氨甲环酸在美容外科手术中的应用进展

邓松筠 综述，潘卫峰 审校

（长沙美莱医疗美容医院整形外科 湖南 长沙 410007）

氨甲环酸已在多个外科领域被广泛接受为减少失血的重要药物，其安全性和有效性已得到了较多的研究[1-4]。在美容外科中，氨甲环酸的应用报道主要限于颅颌面外科以及乳房重建手术，这是由于该类手术失血较多[4-5]。相比之下，在美容外科其他领域使用氨甲环酸的研究较少。鉴于此，本文就氨甲环酸的作用机制及其在美容外科其他领域的应用进展总结如下。

1 氨甲环酸的作用机制

血管损伤时，血小板与内皮下基质接触时凝血过程被激活，活性凝血酶催化可溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白，形成血凝块阻止血液流动。纤溶是凝血过程的拮抗机制。循环中的纤溶酶原被组织纤溶酶原激活剂转化为纤溶酶，纤溶酶可以将纤维蛋白分解，从而拮抗凝血过程。纤溶受一系列复杂的相互作用和反馈机制的调节。另外，纤溶酶还可以激活单核细胞、中性粒细胞和补体途径，有促炎功能[6]。

氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸类似物，于1957年首次获得专利，能与纤溶酶原上的5个赖氨酸位点结合从而抑制纤溶酶的激活，并取代纤维蛋白表面的纤溶酶原，它还可以直接抑制纤溶酶，并在较高浓度时部分抑制纤维蛋白原溶解[7]，从而起到抗纤溶的作用。另外，纤溶酶可以增加花生四烯酸的代谢物前列腺素的水平，前列腺素与急性炎症的诱导和慢性炎症过程中细胞因子的分泌有关。因此，氨甲环酸由于其抗纤溶酶功能，也具有抗炎作用。氨甲环酸在某些情况下可能改善血小板功能[8]，而且由于其减少黑色素生成、抗血管生成作用，氨甲环酸在皮肤科也有一定的应用[9-10]。

2 氨甲环酸的给药方式及剂量

氨甲环酸可以口服、静脉注射和局部使用，绝大部分的文献报道都是静脉注射，而最近几年局部使用的报道逐渐增多，因为有研究证实局部用药同样有效，并且更安全[11]。此外，术中局部应用氨甲环酸止血，除了总体上减少出血外，还有助于在某些手术中保持手术视野的清晰[7]。

药代动力学研究表明，体外氨甲环酸需要大约10 µg/ml的浓度抑制80%的纤溶酶原激活，这个浓度相当于静脉注射剂量10 mg/kg。当氨甲环酸的浓度约为20 µg/ml时，纤溶酶被抑制90%以上，而浓度为100 µg/ml时，纤溶酶可被抑制98%[12]。氨甲环酸的半衰期约为2 h，用药后的抗纤溶作用可维持3～4 h[13]。目前，最常用的静脉注射剂量为10 mg/kg，每天3～4次[7]。研究显示更高的剂量不会产生更大的益处，并且会增加癫痫发作的风险[14]。另外，目前常用的口服剂量是每天1～1.5 g(15～25 mg/kg)，2～3次/天[7]。

2019年，Ausen等[11]研究氨甲环酸在腹壁整形中的应用，该研究中患者被分为三组，引流管推注组使用200 ml浓度为5 mg/ml的氨甲环酸从引流管注射到局部伤口（关闭切口后，夹闭引流管1 h），局部润湿组使用20 ml浓度为25 mg/ml的氨甲环酸（缝合切口前使用），静脉注射组使用1 g氨甲环酸术前静脉注射。通过测定血中氨甲环酸的含量，研究者发现局部应用导致所有个体的平均且可预测的吸收，而引流管推注组给药导致较大差异和不可预测的血清浓度。但是，两种局部给药方式的血药浓度都显著低于静脉注射，因而不大可能引起全身并发症。

3 氨甲环酸的安全性

患者应用氨甲环酸后一般耐受性良好，最常见的副作用是头痛、直立位低血压、消化道反应、疲劳和眩晕等[13]。临床医生在使用氨甲环酸时最大的担忧是诱导高凝状态，导致深静脉血栓形成、肺栓塞、冠心病发作或中风，特别是在伴有其他危险因素时(例如有血栓病史、长期使用雌激素避孕药的患者)。但最近的研究表明，应用氨甲环酸导致血栓的风险非常低。而值得注意的是，大部分的临床研究都没有将那些高血栓风险的患者纳入，以避免严重不良反应[11,15-17]。有动物实验表明，按照79 mg/kg的剂量对大鼠静脉注射，每周2次，连续使用3个月并不会导致显著的凝血功能改变[18]。

另外，还有报道称氨甲环酸可能引起癫痫。氨甲环酸可以通过血脑屏障，在脑脊液中的浓度大约为血浆浓度的10%[19]。而Ausen等[11]研究报道，大量局部应用后，血中的氨甲环酸仅仅只有5 µg/ml，因此大脑中的浓度可能为0.5～1 µg/ml。有研究发现，脑脊液中氨甲环酸需要至少15 µg/ml的浓度才能增加神经元兴奋性[19]，因此，由局部应用引起癫痫是基本不可能的。氨甲环酸引起癫痫的证据在很大程度上仍然局限于那些接受高出血风险的心脏直视手术的患者，这些患者通常使用了非常高剂量的氨甲环酸。谨慎的做法是避免在神经外科和有癫痫病史的患者中常规使用氨甲环酸[20]。

