基本医疗保险费用共付机制研究

田蒙蒙

山东大学法学院，山东青岛，266237

基本医疗保险是由医疗服务机构向参保人进行医疗服务和实物给付,由此产生的医疗费用由医疗保险基金直接与医疗服务机构结算[1]。医疗保险基金与医疗服务机构之间的医疗费用结算形成了医疗费用支付。由于基本医疗保险“保基本”的定位[2],医疗保险基金并非全额支付参保人所有医疗费,参保人仍须个人负担一部分,由此形成了基本医疗保险基金和参保人共同支付医疗费用的共付机制。然而实践中,基本医疗保险费用共付机制过多地强调了基本医疗保险基金的安全,而忽略了参保人因此可能产生的灾难性医疗支出,导致最终出现“因病致贫、因病返贫”的结果[3],背离了基本医疗保险制度的初衷。当前学界对此问题关注严重不足,既有的文献也未能从法理上阐透这一问题的核心要义及系统改革方案。以公民生命健康权保障为起点和归宿,参考域外相关立法例,亟待对我国基本医疗保险的共付机制进行变革,回归基本医疗保险保障公民生命健康权的初衷。

1 基本医疗保险费用共付机制的历史沿革与困境

1.1 我国基本医疗保险费用共付机制的变迁

1.1.1 基本医疗保险“保基本”的定位。《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)对社会医疗保险的定位为“保基本”,现行城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险皆是如此。我国现行社会保险制度为配套国有企业制度改革渐次展开[4],由于我国并非福利国家,在社会保险制度改革之初便以德国社会保险制度为蓝本构建我国的社会保险制度,强调风险共同体间的“费用共担、风险共济”。然而,无论理论界还是实务界,对于基本医疗保险“保基本”的认识并不清楚,一些观点从保障对象出发认为“保基本”就是要“保小病”[5],另一些观点则从经济学的角度认为“保基本”就是基本医疗保险给付的货币价值小[6]。实际上,基本医保制度旨在保障公民的生命健康权这一宪法基本权利,“保基本”靶向的应该是基本权利。换言之,只有公民因疾病风险导致生命健康权遭到现实的危害时才存在基本医疗保险介入的空间。而实践中,我国基本医疗保险在参保范围受限和筹资水平不高的历史阶段走向了维持制度存续的基本医保基金安全主义。

1.1.2 “保基本”定位下的基本医疗保险基金安全。精算与预算平衡下的医保制度可以实现收支平衡,然而在精算与预算阙如、医保制度并不完善的背景下,基本医保在制度可持续与参保人权益保障的矛盾中逐渐走向了旨在维持制度可持续的基本医保基金安全主义,在制度上则体现为医保基金仅承担特定区间范围内一定比例的医疗费,如此则限定了基本医保基金的支付范围,维护了基本医保基金的安全。具体来看,1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》通过确定基本医疗保险基金起付线和最高支付限额的规定对基本医疗保险费的共付比例做了总体安排。起付线原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,基本医疗保险基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付线以下的医疗费用由个人全额自付或者由个人帐户支付;起付线以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由基本医疗保险统筹基金支付,个人承担一定比例,而基本医疗保险基金和个人自付比例并不十分清晰;对于最高支付限额以上的医疗费用,全部由个人承担。

1.1.3 基本医疗保险基金安全定位下模糊的共付机制。既有规范性文件并未规定我国基本医疗保险待遇医疗费完全由医保基金全额支付,实践中医疗费的一部分仍须由参保人负担,由此形成基本医疗保险费用的共付机制,然而对各自的承担比例并未明确规定[7]。

