某三甲医院新生儿重症监护室多重耐药菌分布及耐药性分析

周青柳ZHOU Qing-liu 潘迎洁PAN Ying-jie 陈晓春CHEN Xiao-chun

在感染性疾病的治疗中，抗菌药物起着至关重要的作用，但其不合理使用也是多重耐药菌（multiple-drug resistant organisms，MDRO）产生的重要因素之一[1]。多重耐药菌系指病原菌对三类及三类以上抗生素耐药，在不同地区、不同医院多重耐药菌种类及耐药性均有较大的差异[2]。多重耐药菌感染已成为临床感染性疾病治疗中较为普遍的难题，引起医学界的广泛关注。新生儿作为免疫力低下的特殊群体更容易发生多重耐药菌感染，其感染防控尤为迫切[3]。本研究回顾性分析2018—2022 年我院198 例新生儿重症监护室多重耐药菌感染住院患儿的临床资料，以期为新生儿多重耐药菌感染控制提供临床诊治参考。

研究对象与方法

1.菌株资料来源。收集2018—2022 年我院198 例新生儿重症监护室住院患儿临床标本分离病原菌资料，纳入标准：（1）标本取样于抗生素使用前，符合多重耐药菌感染诊断，多重耐药菌诊断标准参考《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[4]；（2） 同一患者同一部位分离相同菌株仅纳入首次检出菌株。排除标准：标本污染病例。

2.研究方法

2.1 标本采集。痰液标本：无菌吸痰器吸取患儿肺深部浓痰送检；血液：患儿取2ml 血液无菌注入血培养瓶送检；分泌物：无菌棉拭子取伤口、脐周等创面分泌物置入无菌管送检；导管：导尿管、气管插管、中心静脉导管等拔除后，取尖端2cm 置入无菌管送检；尿液：取中段尿5 ～10ml 送检；引流液、胸腹水、脑脊液：穿刺针无菌操作抽取送检。

2.2 细菌培养、鉴定及药敏试验。送检标本按《临床标准检验操作规程》接种血平板、麦康凯平板及厌氧血平板，35℃，培养24 ～48h，细菌鉴定采用VITEK 2 COMPACT 微生物鉴定系统分析，细菌鉴定卡为法国梅里埃公司生产。药敏试验采用纸片扩散法（K-B 法），药敏纸片为英国OXOID 公司产品。药敏结果判读参照美国临床实验室标准化研究所CLSI2010 标准[5]判定。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853 和粪肠球菌 ATCC29212 购自国家卫生健康委临床检验中心。

3.数据分析。研究数据采用WHONET5.6 软件统计分析。

结果

1.多重耐药菌菌群分布。2018—2022 年，我院198例新生儿重症监护室住院患儿共检出多重耐药菌214 株，其中产ESBLs 肺炎克雷伯菌（Kpn（ESBLs+））71 株，占33.18%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）57 株，占26.64%，ESBLs 大肠埃希菌（E.coli（ESBLs+））46 株，占21.50%，多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）23 株，占10.75%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）5 株，占2.34%，其他12 株，占5.61%，详见图1。

2.多重耐药菌标本分布。2018—2022 年，新生儿重症监护室住院患儿检出多重耐药菌标本分布详见表1：痰液标本检出76 株，占35.51%，以Kpn（ESBLs+）检出31 株占14.49%居首；血液标本检出74 株，以lKpn（ESBLs+）（26 株，12.15%）、MRSA（20 株，9.35%）较多；分泌物标本检出41 株，以E.coil（ESBLs+）（18 株，8.41%）较多。

表1 NICU住院患儿多重耐药菌标本分布[n（%）]

3.新生儿重症监护室住院患儿多重耐药菌检出趋势。2018—2022 年，新生儿重症监护室住院患儿多重耐药菌检出趋势详见表2、图2，E.coli（ESBLs+）、Kpn（ESBLs+）、MRSA 在2021 年、2022 年均出现下降。

表2 NICU住院患儿多重耐药菌检出情况[n（%）]

