妊娠合并血小板减少的临床特点及妊娠结局

秦珂琳，赵先兰

(郑州大学第一附属医院产科，郑州 450000)

妊娠期血小板减少是孕期常见的血液系统疾病之一[1]。在国外，妊娠合并血小板减少为血小板计数小于150×109/L[2]，在我国，血小板计数小于100×109/L即可诊断[3]。该病病因复杂，病情严重程度不同，按血小板减少程度可分为轻、中及重度[4]。血小板减少的程度不同可能导致不同的母婴结局[5]，分析不同程度血小板减少孕产妇的临床差异及母婴结局，有助于对相关指标的检测，减少母婴不良妊娠结局的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2019年10月至2022年3月于郑州大学第一附属医院产科分娩的272例合并血小板减少孕妇的临床资料。纳入标准:孕期2次或以上PLT<100×109/L;病历完整。排除标准:多胎;流产或引产;病历缺失。按血小板减少程度分组:轻度组119例[(50～100)×109/L]、中度组70例[(30～50)×109/L]、重度组83例(<30×109/L)[4]。

1.2 诊断标准 孕产妇贫血、产后出血，新生儿早产、窒息，诊断标准参照《妇产科学》(第9版)[6]。

1.3 观察指标 一般资料：孕妇年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、孕产次；实验室指标：血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板压积(Pct)、血小板分布宽度(PDW)；孕产妇资料：妊娠期合并症及并发症、血小板减少发现时间、分娩方式、产后出血、住院期间输血小板情况；围产儿资料：入院孕周、出生孕周、体重、Apgar评分、转NICU及相关并发症(早产、新生儿窒息、新生儿死亡)。

2 结 果

2.1 孕妇一般情况 妊娠期合并症及并发症：妊娠期高血压疾病35例(其中子痫前期20例，慢性高血压并发子痫前期4例，HELLP综合征2例，子痫1例，妊娠期高血压6例，慢性高血压合并妊娠2例)，血液系统疾病23例(其中特发性血小板减少性紫癜16例，再生障碍性贫血3例，地中海贫血1例，骨髓增生异常综合征2例，阵发性睡眠性血红蛋白尿1例)，自身免疫性疾病11例(其中系统性红斑狼疮3例，抗磷脂综合征3例，上述两者同时存在1例，干燥综合征1例，强直性脊柱炎1例，其他2例)，消化系统疾病9例(其中肝硬化3例，妊娠期肝内胆汁淤积症6例)，其他包括妊娠期糖尿病30例，心脏病3例，泌尿系感染1例，妊娠相关性血小板减少和未明确血小板减少原因的患者共160例。因血小板减少主诉入院的患者中，轻度组31例、中度组40例、重度组57例，组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。按血小板减少程度分轻、中、重组，3组患者的孕次、产次、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，重度组的年龄小于其他两组(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 血小板减少相关临床表现及发现时间 272例患者中,31例有出血相关症状,包括牙龈出血、鼻出血、皮肤散在出血点及瘀斑,其中重度组21例。患者中既往有血小板减少病史81例,其中重度组占45.8%(P<0.05)。轻度组患者多于晚孕期诊断(P<0.05)。见表2。

表2 不同程度血小板减少与发现时间关系[n(%)]

2.3 实验室指标比较 入院血常规指标比较，轻度组的PLT、Pct和Hb最高，重度组最低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组实验室指标比较

2.4 妊娠结局比较 272例患者中，61例(22.4%)经阴道分娩，211例(77.6%)行剖宫产，重度组的剖宫产比率明显多于其他两组(P<0.05)，且手术指征多与血小板重度减少有关。重度组的贫血、输血小板患者占比最多，中度组次之(P<0.05)；3组的产后出血比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组孕妇结局比较[n(%)]

2.5 围产儿情况比较 272例中，216例(79.4%)

足月产，56例(20.6%)早产。重度组的早产及转NICU率明显高于轻度组、中度组(P<0.05)，且转NICU多因早产所致。重度组患者的入院孕周、分娩孕周、新生儿出生体重均小于轻度组、中度组(P<0.05),3组的新生儿Apgar评分、窒息方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。新生儿中，116例抽脐带血查血常规中,6例血小板减少,其中中度组2例，重度组4例。无一例新生儿死亡。见表5。