第一,既有规范对城镇职工基本医疗保险的共付比例并未做出明确规定。改革之初,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》并未明确医疗保险基金起付线与最高支付限额之间个人与医保基金的承担比例,而是将其交由统筹地区自己确定。此外,劳动和社会保障部2007年印发的《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》将基本医保报销的药品通过目录划分为甲乙两类,规定“甲类目录”中的药品费用按基本医保的规定支付,“乙类目录”中的药品费用先由参保人自付一定比例,其后再按基本医保的规定支付,个人自付的比例由统筹地区确定。此处所依据的“基本医疗保险的规定”仅指《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定,而此文件并没有明确规定而是授权由统筹地区确定。其后,《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》对医保基金和个人分别承担诊疗项目和医疗服务设施的责任范围进行了规定,将诊疗项目进一步区分为医保基金不予支付的项目和医保基金支付部分费用的项目。其中,对医保基金支付部分费用的项目,先由参保人按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付,个人自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门规定。此处“先由参保人按规定比例自付,再按基本医疗保险的规定支付”含义不清,对个人承担剩余部分是全部由医疗保险基金承担还是再由参保人和医疗保险基金按比例分摊,以及确定个人自付比例的依据又是什么并不明确。

第二,城乡居民基本医疗保险费用共付比例同样存在规定模糊的问题。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》规定各县(市)要根据筹资总额科学合理地确定支付标准和额度。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用。《卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》规定对于不同级别定点医疗机构应采用不同的报销比例,引导参合农民更多到基层定点医疗机构就医。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》规定城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医疗费用,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步提高门诊保障水平,缩小政策范围内支付比例与实际支付比例之间的差距。2020年国家医疗保障局公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》对于以上模糊的问题依然没有解决。

1.2 现行基本医疗保险费用共付机制的实践困境

基本医保基金安全主义下基金支付最高限额的制度设计导致个人灾难性医疗支出,进而悖离了基本医疗保险的制度目的。我国基本医疗保险参保人不仅要全额自付起付线以下的部分,对于最高支付限额以上的医疗费用仍要完全由个人承担。所谓的商业保险作为补充仍然是个人责任的体现,至于参保人是否有足够的经济能力在基本医疗保险之外购买商业保险依然存疑。对于重特大疾病患者而言,有限的基本医疗保险和大病保险保障使得参保人要承担过重的个人自付负担,产生灾难性医疗支出[8],实践中大量存在的因病致贫、因病返贫事例正说明了我国医疗保险个人负担过重,“不敢生病、生不起病”的现象还一定程度上存在[9]。有研究表明,我国基本医疗保险个人支出占比远高于西方主流发达国家,医保单方支付的预算约束造成了患者一部分医疗需求没有得到保障,导致了一定程度的健康损失[10]。

2 基本医疗保险费用共付机制完善的基本原则

2.1 以基本医疗保险参保人生命健康权保障为核心

基本医疗保险给付应以参保人生命健康权保障为中心。基本医疗保险给付承载生命健康权保障与基本医疗保险基金安全的双重价值目标:一方面,基本医疗保险制度是通过基本医疗保险给付实现疾病风险防范,保障公民生命健康权;另一方面,基本医疗保险要通过给付的经济性实现医保基金的安全和医保制度的可持续发展。然而此两项价值目标是冲突的,参保人生命健康权的保障会增加基金支出并弱化可持续性,而基本医保基金安全的绝对保障又会削减医疗保险给付进而弱化生命健康权保障。然而两种价值目标并非完全不能兼容,基本医疗保险给付应以参保人生命健康权保障为主要矛盾。

医保待遇医疗费的承担要求以个人自付为中心,明确基本医疗保险待遇医疗费的个人自付责任比例及限度,同时明确基本医保基金的责任范围。因此我国基本医疗保险费用共付比例重订应明确个人自付医疗费的负担比例及个人自付最高限额,而非设定基本医疗保险基金的最高支付限额。

2.2 基本医疗保险费用共付机制完善的法治原则

基本医疗保险共付比例的法治原则要求基本医疗保险个人自付份额应由法律明确规定。基本医疗保险法律关系中,参保人与医疗服务机构之间原本并没有以基本医疗保险给付和待遇医疗费支付为内容的法律关系。待遇给付及待遇医疗费支付作为基本医疗保险基金与医疗服务机构之间公法契约的内容,基本医疗保险待遇医疗费的个人自付并没有契约基础[11]。由于医保给付与个人自付关涉参保人生命健康权保障,因此应实行法律保留,由法律明确予以规定。我国台湾地区“全民健康保险法”第四十三条和四十七条明确规定了基本医疗保险待遇个人共付比例。我国《社会保险法》并未明确规定基本医疗保险待遇医疗费的共付机制及个人和医疗保险基金对医疗费的支付比例。借鉴域外立法例,我国基本医疗保险共付机制可通过法律将个人自付责任比例及其限制予以明确规定。

