基于多元要求的医院手术统计系统构建与应用探讨

蒋宇飞JIANG Yu-fei 何国斌HE Guo-bin 郭佳奕GUO Jia-yi 徐敏慧XU Min-hui 包巧蕾BAO Qiao-lei朱京京ZHU Jing-jing 吴丽娟WU Li-juan 储文雅CHU Wen-ya

随着医保按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）支付改革和公立医院绩效考核的全面推进，公立医院运营面临更大压力。2020 年，国家卫健委发布了《关于加强公立医院运营管理指导意见》，要求公立医院加快补齐内部运营管理短板和弱项，进一步提高医院运营管理科学化、规范化、精细化和信息化水平[1]。分级手术工作量管理作为业务系统与运营管理系统融合的典型代表，其结果有助于管理部门统筹各学科发展需求，及时配置各类资源。基于此，某三级甲等医院基于医院运营管理精细化的要求，以提高分级手术量统计的准确性、及时性和完整性为目的，建设手术编码及多口径手术统计系统，从而提高手术运营管理的时效性，便于及时优化医院管理策略，实现医院运营效益最大化。

手术分级统计现状

手术分级管理作为医疗质量与安全的核心制度之一，是医院质量与安全管理水平的重要体现[2-3]。目前，国内尚无公开发布的具有权威性的手术分级目录，也缺乏标准化手术分级方法，导致不同医疗机构内部使用的手术分级目录具有显著差别。随着医保DRG 支付改革和公立医院绩效考核的开展，手术工作量管理需要对DRG 分组器反馈的手术等级和国家公立医院绩效考核（以下简称“国考”）认定的四级、微创手术量进行管理。国考和DRG 手术分级以国际疾病分类手术标准码（international classification of diseases clinical modification of 9th revision operations and procedures，ICD-9-CM-3）为基础，根据上传的病案首页手术编码进行统计，分级结果通常在病案首页上报后反馈，时效性较差。国考微创、四级手术目录公开，并将这两种手术占比作为体现三级医院功能定位的重要指标进行考核。某省使用统一的DRG 分组器对全省所有三甲医院的手术进行分级，分级标准及手术目录不公开，并以三四级手术比例对全省三级医院外科能力进行综合评价。

以2022 年某医院手术情况为例，按院内、省平台、国考四级手术标准统计例数分别为30457 例（52.1%），1121 例（2.5%），11583 例（25.0%），见表1。不同统计口径下的手术分级结果差异明显，对医院资源配置、运营管理及外科能力的发展方向具有不同的指导意义。然而由于手术分级标准的多样性以及省平台和国考分级结果反馈的滞后性导致以此为基础的外科业务运营分析相对滞后，临床科室以及部分管理部门难以据此对学科发展方向和医疗资源配置进行及时调整。为了加强手术运营管理的时效性，促进临床手术绩效精细化管理，某医院自行建立了手术编码和分级手术综合统计系统，将病案首页手术编码提前至手术完成后24 小时内完成，同时将三种不同的手术分级标准内置在系统中，实现不同口径下手术分级例数的实时统计。

表1 2022年某医院不同手术分级标准下的手术例数

关键流程设计与实现

1.手术记录归档流程重构。基于手术编码的需要，手术记录需在手术结束后24 小时内在电子病历系统中完成书写并上传归档，手术记录由主刀医生书写直接归档，非主刀医生书写时由主刀审核后完成归档，见图1。手术记录的归档方式根据是否为日间手术分为两种，日间手术的患者在24 小时内完成出入院，病历归档时效性较强，手术记录与病历同时归档，设置归档时手术记录同步至医院信息系统（hospital information system，HIS）。非日间手术患者手术记录须在手术结束后24 小时内完成书写并提交归档。病历归档系统设置强制手术记录单独提交操作，否则无法完成病历归档操作，以保证手术编码模块中不会由于手术记录缺失而导致手术例数统计错误。

图1 临床科室手术记录归档流程

2.手术编码模块构建。病案编码流程通常为病历归档后，编码员才能进行相应编码[4]。手术完成至编码完成存在一个较长的时间周期。手术编码的意义是尽可能缩短上述时间周期，即手术结束24 小时内手术记录归档后，专科编码员在HIS 系统中选择相应需要编码的病历同步进行编码，最后将手术编码导入联众病案管理系统，并实时生成手术统计报表，见图2。

图2 手术编码及手术统计流程

手术编码模块集手术记录显示、手术编码及质控、病案首页同步及手术记录召回修改等多功能为一体。手术记录提交后自动生成PDF 文档导入HIS 手术编码模块，模块主界面显示待编码清单，专科编码员选择科室和需编码手术记录后，可实时进行手术编码。此外，该模块具备按手术日期、归档日期、科室、病案号等多个维度查询功能，并可同步进行编码质控。

3.手术综合统计模块构建。手术业务量既是业务数据的核心指标又是医院运营管理的重点内容，因此手术综合统计模块的建设重点在于实现手术业务量实时统计，以及运营分析的多维度整合。其中实时统计基于手术记录归档和编码及时性，运营分析多维度整合则基于多种不同手术目录的整合。

