面部毛细血管扩张症的光电治疗进展

陶旌晶 刘振锋 综述，杨斌 审校

(南方医科大学皮肤病医院 广东 广州 510091)

毛细血管扩张症是一种常见的皮肤毛细血管畸形，在某些疾病中，倾向于影响特定的解剖部位。面部毛细血管扩张症是一种以面部红色或蓝紫色血管扩张和（或）弥漫性红斑为主要表现的损容性皮肤病[1]。通常以线状或分支状形态分布于鼻部和脸颊。面部毛细血管扩张症病因复杂，可由原发和继发性因素引起。原发性毛细血管扩张多与遗传相关，而继发性则常见于慢性光老化及某些结缔组织病患者，如皮肌炎、系统性硬化症等[2]。近年来，受空气污染、吸烟、激素滥用等因素影响，炎症性皮肤病，如玫瑰痤疮、脂溢性皮炎等并发的毛细血管扩张愈发多见[3]。其发病机制尚不明确，考虑与遗传、血管神经功能紊乱、自身免疫性炎症反应等相关[2]。毛细血管扩张出现后很少能自行消退，且多影响炎症性皮肤病的预后。目前临床治疗方法包括药物、电凝、硬化疗法及手术等，但大多疗效欠佳或易出现瘢痕、色素沉着等并发症[4]。光电治疗因具有疗效好、创伤小等优点，已成为面部毛细血管扩张症的一线治疗选择[1,5]。但由于扩张血管管径及深度各异，光电设备种类繁多而治疗参数不一，使得患者疗效差异大。为更好了解各仪器治疗情况，本文将相关研究进展及新技术应用综述如下。

1 激光治疗

激光治疗基于选择性光热作用原理，针对的靶色基为血管内的氧合血红蛋白和去氧血红蛋白。血红蛋白吸收光能后转化为热能，热能在血管内呈放射状扩散，通过光凝固和机械损伤导致选择性微血管损伤，最终发生凝固萎缩[5]。氧合血红蛋白在418 nm、542 nm、577 nm处有三个主要的吸收峰，而去氧合血红蛋白在780～1 100 nm出现峰值[1]。因此，目前治疗血管疾病激光器的波长均集中于此范围之内，常见包括脉冲染料激光（Pulsed dye laser,PDL）、KTP激光、半导体激光、Nd:YAG激光等[4]。扩张血管的管径和深度决定激光的选择，PDL和KTP激光治疗弥漫性红斑和直径较小的血管疗效好，而波长较长的激光器对深层、粗大、蓝色的血管疗效更佳[1]。

1.1 PDL治疗：PDL以有机的荧光染料为介质，能发射出585 nm、595 nm波长的黄光，是血管类疾病治疗的“金标准”。可能作用机制除选择性光热作用直接损伤血管外，其还可以通过下调血管内皮生长因子，抑制新生血管形成[6]。然而，治疗后即刻出现紫癜反应，约持续1～2周，是大多患者不能接受的[4]。虽然对于管径粗、血管网密集的扩张血管使用紫癜剂量治疗更为有效[7]，但是多项研究表明，增加脉宽[5]、脉冲叠加[8]或亚紫癜剂量多遍治疗[7,9]也是安全有效的方式。

治疗时疼痛为常见不良反应之一，表面麻醉可有效缓解疼痛，但在治疗前能否推荐使用尚存在争议。Tollan等[10]通过共聚焦显微镜比较11例毛细血管畸形患者使用表面麻醉剂前后血管管径变化，发现EMLA乳膏（内含2.5%利多卡因及2.5%丙洛卡因）可使血管平均直径缩小27%，而4%丁卡因对管径影响不明显。故其认为在激光治疗前使用EMLA乳膏，可能会通过改变血管管径而影响疗效。此外，欧洲血管性皮肤病光电治疗指南认为，疼痛为不良反应发生的重要标志之一，建议治疗前不使用麻醉剂[1]。然而，Chunharas等[11]回顾性分析在PDL治疗前l h使用表面麻醉剂（23%利多卡因及7%丁卡因、7%利多卡因及7%丁卡因）的96例面、颈、胸部和四肢红斑的患者后发现，其可有效减轻疼痛而不会明显降低疗效。考虑皮肤血管微循环可能受药物浓度、用药时间及皮肤厚度等多种因素影响[12]，尚需大样本前瞻性临床研究探索其安全性及有效性，对于无法忍受治疗时疼痛的患者可酌情给予表面麻醉剂。

