儿童亚硝酸盐中毒诱发蚕豆病的急救护理

李东燕，蒋美丹，赵 莹，章玲霞

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

亚硝酸盐是一种胺类无机盐，强氧化剂，进入人体后血液可发生氧化反应，可以使正常低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，失去供氧的功能[1]。蚕豆病即红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，该酶缺乏时，还原型三磷酸吡啶核苷减少，且其减少后使高铁血红蛋白不能转化为氧合血红蛋白，高铁血红蛋白增加导致红细胞内不可溶性变性珠蛋白小体形成增加，红细胞膜变硬，在通过脾脏时被破坏导致细胞破坏出血溶血[2]。蚕豆病发病常因食用蚕豆及蚕豆制品，引起红细胞破坏出现严重的急性溶血反应，若不及时抢救治疗可危及生命[3]。亚硝酸盐中毒诱发蚕豆病的患儿病例报道较少，2020年9月浙江大学医学院附属儿童医院收治1例亚硝酸盐中毒诱发蚕豆病患儿，经过急救治疗后康复，现将急救护理体会总结如下。

1 病例简介

患儿，男，3岁6个月，因“发热3 d，口周青紫2 d”收住浙江大学医学院附属儿童医院。入院前有进食梅干菜史，既往有确诊蚕豆病史。入院时患儿意识清，口周及四肢末梢青紫，颈部柔软，双瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射存在，体温37.6℃，心率174次/min，心律整齐，呼吸36次/min，双肺呼吸音粗，血氧饱和度85%，血压103/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部柔软，肝脾肋下未触及，肢端发凉，毛细血管充盈时间为4 s，尿呈酱油色。血常规：白细胞计数17.77×109/L，中性粒细胞58.8%，血红蛋白76 g/L，血小板254×109/L，网织红细胞0.8%；超敏C反应蛋白20 mg/L；血气分析：酸碱度7.357，氧分压82 mmHg，钠离子140 mmol/L，钾离子3.5 mmol/L，乳酸6.6 mmol/L，碳酸氢根15.5 mmol/L，实际碱剩余-8.4 mmol/L，高铁血红蛋白11.1%；肝肾功能：谷丙转氨酶39 U/L，谷草转氨酶328 U/L，肌酐64.0 μmol/L，尿素5.36 mmol/L；尿常规：潜血+++，红细胞计数618/μL；红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性检测：1.30 U/gHb；直接、间接抗球蛋白试验阴性。胸片、凝血谱、心电图、心超检查无异常。入院后立即遵医嘱予吸氧，亚甲蓝静脉滴注解毒，注射用复合辅酶、注射用还原型谷胱甘肽、维生素C静脉滴注护肝，注射用头孢噻肟静脉滴注抗感染及碳酸氢钠碱化尿液。亚甲蓝治疗第1天，患儿口周、四肢末梢青紫好转，血氧饱和度上升至95%。治疗第10天，患儿一般情况好，面色红润，尿色清，血红蛋白正常，予以出院。

2 护理

2.1 应急护理

该患儿入院时病情危重，医护人员立即予以应急救治。患儿由于红细胞被破坏，携氧能力下降，出现全身组织器官供氧不足。入科后立即予鼻导管吸氧，流量2 L/min,血氧饱和度维持在90%～95%，纠正低氧血症，加速血红蛋白与毒物分离[4]。绝对卧床休息，减轻心脏负担及组织耗氧量，24 h心电监护，严密观察并记录患者亚硝酸盐中毒症状及病情变化，如面色、全身皮肤及黏膜颜色改变，有无烦躁不安等情况。该患儿入院后精神疲软，意识清楚，面色发黄，口唇及四肢末梢青紫并伴呼吸急促，主诉想吐、没力气、呼吸困难，及时报告医生并配合抢救，遵医嘱予亚甲蓝解毒、纠酸、补液、碱化等治疗，输液泵控制输液速度，防止液体输入过快或过慢；及时进行相关的辅助检查，在对症处理的同时详细询问病史，尤其是食物史，对疾病诊断起关键作用。本例患儿通过以上急救处理，在住院后4 h心率下降至116次/min，第1天血氧饱和度上升至95%，治疗第4天酸中毒得到纠正，第5天尿色转清。

2.2 急性肾功能损伤的观察与护理

由于红细胞过度破坏，出现大量血红蛋白沉积在肾小管，出现急性肾功能损伤[5]。本例患儿在住院第1天尿量<300 mL、水肿、血肌酐升高绝对值>20 μmol/L,警惕有急性肾功能损伤的可能。遵医嘱给予碳酸氢钠碱化尿液，确保充足的血容量，在血压正常的情况下适当用呋塞米0.5～1.0 mg/(kg·次)利尿，使尿量保持在50～60 mL/h以上；保持出入量平衡，尿量用有刻度的量杯测量；定期监测尿pH值，观察尿色变化。该患儿治疗2 d后尿量逐渐增多，尿量能维持600 mL/d,水肿逐渐消退，复查血肌酐升高绝对值4～10 μmol/L。

2.3 急性心功能衰竭的观察与护理

由于红细胞大量破坏，心肌细胞出现缺血低氧，增加了心脏负荷，易引起急性心功能衰竭[6]。急性期患儿卧床休息以减轻耗氧，输液时用微泵控制均匀输注，及时输注红细胞悬液，密切观察患儿有无急性心功能衰竭的早期表现。本例患儿入院时心率174次/min，心律齐，呼吸急促(36次/min)，经过急救处理4 h后心率下降至116次/min，未发生急性心功能衰竭。

2.4 给药护理

亚甲蓝是氧化还原剂，是治疗亚硝酸盐中毒的特效解毒剂之一。小剂量(1～2 mg/kg)时使高铁血红蛋白还原为二价铁的正常血红蛋白，起解毒作用，消退发绀症状；大剂量(5～10 mg/kg)时使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，会加重病情，出现头痛、血压降低、心率增快伴心率失常、大汗淋漓和意识障碍[7]。亚甲蓝注射过程中外渗会引起组织坏死，静脉注射速度过快，可引起头晕、恶心、呕吐、胸闷、腹痛，除上述症状加剧外，用药后尿呈蓝色，排尿时可有尿道口刺痛。因此，在抢救过程中严格根据患儿体质量给药，通过中心静脉用药，双人核对静脉是否有回血，用药时间>30 min，用药时密切观察患儿皮肤、黏膜、血氧饱和度的变化，及时调整用量。该患儿在使用亚甲蓝时尿色呈蓝色，排尿时尿道口出现疼痛，给予5%碳酸氢钠1～2 mL/kg稀释至3～5倍后静脉输注，同时嘱患儿多饮水，补充液体后症状缓解,亚甲蓝治疗未出现液体外渗及头晕、恶心等不适。维生素C有非酶性还原血红蛋白的作用，使高铁血红蛋白还原为血红蛋白，与亚甲蓝联合应用可起到协同作用[8]。维生素C使用时现配现用，时间需<30 min，避免被氧化。

3 小结

亚硝酸盐中毒诱发蚕豆病发生溶血发生率较少，如不及时诊断及治疗，可出现急性肾功能衰竭、其他脏器衰竭等，及时救治护理、密切病情观察、做好给药护理及健康宣教是护理的关键。针对有红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患儿告知其家长要避免食用含有亚硝酸盐类的有害药物及蚕豆制品，禁用或慎用诱发蚕豆病的药物(如磺胺类、阿司匹林、呋喃唑酮抗疟药等)，同时要告知不慎服用上述食物可能会出现的临床表现及相关处理方式，避免再次发病。