2.3 基本医疗保险门诊与住院医疗费的全面统筹

基于门诊医疗对疾病预防、治疗和康复的重要作用,门诊医疗费亦应逐步纳入统筹[12]。实际上,基本医保对门诊医疗费的保障长期不足。从待遇的法律形态来说,门诊医疗保险待遇与住院医疗保险待遇并无不同,都是以实物待遇呈现的药品、诊疗服务和医疗服务设施。从给付目的来看,门诊与住院医疗保险给付都旨在保障公民生命健康权。从法律关系上来说,基本医疗保险门诊待遇和住院待遇都属于基本医疗保险法律关系中给付的范畴,基本医疗保险基金理应同等偿付门诊与住院医疗费。在基本医疗保险待遇医疗费共付机制下,基本医疗保险基金和参保人对门诊医疗费和住院医疗费都要依法承担一定的比例。基于此,未将门诊医疗费纳入统筹的地区应当修正门诊医疗费全部由个人自付的相关规定,逐步将门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范畴。

3 基本医疗保险费用个人自付机制调整

3.1 基本医疗保险个人自付的责任形式

基本医疗保险待遇个人自付宜设定为对基本医疗保险待遇医疗费的按份责任。就门(急)诊医疗费而言,德国和我国台湾地区皆采药品和医疗费的一定比例,个人按法定比例承担门诊医疗费。就住院费用而言,个人自付方式的不同体现个人自付责任的不同。《德国社会法典》第五编规定参保人的个人自付责任为每日历天10欧元,最多不超过28个日历天,且这笔费用包含在个人最高自付限额当中。我国台湾地区则依据住院天数分别规定了不同的个人自付比例,为限制不必要的住院,住院天数越多个人自付比例越高,同时规定了单次住院和年度住院最高支付限额。

由于迄今为止尚无明确证据证明医疗费共付机制具有提高被保险人成本意识并提高医疗资源使用效率的长期效果,所以基本医疗保险个人自付机制引入的目的主要在于分摊基本医疗保险基金支付压力[7]。不同国家和地区由于具有不同的人口结构、疾病风险特征、筹资标准和待遇水平,因此产生的基金支付压力不同,也就会形成不同的基本医疗保险个人自付比例。换言之,不同国家和地区个人自付责任比例的形成是由其基本医疗保险基金的收支情况实际决定的。因此在具备合宪性的基础上,个人自付责任比例根据不同国家和地区的实践作出明确的制度安排即可,前提是其不得侵蚀个人自付之合宪性基础。同样,个人自付责任比例的设定及调整都须依法进行。

3.2 基本医疗保险个人自付的限制

3.2.1 个人自付最高限额。基本医疗保险待遇医疗费个人自付的合宪性基础在于不得因个人自付导致参保人丧失最低限度的体面生活与人性尊严。换言之,基本医疗保险待遇医疗费的个人自付只有在一定的限额内才具有合宪性基础,因此基本医疗保险待遇医疗费的个人自付应设有最高支付限额[12]。对于基本医疗保险个人自付的最高限额,不同的国家和地区有不同的规定。《德国社会法典》第五编第六十二第一款规定:被保险人仅需在每个日历年内支付不超过限额的共付部分,如果在一个日历年内个人共付部分已经达到最高额限制,则法定健康保险公司必须签发证明,证明在该日历年的剩余时间内无需额外付款;限额为年总收入的2%;对于长期处于同一严重疾病中长期治疗的慢性病患者,其限额则为年总收入的1%。我国台湾地区“全民健康保险法”第四十七条规定:同一疾病每次住院应自行负担费用之最高金额及全年累计应自行负担费用之最高金额,由主管机关公告之。实践中,我国台湾地区“卫生福利部中央健康保险署”公布并更新每一年度的“每次住院部分负担金额上限”和“全年度部分负担上限”。