某医院院内手术分级目录采用《某省手术分级目录（2015版）》，国考四级、微创手术认定采用《国家公立医院绩效考核四级手术目录（2022 版）》《国家公立医院绩效考核微创手术目录（2022 版）》，见表2。省DRG 平台手术目录不公开，因此需根据历史分级数据构建院内版省DRG 手术分级目录。取2019 年1 月1 日至2022 年9 月30 日某省DRG绩效平台反馈的手术明细进行测算，经手术标准码、手术名称、手术级别等多维度去重，结合四年内部手术等级、手术标准码的更改，最终确定手术目录4265 条，见表2。该目录基本可覆盖目前本院全部常规手术，并进行动态管理。

表2 不同口径分级手术目录

结合运营分析和绩效核算的需求，手术业务量统计口径为：按照主刀科室和住院科室对三种目录下的分级手术例数进行分别统计，其中前者统计总手术例数和各级别手术例数及占比，后者统计手术人次、总住院手术例数、各级别住院手术例数及占比，并进一步以手术人次为分子，出院人数为分母实时计算手术人次占比。手术统计模块支持按任意手术日期，手术室类型（如中心手术室、介入手术室、内镜手术室、眼科手术室等），学科类型（一级学科、二级学科、三级学科），等多维度进行查询，所有汇总数据均支持双击明细查看。

应用效果

为健全公立医院运营管理体系，加强临床学科建设，某医院系统性建立了临床学科业务运营管理指标体系[5]。其中手术运营管理主要考核手术人次及占比、省DRG 平台三四级手术例数及占比、国考微创、四级手术例数及占比。基于手术编码的手术统计系统，实现了多维度、多口径手术业务量实时统计，手术分级结果一目了然，便于管理人员随时掌握当月手术情况，并以此激励临床科室立足医院高质量发展总目标重点开展三、四级手术。新系统于2022 年11 月正式上线使用后，截止目前总手术数量及高级别手术占比均有显著提升。由于编码提前，统计及时的优势，新手术统计系统保障了手术室资源配置的科学性。2023 年2 月，医院内镜手术量同比增长39.64%，给内镜手术中心手术排期增加了极大的压力。运营管理部门根据数据反馈及时关注到这一情况，经与手术室核实明确现状后，立即为内镜手术中心新增一个手术间，内镜手术数量进一步提高。截止2023 年3 月，内镜手术中心手术量同比增长41.53%。

讨论

1.调整院内手术分级目录，加强手术分级管理。2022年国家卫生健康委印发《医疗机构手术分级管理办法》要求医疗机构根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录[6]，这意味着不同医疗机构的院内手术分级目录要个性化制定和管理。医院探索符合实际工作需求的手术分级标准需要耗费大量的人力，且带有较强主观性[7]。当前各医疗机构手术目录在实际运用过程中仍存在手术目录设置粗放，非动态管理，信息化程度低等诸多问题[8]，导致手术分级管理流于形式，精细化管理程度较低。目前某医院院内手术目录仍沿用《某省手术分级目录（2015 版）》，以此标准统计，2022 年该院年度三四级手术占比高达87%，提示原目录手术分级标准已经无法代表当前手术难度的实际情况，失去了手术分级管理的意义[9]。综上，某医院目前已着手重构院内手术分级目录，通过德尔菲法建立科学的手术难度评价体系结合院内版省DRG 手术分级目录构建符合实际需求的院内版手术分级目录。同时将结合医师手术权限管理的实际情况，将手术权限申请审核、医师手术能力考核、医院医疗技术管理委员会授权等功能进行统一管理，并探索手术质量监测管理系统[8]，对非计划再次手术、手术切口感染、术后并发症等手术质量指标进行动态监测，实现真正的分级手术全流程管理。

2.优化绩效考核方案，助力外科能力提升。《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中指出要充分落实医院内部部分分配权。可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用[10]。绩效考核与激励分配制度作为提高手术室运营效率的重要抓手，同时也对临床科室发挥了较强的导向和激励作用[11]。当前对于系统性手术分级绩效考核的研究相对较少，医疗机构普遍缺乏完善的手术绩效管理体系[12]。具体表现为以下三个方面：手术绩效核算基本由财务部门完成，与其他运营管理部门具体管理措施脱节，导致整体管理效果不理想；院科两级管理体制下，科室二次分配缺乏科学评估标准，导致绩效激励作用不足；信息支撑不足，缺乏统一的数据平台，导致考核形式及内容单一，对外科发展方向的引导作用不足。

手术业务绩效管理体系应该包含确定绩效目标、实行绩效辅导、落实绩效评估和应用绩效成果四个过程[13]，组织实践过程中需要各方深度参与，以科学的核算方法量化不同级别手术的医疗价值，并合理地分配给相应的人员。另外手术绩效考核应该重视科研创新与成果转化，以此保证整个外科的可持续发展[14]。

综上，基于手术编码的手术统计系统从信息化角度解决了手术绩效核算时取数方式和数据口径复杂的问题，为医院下一步构建精细化手术分级管理体系奠定基础。同时通过增加手术工作量统计时效性的方式为临床科室和运营管理人员明确业务现状、掌握外科资源配置、挖掘数据中有用的信息用于医院的管理和决策提供了极大的便利。