体效应的统合信息。然后传给志意，经过记忆思维功能的作用，将统合信息进行存储。在人体通过五神与自然界和社会活动相互作用的过程中，认知功能不断得到发展和提升。

4 五神紊乱的认知障碍辨治

认知功能障碍中医可称之为“健忘”“呆病”“文痴”“神病”“言善误”“善忘”等。五神共同参与了认知的过程，一旦紊乱容易出现各类病理现象。其紊乱的形式多样，或单一方面紊乱，或多方面紊乱，或协同关系紊乱，任何一方出现了紊乱，都会影响人体的认知功能。基于认知内涵的复杂性和五神对认知功能的重要性，可以五神中各神损伤的主症为依据，建立执简御繁的认知功能障碍的五神基础辨治方案。

4.1 心神伤

《类经》曰:“心藏神,神不足则善忘善悲”[7]526，神用失职主要出现健忘及思维和逻辑分析等功能的变化，它可分为神弱、神郁、神乱和神亢。神弱则感知与记忆力下降，反应呆钝，思维迟滞等；治宜养神，可用《重订严氏济生方》中的归脾汤治疗，《太平圣惠方》人参丸、《辨证录》生慧汤、《备急千金要方》孔圣枕中丹等皆可补益气血，益智安神。神郁则神气不展，精神萎靡，兴趣缺失等；治宜畅神，可用《简明医彀》柴胡百合汤。神乱则思维混乱，言语无序，行为异常；治宜安神，可用《医学心悟》的生铁落饮、《玉机微义》的滚痰丸治疗。神亢则兴奋，烦躁，坐卧不安，胡思乱想，多语等；治宜宁神，可用《济阴纲目》辰砂远志丸、《御药院方》丹砂镇心丸、《辨证录》镇神汤等治疗。

4.2 魄伤

《杂症会心录》云：“人之形骸，魄也。形骸而动，亦魄也”[10]，《灵枢·天年》曰:“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”[2]111。魄伤包括了耳听、目视等感觉功能及非条件性反射受损，魄伤则身体常可表现出鼻塞不利、气短、喘促等病位在肺的证候表现。魄伤可分为魄弱和魄亢。魄弱则听力下降，视物不清，感觉迟钝，对痛、痒和疼痛等感觉反应慢，本能的胆小，易惊恐；治宜强魄，可用《辨证录》巴戟天汤、《太平圣惠方》巴戟丸治之。魄亢则表现为感觉敏感，自我体会多，甚则出现幻觉等；治宜定魄，可用《太平圣惠方》安魂定魄丹、《医学入门》定魄散、《圣济总录》白鲜皮汤等治之。

4.3 魂伤

张景岳言：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也”[7]27。《绛雪丹书》曰：“言语无伦，肝魂无依”[11]。魂伤最主要表现为知觉和潜意识的思维和行动受损，形体可出现筋脉挛急、阴器萎缩、两肋疼痛、视物模糊等表现。魂伤可分为魂弱、魂乱和魂亢。魂弱不足则思维呆滞，反应迟钝及知觉减退，且伴有头晕、目涩；治宜壮魂，可用《古今医统大全》琥珀多寐丸、《医级宝鉴》定志丸等治之。魂乱是指魂正常的运行状态被破坏，处于躁动不安的一种病理状态，魂居无所处，躁乱不安，肆意走窜，轻者表现为多梦易惊，重者表现为头脑昏沉，健忘，学习能力下降，躁扰不安，睡眠不宁，多梦纷纭，甚则惑不明理；治宜醒魂，可用《幼幼新书》太一归魂散，《丹溪心法附余》安魂琥珀丹等治疗。魂亢则焦虑，多梦，易怒等；治宜镇魂，可用《辨证录》定魂汤、《幼科发挥》定魂散等治之。

4.4 意伤

《三因极一病证方论》曰：“今脾病，是意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也”[8]163。 脾主意主思，思虑过度，所愿不得，忧思均会影响到脾意功能，而意伤最主要表现为注意力和短期记忆力受损。通常会出现注意力不集中，做事优柔寡断，反应迟钝，时常苦思冥想等症状，躯体上也常伴有纳呆，倦怠乏力，头昏等表现。临床中，意伤之人可有意亢、意弱等两极化的不同病理表现形式。意弱则做事缺乏毅力，记忆力下降，注意力分散等；治宜增意，可用《鸡峰普济方》智意汤、《外科正宗》兴脾汤、《辨证录》助思汤等治之。意亢则过度苦思冥想，思虑过多，志意不定，付出行动较少；治宜平意，可用《太平惠民和剂局方》檀香汤、《辨证录》遂情汤等治之。

4.5 志伤

《灵枢·本神》曰：“志伤则喜忘其前言”[2]25,“意之所存谓之志”[2]25。志与意内容相似，志是意内涵的进一步延深。志伤主要表现为长期记忆能力、调节控制能力及心理情绪和行为执行能力受损。志伤可表现为精神迷惑，失去理智，远事记忆力下降，健忘，言语错乱，易受惊，精神恍惚，闷闷不乐等。作为记忆存储的志藏于肾精之中，并受其涵养。肾所藏之精不仅可以濡养脑神以维持记忆，还可以对全身各部各脏器之精进行滋养和补充，以保证人体机能的正常运行。肾藏精及散精功能异常则志伤。《灵枢·本神》曰：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言”[2]25，《三因极一病证方论》曰：“因恐则志室不遂”[8]11。惊恐程度太过或者承受时间过长，一方面可以直接导致志伤，另一方面可间接导致“肾藏精”异常而志伤，志伤就有可能导致记忆力的下降、自我调控能力不足等。志伤可分为志弱和志亢。志弱则控制能力减弱，表现为记忆力下降，情绪易失常，与自然界及社会交往能力的减弱，意志消沉，对事物的分析、判断和精细技巧执行功能下降，严重影响患者的日常生活能力及社交功能；治宜益志，可用《传信适用方》增减定志丸、《医级宝鉴》定志丸、《备急千金要方》菖蒲益智丸、《太平惠民和剂局方》远志丸、《济阳纲目》安志丸、《医方集解》河车大造丸等治之。志亢则精神亢奋，有时不能自已，易激惹，处事及思考事情偏执等；治宜宁志，可用《太平圣惠方》犀角散、《太平惠民和济局方》宁志膏、《普济本事方》辰砂远志丸等治之。

综上所述，本文通过对五神与认知功能障碍关系的阐释，建立相应的辨治方案，从而形成针对认知功能障碍的“辨神论治”诊疗模式。轻度认知功能障碍是介于正常机体老化与痴呆之间的一种中间状态，其转化为痴呆的趋向性较高，而一旦发展成为痴呆就具有不可逆转性，因此，及时发现和进行早期针对性的中医药干预，将对于阻断疾病的发展具有重要的意义，也是中医治未病理念的深刻体现。