以上,可见德国法定健康保险个人自付最高限额相对较低,仅占年总收入的2%。我国台湾地区虽然每年更新单次住院最高支付限额和年度住院最高支付限额,但并未解释两项最高支付限额的制定依据。我国大陆基本医疗保险制度建设仍有待提升,基本医疗保险筹资水平和基金管理水平较低,如果设置较低的个人最高支付限额,会对基金产生巨大的支付压力。现阶段,以灾难性医疗支出标准作为基本医疗保险个人支付最高限额当是明确可期的现实选择[8]。随着基本医疗保险筹资和基金管理水平的逐步提高,依据基本医疗保险基金结余水平等因素,逐步下调基本医疗保险个人自付最高限额。为避免一次支付就达到个人自付最高限额标准给参保人带来的经济压力,应根据病种及年均就诊次数平均计算每次住院最高支付限额。借鉴德国的经验,对于慢性病患者应根据其收入状况调低个人最高支付限额,保障其在获得最低医疗生活水平的条件下同时获得最低限度的体面生活。

3.2.2 特殊群体个人自付的减免。除了通过自付最高限额对参保人共付进行限制以外[2],对参保人共付的限制还体现于对低收入者和无收入者(比如儿童)等群体共付部分的免除。如果个人自付对被保险人造成不合理地负担,则满足完全豁免的条件。即如果有关被保险人维持生计的总收入不超过一定的收入限额,则基本医疗保险个人自付应当被免除。《德国社会法典》第五编第六十二条第二款排除了儿童和领取养老金的参保人的个人自付。我国台湾地区“全民健康保险法”第四十八条规定保险对象有重大伤病,分娩,山地离岛地区就医这3种情形之一者,免除自行负担费用。基本医疗保险个人自付的免除具有合理性,我国基本医疗保险制度也应该借鉴。由于我国基本医保并非以家庭为参保单位,基本医保的共付机制可考虑免除儿童、无经济来源的学生以及支出会对其造成不合理负担的其他特殊人群的共付部分。

4 基本医疗保险费用共付机制的完善

基本医疗保险制度是通过医保待遇给付实现参保人疾病风险的预防、治疗和康复,实现参保人生命健康权的保障。就权利保障而言,基本医疗保险基金对于基本医疗保险保障范围内的疾病风险都应给予适当、充分、必要和经济的给付,且不应拒绝给付。在基本医疗保险法律关系中,这意味着医疗服务机构不得拒绝向参保人提供医保待遇给付,而医保基金应向医疗服务机构支付医保待遇产生的医疗费。基本医疗保险基金对待遇医疗费的支付应通过建立与门诊和住院相适应的支付标准体系,以及建立医疗服务审查来完善。

4.1 建立与门诊和住院医保给付范围相适应的支付标准

在基本医疗保险法律关系中,基本医疗保险共付部分的本质是参保人和基本医保基金向医疗服务机构偿付以医疗费为对价的公法债务。债务履行须以债权额的明确为前提,因此需要明确医疗服务机构所提供医疗服务产生医疗费的具体数额,基本医疗保险支付标准正是用于确定医疗费数额的依据。

在采行疾病风险社会化保障的国家和地区,医疗保险经办机构通过医疗服务机构进行待遇给付实现了对医疗资源的垄断地位。理论上来说,在基本医疗保险制度全面覆盖的医疗保险体制下,医疗服务机构的生存与否取决于能否与作为保险人的经办机构建立起公法契约,由此获得提供医保待遇给付资格并从医保基金取得医疗费收入。在医保基金垄断医疗资源的背景下,能否获得医保待遇给付资格一定程度上决定了医疗服务机构以及相关医药生产和服务企业的市场份额和生存空间。药品及医疗服务设施全国集中采购的推行,基本医疗保险基金更是越过医疗服务机构直接与药品和医疗服务设施研发及生产企业议价。在基本医疗保险基金的集中采购之下,药品以及医疗服务设施降价显著。基本医保基金凭借其优势地位获得了药品和医疗服务设施的市场低价,最终降低了医疗服务机构的医疗费用总额,为降低个人自付比例的改革创造了空间。德国法定健康保险制度正是依靠法定健康保险公司之间竞争机制的建立[13],通过法定健康保险公司的垄断地位实现利益从医疗服务机构和药品生产企业向参保人的让渡,并最终形成了德国法定健康保险制度下同质化的医疗体系、较低的共付比例和统一的价格[14]。

