新疆地区人群上颌前牙牙根矢状位置及角度的CBCT分析

亚尔肯·阿吉，乐迪，李向楠，白尔娜·吾守尔，陈晓涛

（1.新疆维吾尔自治区人民医院口腔科 新疆 乌鲁木齐 830001；2.北京大学口腔医院综合科 北京 100081）

上颌前牙牙根在牙槽骨的解剖位置对于即刻种植修复的成功尤为重要[1]。在上颌前牙区的即刻种植中，天然牙的牙根位置作为即刻种植体长轴方向的重要参考位点，决定着即刻种植修复能否保持良好的持久的美学效果[2]。除此之外，上颌前牙牙根在牙槽骨的解剖位置关系着牙周及口腔正畸治疗的预后稳定性、咬合关系及美学效果的成败[3]。为避免种植和正畸并发症的发生，应充分了解上前牙区牙根的位置。中国新疆地区为多民族聚居地，笔者科室的前期研究发现[4-5]，维吾尔族和汉族上前牙区唇腭侧骨壁厚度之间存在差异。为进一步研究我国新疆地区人群上颌前牙牙根在牙槽骨的解剖位置，本研究通过CBCT分析100例新疆地区人群上前牙牙根在牙槽骨中的位置，以期为新疆地区各民族患者上前牙区即刻种植修复、正畸及牙周治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本研究已通过新疆自治区人民医院伦理委员会伦理审查批准（KY2019062618），所有研究对象拍摄CBCT前均签署知情同意书。回顾性分析2016年1月-2020年1月在新疆维吾尔自治区人民医院口腔科就诊并符合本研究标准的志愿者CBCT图像。筛选后共纳入符合研究标准的研究对象100例，其中男48例，女52例，年龄18～74岁，平均年龄（42.26±12.05）岁。年龄分布：18～30岁者21例，31～40岁者17例，41～50岁者30例，大于50岁者32例；民族分布：汉族40例（40%），维吾尔族47例（47%），回族3例（3%），哈萨克族5例（5%），乌孜别克族2例（2%），柯尔克孜族1例（1%），蒙古族1例（1%），锡伯族1例（1%）。

1.2 纳入标准：①年龄18岁以上的新疆籍人员；②上前牙咬合正常、无旋转或错位、牙列完整、牙体及牙周健康，探诊深度≤3 mm，探诊出血(-)；③没有上颌前牙感染、牙根吸收或外伤的影像学证据；④上颌前牙列无手术治疗史；⑤使用相同的CBCT参数配置拍摄。

1.3 排除标准：①外国人及籍贯为新疆地区以外人员；②未满18岁的未成年人；③口内存在影响上前牙CBCT图像的修复体（烤瓷熔附金属冠、铸造金属冠及种植体等修复体、无银汞等较大面积充填物）；④局部有骨缺损或颌骨囊肿；⑤口内存在釉牙骨质界(Cemento-enamel junction,CEJ)至牙槽嵴顶的距离大于4 mm的患牙；⑥图像模糊或有明显的信号丢失。

1.4 仪器及参数：本研究使用的所有图像均使用同一台CBCT机器（Planmeca，ProMax3Ds，芬兰）进行扫描获得。管电压为90 kV、管电流为10 mA、曝光时间为12.358 s、图像大小为401×401×401、像素尺寸为200μm、剂量面积乘积(DAP)为1 094.2。使用图像分析软件(Planmeca Romexis Viewer3.1.0.R)对图像进行分析。

1.5 牙根位置的分类及测量

1.5.1 调节图像的位置及轴位：在轴状面调节到最大牙根周径处，使得矢状面经过唇侧面最凸点、在冠状面使矢状向截面通过切缘中点与根尖，使轴线与牙体长轴保持平行。然后，在矢状面窗口中将图像放大到最大的放大倍数。

1.5.2 牙根矢状位置分类：牙根朝向或嵌入唇侧骨壁为唇侧型（见图1），牙根位于唇腭侧骨壁中间为中间型（见图2），牙根朝向或嵌入腭侧骨壁为腭侧型（见图3）。

图1 唇侧型

图2 中间型

图3 腭侧型

1.5.3 牙根矢状角度测量：应用CBCT以牙槽骨长轴为基准，测量牙根CEJ水平面中点与根尖的连线（a线）与牙槽骨唇侧骨壁线与腭侧骨壁线夹角的中分线（b线）之间的角度（见图4），偏向腭侧为正，偏向唇侧为负，取绝对值。