此外，仍有不少患者的扩张血管在PDL有效清除后复发。Guida等[13]对治疗后毛细血管扩张得以完全清除的415例女性、69例男性患者进行回顾性分析发现，76%的女性和85.5%男性患者皮损在5～14个月随访期内复发。多因素分析结果显示，日晒、置入填充物和美容手术为女性复发的危险因素，而高血压为男性复发的危险因素。鼻部毛细血扩张患者100%复发。虽然PDL可有效治疗面部毛细血管畸形，但复发率较高，治疗时应告知患者注意避免可能的诱发因素。对于鼻部毛细血管扩张症患者，可先用PDL治疗，若效果不佳，可改用Nd:YAG激光治疗[14]。

1.2 KTP激光治疗：KTP激光也称倍频Nd:YAG激光，可在较长脉冲时间内持续发射532 nm波长的绿光[2]。Solak等[15]使用KTP激光治疗146例面部红斑及毛细血管扩张（Fitzpatrick分型Ⅰ～Ⅲ型皮肤）症患者，发现在平均2.9次治疗后，66.1%的患者获得中等以上程度改善。此外，Nam等[16]通过进行前瞻性半脸对照研究发现，在轻度面部红斑和毛细血管扩张症患者治疗中，大光斑KTP激光可安全有效替代PDL，但对严重、较粗血管的治疗效果欠佳。治疗后常见不良反应包括短暂的红斑、水肿及色素沉着，而疼痛及紫癜反应明显轻于PDL。故认为Ⅰ～Ⅲ型皮肤的浅表红斑及毛细血扩张症患者可选KTP激光治疗，但由于其波长短且接近黑色素吸收峰，在粗大毛细血管及深肤色人群中应用受限[4]。

1.3 577 nm黄激光治疗：该半导体激光只发射577 nm波长的黄光，是血管病变的理想光源。治疗有效的终点反应表现为皮损即刻发白或轻度红斑，而非紫癜反应[17]。Turkmen等[18]发现使用577 nm黄色激光治疗一次后，51.4%的面部毛细血管扩张症患者（Ⅱ～Ⅲ型皮肤）得到明显改善。不同皮肤类型疗效无明显差异，但是Ⅲ型皮肤患者治疗后更易出现色素沉着。Mohammed等[19]对30例面部毛细血管扩张症患者（Ⅲ～Ⅳ型皮肤）进行前瞻性研究，结果表明，连续治疗3次后70%的患者皮损有明显改善。其中，皮肤分型Ⅲ型疗效明显优于Ⅳ型，面中部血管疗效优于鼻部。治疗后不良反应较少，主要包括短暂的红斑及色素沉着。因此，认为577 nm黄色激光可用于浅肤色面部红斑及毛细血管扩张症的治疗，对于深肤色患者治疗的安全及有效性有待进一步评估。

1.4 Nd:YAG激光治疗：Nd:YAG激光波长为1 064 nm，可以穿透至皮肤5～6 mm处，使深部血管内血红蛋白凝固[2]。同时，其可通过增加转化生长因子-β的表达促进真皮胶原蛋白合成，并减少白细胞介素-8和Toll样受体-2的表达，减轻炎症反应[20]。既往研究认为，长脉宽1 064 nm可用于深肤色的面部粗大毛细血管治疗[21]，但对于弥漫性红斑患者，PDL仍为首选治疗方式[22]。Lee等[23]使用长脉宽Nd:YAG激光治疗12例鼻部难治性毛细血管扩张症患者，发现治疗1次后鼻部血管总清除率为78.3%。其中，直径为0.1 mm的血管数量减少61.1%，直径为0.2～0.3 mm的减少92.2%，大血管的清除率高于小血管。治疗后仅1例患者出现水疱及炎症后色素沉着，无瘢痕形成。故对于鼻部难治性毛细血管扩张症患者推荐使用长脉宽Nd:YAG激光治疗，但治疗时应根据血管直径适当调整脉宽，避免重叠光斑，以减少不良反应发生。

2 强脉冲光(Intense pulsed light,IPL)治疗

IPL也是基于选择性光热作用原理。不同于激光的高强度及单色性，它能发射出波长为500～1200 nm的不同强度的非相干光。较长的波长及脉冲持续时间可以缓慢均匀加热血管，而不会导致血管破裂，因此不良反应较少[4]。通过不同的滤光片截选出治疗皮损所需波段的光，可更为有效地针对不同深度的靶色基进行治疗[5]。对于血管类疾病治疗，可根据截取光谱情况进一步分为宽谱、双波段及窄谱IPL等。不同的IPL系统参数设置及治疗效果均不相同，而可重复的理想参数尚未确定[5]。