4 氨甲环酸在美容外科手术中的应用

尽管氨甲环酸在其他专科中的应用报道很多，但目前在整形相关手术中的应用报道较少，并且主要集中在颅面外科手术。2016年，Murphy等[21]发表了一项Meta分析，该Meta分析发现在颅颌面外科手术中，氨甲环酸可平均减少失血量18.2 ml/kg，减少输血量8.7 ml/kg。氨甲环酸在颅面外科的应用已较为广泛，疗效也得到了公认。为避免过于宽泛，本综述主要关注近些年氨甲环酸在传统美容外科手术（鼻整形，乳房整形，吸脂）中的应用进展。

4.1 氨甲环酸在鼻整形术中的应用：鼻部整形作为美容外科最常见的手术项目之一（仅次于重睑术）[22]，术后恢复期的肿胀、瘀青是大多数就医者抗拒手术的原因之一。外科医师可以通过轻柔地剥离、彻底止血、放置引流等方式来减少眶周瘀青和肿胀，但仍有较多患者术后出现这些不适。因此，减少瘀青和肿胀有重要的临床意义。Sakallioglu等[23]在2015年发表了一项单中心的随机对照试验，观察氨甲环酸和甲基强的松龙对开放性鼻中隔成形术患者眶周水肿、瘀斑和术中出血的疗效，该研究发现氨甲环酸可以显著减少眶周水肿、瘀斑以及术中出血量；Eftekharian等[24]在2016年的随机双盲对照研究中发现，隆鼻手术之前口服氨甲环酸可以显著减少失血量；2015年的一项双盲随机对照试验发现麻醉诱导后静脉给予10 mg/kg的氨甲环酸，可以使隆鼻术中出血平均减少15.6 ml[25]；2017发表的一项随机对照研究发现，术前给予10 mg/kg的氨甲环酸可以减少接受驼峰截除及鼻骨内推手术患者的出血量，并且可以改善眶周瘀青、眼睑水肿[26]；2018年发表的一项前瞻性随机三盲对照研究发现，在鼻整形手术中单独使用氨甲环酸可以明显减少眶周水肿和瘀斑[27]；后续发表的两项Meta分析也都证实在鼻整形手术中单独使用氨甲环酸可以明显减少出血，改善眶周水肿和瘀斑[16,28]。

4.2 氨甲环酸在乳房整形术中的应用：2015年，Ausen等报道了一项局部应用氨甲环酸的随机双盲临床试验。在这项研究中，30例接受巨乳缩小术的患者一侧乳房局部应用25 mg/ml氨甲环酸溶液20 ml，另一侧乳房应用生理盐水。结果显示，接受氨甲环酸治疗的一侧术后引流量平均减少39%，术后疼痛及并发症的发生没有显著差异[29]。Weissler等[30]在2020年发表了一项回顾性研究。该研究纳入868例使用假体进行乳房重建的患者。氨甲环酸组患者在手术前、手术即将结束时分别静脉注射1 000 mg氨甲环酸。结果显示，氨甲环酸组发生血肿的概率显著低于对照组。国内李冬等[31]在2021发表的一项纳入了312例假体隆乳患者的回顾性研究显示，氨甲环酸组患者出现血肿的比例也显著低于对照组。

4.3 氨甲环酸在吸脂术中的应用：2018年，Cansancao等[32]报道了氨甲环酸在吸脂术中的应用。为了研究氨甲环酸对吸脂手术出血的影响，该研究纳入了20例患者，对照组和实验组各10例。通过给实验组术前和术后各输注氨甲环酸10 mg/kg，检测吸出液中血液含量、术前术后血细胞比容及血红蛋白浓度，该研究发现静脉使用氨甲环酸可以显著减少出血量。Fayman等[33]首次报道了在肿胀液中加入氨甲环酸（0.1%）的做法。该研究发现，肿胀液中加入氨甲环酸可以显著增加术区药物浓度，增强药物作用，显著减少吸脂术区术后第1天、第7天的瘀青，并且可以避免全身并发症。此后，又有两篇文献也报道了在肿胀液中加入氨甲环酸可以改善吸脂后的出血和瘀青[34-35]。Abboud等[36]报道了在接受巨乳缩小术且需要乳房吸脂的患者中，氨甲环酸进行局部联合静脉注射要显著优于单纯静脉注射，实验组的出血、瘀斑要显著更少。上述研究都没有发现氨甲环酸会增加不良反应。

5 小结和展望

目前的证据显示，不管是静脉、口服还是局部应用氨甲环酸都是安全的，尤其是考虑到大部分进行美容外科手术的患者较为年轻，通常不伴有基础疾病。与骨科、创伤外科和心脏外科等领域使用氨甲环酸减少失血的临床收益相比，在美容外科手术中更多的是为了保持手术视野的清晰以及减轻术后肿胀和瘀青。另外，关于氨甲环酸的抗炎功能需要进一步的研究。尤其值得注意的是，传统的吸脂手术通常会因为出血较多而不能进行较大量的吸取。目前多项研究发现通过在肿胀液中加入氨甲环酸可以显著减少失血量，并且不增加并发症，这将是非常有前景的。但目前关于在肿胀液中加入氨甲环酸的文献较少，其药物相互作用、局部组织毒性以及吸收入血量都没有文献报道，需要进一步研究。总的来说，目前关于氨甲环酸在整形美容手术中应用的临床研究数量有限，需要进行大规模的前瞻性对照研究进一步证实。