图4 牙根相对于牙槽骨长轴的角度

1.6 统计学分析：应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示。所有测量由同两位经验丰富的口腔专科医师完成，同一测量者10 d后重复测量，取平均值，采用Kappa检验评价两名评价者间一致性及各评价者自身可重复性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上前牙牙根位置分类分布频率：在本研究中，共分析了100例志愿者（600颗上前牙）的牙根位置，大多数上前牙的牙根位于牙槽骨的唇侧，只有10颗牙的牙根位于腭侧，见表1。另外，笔者根据不同性别、年龄段和民族进行了分组比较，见表1～4。

表1 上前牙牙根位置分类分布频率 [颗（%）]

表2 不同性别上前牙牙根位置分类分布频率 [颗（%）]

表3 不同年龄段上前牙牙根位置分类分布频率 [颗（%）]

表4 汉族与维吾尔族上前牙牙根位置分类分布频率比较 [颗（%）]

2.2 上颌前牙不同分类间牙根矢状角度：牙根矢状角度的测量中，30.7%的上前牙角度小于10°，角度为10°～20°的占41.5%，上前牙角度大于20°的占27.8%。其中，尖牙的矢状角度最大，其次是侧切牙，中切牙的角度最小。在各分类中，唇侧型尖牙的角度最大，中间型尖牙的角度最小，见表5。其中唇侧型牙根的角度与中间型比较，差异具有统计学意义(t=23.848,P=0.000)；唇侧型与腭侧型比较，差异具有统计学意义(t=6.011,P=0.000)；中间型与腭侧型牙根矢状角度比较，差异无统计学意义（t=-1.376,P=1.171）。中切牙与侧切牙比较，差异具有统计学意义（t=-17.591,P=0.000）；中切牙与尖牙比较，差异具有统计学意义（t=-22.046,P=0.000）；侧切牙与尖牙比较，差异具有统计学意义（t=-9.467,P=0.000）。

表5 上颌前牙不同分类之间牙根矢状角度 （,°）

表5 上颌前牙不同分类之间牙根矢状角度 （,°）

注：*表示与唇侧型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；#表示与中切牙比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；◇表示侧切牙与尖牙比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；△表示中间型与腭侧型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

在上颌前牙区，种植体植入位置是维持种植修复美观和功能的重要因素之一。种植手术中应以修复为导向选择种植体的植入位置，但在即刻种植手术中往往会受到牙槽窝形态和方向的限制，需要综合考虑各种因素来保证种植体的初期稳定性[6]。牙根的长度、矢状位置及牙槽骨的形态等是决定即刻种植可行性的重要因素。除此而外，上颌前牙唇侧骨板的厚度同样是口腔正畸及牙周治疗中需要重视和考虑的内容，过于靠近唇侧骨壁的上颌前牙在正畸治疗过程中由于唇侧牙槽骨的吸收，导致骨开窗、骨开裂，或牙根吸收等并发症[7]。因此，无论是种植或正畸治疗，都需要在术前对患者上颌前牙牙根位置及牙槽骨形态进行全面的评估和合理的治疗设计。据报道，CBCT在评价上前牙牙根位置和牙槽骨形态中均具有很高的准确性和可靠性[8-9]。Jung等[10]分析了韩国人群398颗上颌中切牙及侧切牙的牙根位置，将其分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ类，研究结果显示大多数上颌切牙位于牙槽骨的偏唇侧，只有2颗侧切牙(0.5%)位于偏腭侧。张以鸣等[11]根据牙根在牙槽骨中的位置将上颌前牙分为4种分类，其中上前牙牙根位置中有78.2%的Ⅰ类分类，11.7%的Ⅳ类分类。Medikeri等[12]对印度人群上下颌前牙均进行了分类，结果显示上前牙唇侧型占81.48%。Soumya等[13]研究79例上前牙牙根位置与即刻种植手术并发症之间的关系，认为牙根位于极薄的唇腭侧时，即刻种植风险较大。