我国应建立分别适用于门诊和住院医疗的待遇支付标准。就基本医疗保险基金对门诊医疗费的支付而言,不同的国家和地区也存在各种不同的制度选择。德国法定健康保险制度对门诊药品、诊疗服务和医疗服务设施分开结算,且德国处方药报销和定价具有独特的规定[15]。个人仅支付非处方药和处方药10%的费用,并不承担诊疗费和医疗服务设施费用。处方药费的剩余部分以及诊疗服务和医疗服务设施费用由健康保险医师依据统一支付标准向健康保险公司申请结算支付。我国台湾地区并未如德国一样将门诊药品和诊疗服务分开结算,而是采用统一的支付比例。作为两种可行的实践样本,我国应逐步实现基本医疗保险的门诊统筹并确定相应的支付标准。就住院医疗费而言,由于住院医疗费相比门诊医疗费具有更大的支付标准形成空间,因此可以借用基本医疗保险基金对医疗资源的垄断地位选择结算费用最低的支付标准。

4.2 完善基本医疗保险医疗服务审查规范

基本医疗保险待遇医疗费的确定除了依据一定的待遇支付标准以外,对于医疗服务机构申请支付的待遇医疗费需要保险人通过医疗服务审查规范进行控制。在基本医疗保险基金与医疗服务机构组成的行政私法关系中[16],医疗服务机构提供基本医疗保险给付后,根据基本医疗保险费结算周期向保险人申请待遇医疗费支付,并附以所需的单据材料,由保险人根据医疗服务机构所提交的材料判断其提供的医疗保险给付是否符合适当、充分、必要、经济性的原则。经审查对于符合给付标准的给付,向医疗服务机构支付待遇医疗费;若不符合,则扣减不符合支付标准的医疗费。

基本医疗保险医疗服务审查规范的主要作用在于通过审查医疗服务机构向参保人提供的给付是否符合基本医疗保险给付标准以决定其是否纳入基本医疗保险费支付范围。由此可见基本医疗服务审查规范的主要内容是判定基本医疗保险给付是否符合适当、充分、必要和经济的给付原则,如此也称为基本医疗服务的实质审查,而与之相对的则是仅对医疗服务机构提交的单据材料进行的形式审查。为防止基本医疗保险基金的浪费和骗保等不实支付行为,基本医疗服务审查应从形式审查转向实质审查。基本医疗服务审查的主体应是基本医疗保险保险人,虽然有观点主张应建立独立的第三方医疗服务审查机制,但作为直接的利益相关者,基本医疗保险人的实质审查更能达到审查目的。此外,可以借鉴德国模式,建立由医疗服务机构组成的公法人团体——医疗服务机构协会,同时建立省级的经办机构。以此二者为中介,医疗服务机构的医疗费申请应向医疗服务机构协会提出, 医疗服务机构首先根据给付原则进行审查,经审查符合给付原则的申请再行提交到省级经办机构,省级经办机构以总额付费形式将待遇医疗费统一支付给医疗服务机构协会,在总额付费的框架下由其另行分配至具体的医院与医生,以此产生“只要存在不符合给付标准的给付行为(尤其骗保行为),则协会内部所有医疗服务机构利益受损”的效果。医疗服务机构协会的价值体现于在保险人的医疗服务审查制约之外,于医疗服务机构内部创设了新的制约机制,防止骗保与基本医疗保险给付的浪费。