表5 各组围产儿情况比较

3 讨 论

有学者认为，妊娠期血小板减少可能与妊娠期生理性血容量大幅增加、血液处于高凝状态及孕期血小板利用增多等有关[7]，多数患者常表现为轻度血小板减少，对母亲或胎儿无明显影响[8]。研究显示，妊娠期血小板减少可由多种内外科合并症及妊娠并发症导致，如特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)、再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)、重度子痫前期、HELLP综合征等[7，9]。不同原因可导致不同程度的血小板减少及母婴结局，临床处理相差很大[4]，其中中重度血小板减少可能导致母婴不良妊娠结局增多[8]。本研究结果显示，妊娠合并血小板减少患者中部分存在上述妊娠合并症及并发症；与轻、中度组患者相比，重度组患者年龄小、既往多有血小板减少病史，且此次妊娠期多数存在贫血，住院期间血小板输注比率较高[10]，同时部分患者存在不同程度的牙龈出血、鼻出血、皮肤散在出血点或瘀斑。对于轻度血小板减少者，多未进行特殊处理。对于中重度血小板减少者，治疗妊娠合并症及并发症[11]，监测血小板计数，必要时给予血小板输注，使其处于安全稳定水平[10]，或保证分娩安全时给予血小板输注[12]。在临床工作中，应尽可能明确血小板减少的原因，给予针对性治疗，从而减少母婴不良结局发生。对于妊娠期不愿或不能行有效检测手段(如骨髓穿刺)或需后续随访明确病因的孕产妇，如孕前存在血小板减少病史、孕期血小板重度减少应重点关注，妊娠期动态监测临床症状、血小板计数及相关指标变化，及时给予对症处理。

妊娠合并血小板减少不是剖宫产的绝对指征[13]。文献报道，妊娠合并血小板减少孕妇经阴道分娩时有产道损伤、血肿形成的风险，剖宫产时有手术切口出血的风险，两者相比前者损伤相对较小，原则上以阴道分娩为主[7，14]。研究报道，血小板计数>50×109/L时阴道分娩相对安全[2，15]。对于以下孕妇，剖宫产指征应适当放宽：重度血小板减少孕妇，因阴道分娩时可能诱发自身脑出血、产道裂伤出血等[15]；部分原因(如ITP)导致的血小板减少孕产妇，胎儿血小板减少发生几率较高，经阴道分娩可能诱发新生儿严重颅内出血[16]；孕妇存在严重的妊娠合并症或并发症[17]。本研究发现，剖宫产终止妊娠手术指征包括产科因素相关[如胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)、羊水过少、头盆不称、瘢痕子宫、完全性前置胎盘等]，内外科合并症及妊娠并发症相关(包括重度子痫前期、HELLP综合征、AA、肝硬化、心脏病等)，血小板减少相关。本研究中，重度血小板减少孕妇的剖宫产率为92.8%，显著高于其他两组，与周莲等报道的重度组剖宫产率85.71%一致[18]。因此，对于妊娠期血小板减少的孕产妇，应重视孕期合并症及并发症的治疗，评估妊娠风险，加强健康教育及孕期监测，合理选择终止妊娠的方式，以减少不良妊娠结局发生。马金凤等[19-20]研究显示，妊娠期血小板减少患者的产后出血风险增加。本研究结果显示，不同程度血小板减少孕妇的产后出血率无明显差异。这可能与医学临床诊疗技术的发展及严重血小板减少患者终止妊娠前进行了有效治疗等有关，后续可收集更大样本量进一步研究。

本研究结果显示，3组的新生儿出生1min及5min Apgar评分、新生儿窒息发生率比较无明显差异，但随着血小板的降低，早产及转NICU率增加，新生儿出生体重降低。有研究表明，妊娠合并血小板减少不是终止妊娠的绝对指征，若孕妇没有严重的出血或其他合并症(如重度子痫前期、凶险性前置胎盘等)，孕期病情稳定、严密监测、及时合理干预，仍可期待至胎儿足月[21]。本研究发现，大部分妊娠合血小板减少的孕妇终止妊娠时均已足月，但重度血小板减少患者终止妊娠时间多早于轻、中度组，与张媛媛等研究报道一致[5]。本研究中早产原因多为胎儿宫内窘迫、FGR、前置胎盘等产科因素以及孕妇合并有重度子痫前期、SLE等内外科疾病病情控制不佳，重度组患者多与血小板减少有关。因此在临床工作中，严密监测合并血小板减少孕妇的临床情况，给予合理干预，降低血小板向重度减少发展的风险，减少不良结局发生[22]。本研究发现，重度血小板减少患者的入院孕周及分娩孕周相对较早。有研究指出，母亲妊娠期血小板减少与新生儿血小板计数无相关性[4,23]。也有研究指出，母亲妊娠期血小板减少可引起新生儿血小板计数降低[24]。本研究272例新生儿中，116例抽脐带血查血常规,6例血小板减少,中度组2例，重度组4例。本研究系其回顾性，血小板减少孕妇及新生儿的后续血小板变化情况有待进一步随访。

综上所述，妊娠合并血小板减少可由多种原因引起，不同原因可导致不同程度的血小板减少，不同程度的血小板减少可导致不同的母婴结局，妊娠期应加强动态监测妊娠合并血小板减少人群，给予及时、合理干预，改善母婴不良妊娠结局。对于孕产妇围产期的诊治及分娩方式的选择,临床上应结合孕产妇的血小板计数和产科指征以及医院救治水平进行综合判断处理。新生儿的观察及治疗也应与有经验的新生儿科医师共同评估。