以健康老龄化为导向的长期照护服务及保障制度研究

王结胜WANG Jie-sheng

我国老龄人口占比逐年增加，老年人数量尤其是高龄、失能、痴呆和空巢老年人数量迅速增加，使得老年人长期照护的社会负担显著增加，长期照护保障及服务体系建立与完善迫在眉睫。2023 年北京市委、社会工委、市民政局的调查发现，北京市99%以上的老年人选择居家养老，90%以上的重度失能失智老年人选择居家养老[1]。该调查反映出我国老年人养老方式的实际情况，说明提供上门长期照护服务的重要性，但目前廉价的上门长期照护服务不足，广大中低收入老年人家庭往往无力支付长期照护服务费用，出现“一人失能、全家失衡”现象，使得老年人长期照护服务及保障制度成为社会和政府关注的焦点。

我国养老服务保障制度主要包括政府养老服务补贴制度和正在试行的长期护理保险制度。其他国家的长期照护保障制度也往往不是单一的，而是多种制度混合保障。目前全国基本建立了养老服务补贴制度，大多数省份将养老服务补贴融入到失能老人护理补贴、高龄津贴等政策中。但采用现金福利的方式不能很好地解决老年人的长期照护服务问题，失能老人即便拿到了钱，独立将钱转化为服务也存在较大困难，因此更需要社区主动提供服务。

我国从2016 年起试点建立长期护理保险制度。2023 年7 月10 日，国家医保局发布了2022 年全国医疗保障事业发展统计公报，49 个试点城市中参加长期护理保险人数共16990.2 万人，享受待遇人数120.8 万人。起到了减轻失能老年人家庭经济和照护负担的作用，促进了养老产业和健康服务业发展。

目前我国长期照护服务及保障制度存在的问题

1.养老服务补贴制度存在的问题。我国政府在养老方面的职责是“兜底线、保基本”，但目前主要集中在经济困难老年人的兜底保障上，对于失能老年人的基本养老服务保障职能缺乏。主要表现在对象目标定位性差，把不需要服务的经济困难老人揽进来；服务项目针对性差，服务项目多为家政服务、代办代购等边缘性生活服务，没有聚焦失能老年人的日常生活照护[2]。

2.长期护理保险制度存在的问题

2.1 尚未作为独立险种进行筹资，可持续性存在风险。目前全国各试点地区的长期护理保险筹资主要来自基本医疗保险基金，由医保基金的结余，尤其是个人账户部分承担长期照护所需的资金。目前中国超过4000 万失能老人中，享受过长护险待遇的尚不足5%，但已给地方医保基金运作带来了不小的压力。部分学者提出随着我国人口老龄化程度加深，医保基金收支压力不断加大，不适合作为长期护理保险的资金来源，长期护理保险未来应和医保基金分离，作为独立险种进行筹资[3]。

2.2 参保人群比较局限，推广难度大。长期照护保险试点从职工医保参保人群起步，逐步向城乡居民延伸。但目前长期照护保险多在城市试点，可能原因是城市有更多的财力，而农村地区的人口老龄化程度更高，更需要长期护理保障；城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员等医疗保障水平较低，相应地对长期护理保险出资能力不足；农村重度失能人口的规模大，导致长期护理保险推广难度较大[4]。

2.3 优先保障重度失能老年人，健康效益低。我国目前长期照护保障制度试点办法采取重点解决重度失能人员基本护理保障需求；优先保障符合条件的失能老人、重度残疾人；评估认定经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的重度失能参保人员[5]。中国老年人失能时间研究显示，居住在城镇、有医疗保险的老年人平均余寿长，但是预期失能时间特别是中、重度失能时间较长[6]。大多数老年人经济收入较低，老年服务需求多表现为潜在需求，难以转化成有效需求，长期护理保险促使失能老年人的潜在需求变为有效需求，从而推高长期照护服务的供求总量。如果长期照护保险优先保障重度失能且无康复可能的老年人，其后果可能会进一步延长该人群的重度失能时间、促进重度失能老年人数量增长，进而促进长期照护支出增长，且对老年人的生命质量提升作用不大，从卫生经济学角度来看投入—效益比低。