本研究分析了100例患者共600颗上前牙的牙根位置，数据显示76%上前牙的牙根属于唇侧型，其中，中切牙、侧切牙、尖牙的唇侧型各占73%、68%、87%，这一结果与Kan等[14]的研究结果基本一致，但具体数据有一定的差异。牙根位置靠近唇侧类型的前牙即刻种植具有一定的挑战性，因为其牙根唇侧只有很薄的一层牙槽骨，但腭侧会有充足的牙槽骨骨量。因此，牙根属于唇侧型的前牙种植体长轴方向可以略偏向天然牙牙根的腭侧来获得良好的初期稳定性的同时防止唇侧牙槽骨的吸收退缩。在即刻种植手术时，较薄的唇侧骨板容易发生骨开窗、骨开裂[15]，这种情况下采用引导骨组织再生（Guided bone regeneration,GBR）技术可以恢复唇侧骨壁的完整性，以避免骨质吸收和软组织退缩[16]，若此类病例若需要正畸治疗，应在治疗开始之前通过牙周组织再生技术结合骨皮质切开术（Periodontal accelerated osteogenic orthodontics,PAOO）进行牙槽骨增量[17]，一方面可以预防这类患者综合治疗后牙周软硬组织缺损等风险；另一方面可以缩短治疗时间，提高综合治疗效果并降低风险。本研究中，22.3%的上前牙的牙根属于中间型，其中，中切牙、侧切牙、尖牙的中间型各占24%、31%、12%，这种类型前牙因牙根占据牙槽骨中间大部分位置，唇腭侧只有一层较薄的牙槽骨，种植体植入方向如果偏向腭侧的角度较大，可能会损伤鼻腭神经管。如果偏向唇侧的角度较大，结果种植体植入后唇侧表面太靠近唇侧，术后随着唇侧骨吸收后出现种植体暴露。因此，此类上前牙在选择种植体时应注意选择较细的种植体，控制好种植体植入方向，避免唇侧牙槽骨的吸收和鼻腭管的损伤。而牙根属于腭侧型的最少，仅占1.7%。其中，中切牙、侧切牙、尖牙的腭侧型各占3%、1%、1%，这种类型的前牙腭侧只有很薄的一层骨板，而唇侧牙槽骨宽度较宽，种植体以唇侧骨板作为支撑，问题在于种植手术中的备孔会减小唇侧骨板的厚度，减少血供，术后出现唇侧骨吸收的可能性更大[18]。因此,即刻种植结合GBR是对这种类型的前牙预防唇侧骨板吸收较为理想的方法。另外，在不同民族、性别、年龄段中前牙牙根的分类依然是唇侧型居多。其中，上前牙牙根位置汉族患者唇侧型占80.8%，维吾尔族患者唇侧型占68.6%，两者相差较大，维吾尔族患者中间型和腭侧型比起汉族患者较多见。

矢状面CBCT图像能够获取较完整的牙根位置，对于牙根及牙槽骨的形态评估及种植前手术准备具有重要参考价值。Kong[19]测量120例成人的上前牙牙长轴与牙槽骨中线的角度，结果小于10°的占24.4%，角度在10°～20°的占53.1%，大于20°的占22.5%。考虑到牙长轴与牙根实际的倾斜角度有偏差，本研究选择测量牙根CEJ水平面中点与根尖的连线与牙槽骨长轴的角度，结果显示牙根矢状角度小于10°的上前牙占30.7%，10°～20°的占41.5%，大于20°的占27.8%，与Kong[19]的测量结果有所不同，原因可能与不同测量方法和不同地区人群之间的差异有关。中间型及腭侧型上前牙的牙根平均矢状角度小于10°，中间型牙根的矢状角度最小，这是由于中间型牙根位于唇腭侧牙槽骨壁之间，与牙槽骨中位线方向较一致，矢状角度小。而腭侧型牙根的倾斜角度可能与牙槽骨的解剖学形态有关。在牙根矢状角度不超过10°的情况下进行即刻种植时操作难度较小，植入方向应基本与牙槽窝方向一致，稍偏向腭侧即可以保留较厚的唇侧骨板，保证初期稳定性。而唇侧型上前牙的牙根矢状角度10°～20°，考虑到牙槽窝方向与牙槽骨长轴角度较大，增加了手术难度，术中可能需要应用手术导板或窄径种植体，后期可能应用到个性化角度基台。而少部分唇侧型尖牙的矢状角度超过20°，这种类型的前牙因为唇侧骨板厚度极薄，拔除过程中易折断或因与牙根粘连，拔除患牙时一并带出，无法保证即刻植入种植体的初期稳定性，这种情况可选择拔除后待拔牙创自然愈合或进行位点保存术后延期种植。

综上，本研究范围内的新疆地区人群中大部分上颌前牙的牙根位置偏向唇侧骨壁，矢状角度小于20°。本研究结果可以作为新疆地区人群在即刻种植时应考虑的牙根的位置和角度的参考数据。