2.1 宽光谱强脉冲光(Broadband light,BBL)治疗：BBL能发射420～1 200 nm波长的宽光谱光，可有效减少黑色素及扩张的毛细血管，促进真皮中的胶原合成[24]。对于面部毛细血管扩张症，多选取540 nm、590 nm滤光片进行治疗。Handler等[25]对15例面部毛细血管症患者前瞻性半脸对照研究发现，BBL与亚紫癜剂量的PDL治疗效果及安全性无明显差异。经2次治疗后，73%的患者红斑明显减少，且均未出现红斑、紫癜及水肿等不良反应。且相对于PDL，BBL光谱涵盖血管和色素吸收峰，治疗光斑大、成本更低，可作为面部红斑的替代治疗选择。

2.2 双波段IPL治疗：双波段IPL波长选择性覆盖氧合血红蛋白及去氧合血红蛋白吸收峰，而滤过可见光至近红外光间吸收较弱部分。其中，前一波段主要用于浅层血管治疗，后一波段用于深层粗大血管治疗[26]。目前，市面上双波段IPL仪器包括MaxG及AOPT，两者治疗原理略有差异。MaxG可发射500～670 nm及870～1 200 nm波段光，参数调节主要为脉宽及能量。随脉宽增加，发射光能量分布由可见光向近红外光谱移动，如当脉宽为100 ms时，约33%的能量被调节到近红外光谱，该特点使其能更为有效地治疗深层粗大血管[26]。而AOPT可发射530～650 nm和900～1 200 nm波段光，参数设置除传统的子脉冲数、脉宽延迟等外，其每一个子脉冲的脉宽及能量均可调节。根据患者扩张血管的管径及局部血流速度调整脉冲数、脉宽及能量，可更为有效地治疗皮损，减轻表皮热损伤[27]。Gao等[27]回顾性分析不同波段IPL治疗面部毛细血管扩张症疗效发现，双波段的血管滤光片疗效明显优于其他波段的IPL治疗。此外，研究表明双波段IPL治疗面部毛细血管扩张症的有效性与PDL相当，而不良反应轻[28]。对于不同管径的扩张毛细血管均可使用双波段IPL治疗，但仍需进一步研究以确立最佳治疗参数。

2.3 窄谱IPL治疗：窄谱IPL能发射500～600 nm波长的光，可更为精准覆盖氧合血红蛋白吸收峰。Gan等[29]使用窄谱IPL治疗我国30例面部毛细血管扩张症患者发现，经2次治疗后，患者红斑指数较前明显下降；连续5次治疗后，90%的患者血管清除率大于50%。治疗后患者局部皮肤温度和经皮失水率值均降低，面部潮红消退时间缩短。常见不良反应包括烧灼感、红斑、肿胀，未见紫癜、色素沉着等副作用。故其认为窄谱IPL不仅可以有效减少面部扩张的毛细血管，还可促进皮肤屏障修复。对于炎症后继发的毛细血管扩张或敏感肌肤患者推荐使用窄谱IPL治疗。

2.4 罗丹明强脉冲光：罗丹明强脉冲光能发射脉冲光源优化为595 nm波长的光。与传统IPL相比，罗丹明染料在光源输出过程中能量损耗少，再循环利用率高。Campolmi等[30]用罗丹明IPL治疗50例面部毛细血管扩张患者（Ⅰ～Ⅳ型皮肤），发现92%的患者在4次治疗后血管显著改善，并发症主要表现为暂时性的红斑及水肿。此外，Piccolo等[31]将45例面部毛细血管扩张症患者（Ⅰ～Ⅳ型皮肤）随机均分为三组（A组：普通IPL治疗组；B组：罗丹明IPL治疗一遍组；C组：罗丹明IPL治疗两遍组）进行治疗。连续治疗3次后，A、B、C三组分别有80%、73%和93%的患者取得显著改善；治疗5次后，所有患者均获得显著改善。对于不良反应，普通IPL治疗组在治疗后出现轻度至中度红斑和水肿，而罗丹明IPL治疗后不良反应较少。故认为罗丹明IPL可用来治疗面部浅表血管病变，但由于目前应用较少，长期疗效尚不明确。

3 小结

面部毛细血管扩张症不仅影响美观，还给患者带来不适感，因此，探索安全、有效的治疗方法至关重要[32]。多种光电治疗仪器在面部红斑及毛细血管扩张症治疗中疗效确切，但针对不同管径、深度的扩张血管仍有其相对的优劣势。激光多可在较少治疗次数内取得显著疗效，但不良反应发生率较强脉冲光高。目前研究多集中在不同仪器疗效比较及新仪器的应用，亟需基础研究深入探寻其机理及优化治疗参数，并通过大样本随机对照临床研究加以验证，以更好指导临床治疗。