2.4 护理服务项目不连续，降低了护理效益。部分试点城市采用现金补贴的方法，按照老年人养老方式及失能程度实行打包支付；部分试点城市仅提供基本生活照料服务；部分试点城市如上海提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务；广州市为出院后有医疗护理需求的其他失能人员提供延续护理服务。因为失能老年人的生活照料服务需求量大，而医疗护理服务需求相对较少，许多有长期照护服务需求的老年人长期住院，不仅浪费医疗资源，而且降低了医保资金的可持续性。2012 年青岛市率先建立了长期医疗护理保险制度，其初衷是为了解决老年人长期住院问题，推出了设立家庭病床、基层医护人员上门服务等，其实质是适应人口老龄化社会的健康需求变化，将医保支付从以医院为中心转向以社区为基础[7]。目前我国的医疗系统和长期护理系统是分离的，医疗、预防、康复、长期照护服务的提供缺乏连续性，老年人得不到无缝的连续性护理服务，降低了护理效益。

2.5 仅支持正式照护服务，保障面偏窄。我国大多数长期护理保险试点地区仅支持成本较高的正式照护服务，不支持非正式照护服务。有学者提出对被确认为完全失能的老人，每月支付定额的保险金额不可太少，如北京、上海等一线城市，每人每月3000 元，以保险金加上养老金能够支付长期照护机构的服务费用为准。不愿入住机构的老人，也应该享受基本等量的保险金[8]。如长期护理保险制度仅提供成本较高的正式照护服务，为了控制支出则必定严格控制享受待遇的人数，造成保障面偏窄。

建立以健康老龄化为导向的长期照护服务及保障体系

目前我国开展的预防老年人失能失智试点、老年友好社区建设、适老化改造、老年公共卫生服务等工作中均融入了健康老龄化理念。在老年人长期照护服务及保障系统建设中，也需要以健康老龄化为导向，积极主动地预防老年人失能失智，而不是消极被动地应对重度失能老年人的长期照护问题。

1.建立社区整合护理服务系统。日本的社区整合照护服务体系为我们提供了现实的参考。日本是目前世界上人口老龄化程度最高的国家，据2021 年9 月日本总务省的数据，日本65 岁及以上人口占总人口的29.1%。为应对2025 年老年人口的高峰（届时婴儿潮一代将满75 岁），日本政府把长期护理保险的长期目标调整为：在控制成本的同时，建立以预防为导向，基于社区的长期照护体系[9]。日本政府提出到2025 年建成“基于社区的整合护理系统”，该系统将全面确保提供医疗保健、护理、预防、住房和生计支持。在该系统里，即使老年人重度依赖长期照护，也有望在社区的服务和支持下，在熟悉的环境中度过余生[10]。基于社区的整合护理系统包括两个概念：社区护理和整合护理。社区护理的概念是提高社区的护理能力（即社区提供护理服务的能力），而不是单纯的家庭护理、社会护理、社会支持家庭护理（给予老年人的家庭护理者以经济或其他援助）。社区护理可以促进老年人原址安老，推迟老年人进入护理院的时间，减少其住院天数，提高生活质量[11]。整合护理是西方发达国家提出的一种新型照护模式，其概念尚不统一，通常是指为老年人提供无缝的连续性的护理服务，包括医疗服务、长期照护服务及长期照护预防服务等。老年人失能的预防和失能过程的减缓比失能后的照护服务更重要，一方面可以延长老年人的健康预期寿命；另一方面失能预防的成本要远远低于失能后提供照护服务的成本[12]。

2.推进政府养老服务补贴制度建设。在长期照护服务及保障领域一直存在由政府养老还是由市场养老之争，理想方案是根据市场与政府各自的特点提供不同类型的长期照护保障，两者形成优势互补。政府养老服务补贴是兜底和基本的养老保障，而长期护理保险制度提供的则是基本健康养老保障。明确长期护理保险制度与政府养老服务补贴制度定位，廓清两者界限，使之能够在各自范围内发挥作用，为老年人提供无缝衔接的长期照护服务。