图2 NICU住院患儿多重耐药菌检出趋势

4.多重耐药菌药敏分析。Kpn（ESBLs+）、E.coli（ESBLs+）、MDR-PA 对氨苄西林耐药严重，对二代、三代头孢耐药普遍耐药，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星敏感；MRSA 对氨苄西林、青霉素、苯唑西林、克林霉素、红霉素耐药严重，对万古霉素、替加环素、利奈唑胺敏感。见表3、表4。

表3 主要多重耐药菌（G-）耐药情况

表4 主要多重耐药菌（G+）耐药情况

讨论

多重耐药菌、泛耐药菌已成为临床感染性疾病治疗过程中的棘手问题，因免疫系统不成熟以及新生儿重症监护室气道切开、插管、机械通气等侵入性操作的广泛使用，新生儿作为特殊群体尤其低体重儿、早产儿而更容易发生多重耐药感染[6]。数据显示[7-8]：亚洲地区儿童医院多重耐药菌感染的发生率高达30%，主要以革兰氏阴性菌检出多见，而27%的患儿可出现预后不良。重症监护病房为多重耐药菌产生较多的场所。同时多重耐药菌也是医院感染发生的重要病原体[9]，我国新生儿多重耐药菌获得性感染发生率约为7%-12%[10]。新生儿重症监护室多重耐药菌感染已引起医学界的广泛关注。目前对于多重耐药菌的主要应对措施仍是防控为主，了解新生儿重症监护室多重耐药菌感染情况及耐药趋势为多重耐药菌传播阻断、临床合理用药及新生儿诊疗水平提高的前提。

本研究5 年间新生儿重症监护室198 例新生儿共检出多重耐药菌214 株，其中Kpn（ESBLs+）检出居首（71 株，33.18%），其次为MRSA（57 株，26.64%）、E.coli（ESBLs+）（46 株，21.50%），临床标本以痰标本及血液标本检出较多，患儿主要临床表现为呼吸道感染及败血症，以院内感染多见，与国内相关研究基本相符[11-12]。多重耐药菌的产生、菌群分布具有地域性、时段性、多样性等特点，受临床经验性用药习惯影响较大，广谱抗菌药物的广泛应用导致新生儿正常菌群失调而诱发的二重感染加重了多重耐药菌的传播[13-14]。因此临床对于多重耐药菌及药敏的定期监测有重要的意义。有研究显示[15]：多重耐药菌的定植为医院感染发生的重要因素。本研究中几种常见感染菌株均在环境及患儿体内广泛存在，在5 年间各主要多重耐药菌株变迁趋势分析中，数据显示：各主要检出菌株均在2021 年、2022 年出现较大幅度的下降。分析原因可能与2020 年新冠疫情爆发，医院加强了病房管理、环境消杀、以及医务人员对手卫生严格要求关系密切，一系列的防护措施降低多重耐药菌感染的发生率。

多重耐药菌株药敏分析显示：Kpn（ESBLs+）、E.coli（ESBLs+）、MDR-PA 对β-内酰胺类抗生素耐药严重，而加酶抑制剂抗生素耐药率出现不同程度降低。对二代、三代头孢耐药普遍耐药。碳青霉烯类抗生素较为敏感，碳青霉烯类抗生素多作为临床最后一道防线，但也出现部分耐药菌株尤需临床引起重视。氨基糖苷类阿米卡星、喹若酮类环丙沙星、左氧氟沙星等因其对新生儿肝肾毒性、听力、关节及神经发育损伤毒性作用在临床较少应用而具有较好的敏感性。MRSA 可产生β-内酰胺类亲和低的青霉素结合蛋白催化肽聚糖交联而产生耐药[16]。本研究MRSA 对氨苄西林、青霉素、苯唑西林、克林霉素、红霉素耐药，万古霉素、替加环素、利奈唑胺敏感。

新生儿重症监护室多重耐药菌的主动监测有助于临床了解多重耐药菌菌群分布及耐药特征，为临床诊疗提供重要的参考，目前对于多重耐药菌抗菌药物的选择临床多趋向于根据药敏试验选择敏感抗生素联合用药，周期性交替使用敏感抗生素避免细菌长期处于经验性抗生素的选择压力之下，延缓细菌耐药株的产生。综上所述，新生儿重症监护室多重耐药菌的定期监测对于新生儿诊疗水平的提高有重要的临床意义。