预计我国将在2035 年前后到达人口老龄化高峰，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》提出，2035 年全体老年人享有基本养老服务的目标，这就需要推动基本养老服务对象由特殊困难老年人向全体老年人转变，实现城乡区域基本养老服务均等化。2023 年5 月我国提出了推进基本养老服务体系建设，发布了《国家基本养老服务清单》，整合了社会救助体系、社会保障和福利系统、长期照护系统在养老方面的职能，把基本养老服务对象扩展到全体老年人，为老年人提供物质帮助、照护服务和关爱服务，但不包括健康服务。

3.建立健康为导向的长期照护保障制度。健康老龄化是我国积极应对人口老龄化的重要举措，中国健康与养老追踪调查数据显示，近年来我国失能率呈下降趋势，主要归功于健康老龄化推进，为减轻中国长期照护负担发挥重要作用，但是随着人口老龄化进程加速，高龄老人占比增加，失能老年人数量仍将继续增长[13]，对政府财政造成巨大压力，因此在推进基本养老服务体系建设的同时还需要积极推进健康老龄化。建立以健康老龄化为导向的长期护理保险制度有助于促进失能老年人的预防康复服务，推进健康老龄化，从而减轻我国的长期照护负担。当前长期护理保险试点城市的参保群体主要集中于城镇职工医疗保险人群，参保人群还需要进一步扩大，将城乡居民逐步纳入长期护理保险人群中，最终实行全民长期护理保险。

4.深入改革医疗保险制度。对于老年人健康来说，最重要的是功能能力，而不是疾病存在与否。人口老龄化社会的疾病谱发生了巨大变化，老年人患慢性病和护理依赖的风险增加，而目前的基本医疗保险侧重于应对急性病诊治，不能很好满足增龄引起的长期健康需求[14]。有学者提出建设以健康为导向的医疗保障体系，将健康融入到医保政策体系中，促进以“疾病治疗”为中心向以“预防为主”和“健康”为中心转变[15]。

现阶段长期护理保险制度的筹款方式主要来自医疗保险，而医疗保险三方筹款的方式符合社会保险的原则，我们建议继续把长期护理保险作为基本医疗保险的一个组成部分，医疗保险可参照新加坡的中央公积金制度，设立多个户头，发挥多种功能。未来可将基本医疗保险更名为“基本健康保险”，以适应人口老龄化社会的健康服务需求，其内容包括急性病医院诊治、急性病后早期康复、慢性病社区诊治、失能老年人的日常生活照护、失能老年人的康复、急性病后的中长期社区康复等内容，前三类纳入基本医疗保险，后三类纳入长期护理保险。长期护理保险制度将弥补基本医疗保险制度在老年健康保障方面的缺位之处，保障对象覆盖轻中度失能老年人，提供的服务内容除了失能老年人的基本生活照料服务外，增加失能老年人的康复治疗、急性病后的中长期康复、预防和延缓老年人失能程度加重，将严重失能的发生尽可能延迟到生命的终末期。

5.合理规划养老投入，促进地区经济发展。养老投入有利于促进老年人的消费，长期护理保险已成为促进养老产业发展的重要基石。但传统养老行业是劳动力密集型产业，我国经济新发展格局中的养老服务不是简单的启动内需，而是要依靠创新驱动的高质量发展。研究发现养老服务投入对中、西部地区的经济发展促进作用更显著，但东部、东北地区的养老服务投入却并未对经济发展产生显著影响[16]。该现象和经济欠发达地区优先发展劳动力密集型产业，而经济发达地区优先发展集约型产业是一致的，提示在经济发达地区更应该鼓励非正式照护服务及发展科技含量高的新型养老服务业。

总之，在我国推进基本养老服务体系建设的同时，还需要推进健康老龄化。建议建立以健康老龄化为导向的长期护理保险制度，建立社区整合护理服务系统，预防老年人失能失智，助力老年人实现“既要活得长，又要活得健康”的目标。