我国疫苗接种事故责任保险发展研究

张瑞纲，梁世泽

广西大学经济学院，广西南宁，530004

疫苗接种事故是指由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案,造成受种者机体组织器官、功能损害[1]。因此,疫苗接种事故的发生意味着接种单位侵犯了受种者的生命健康权,极易引发医疗损害责任纠纷,若处理不当则可能导致医患关系紧张的局面,不利于社会的和谐稳定。因此,接种事故产生的风险不容小觑,如何化解接种事故风险、建立有效的接种事故受害者补偿机制是值得思考的现实问题。

目前,国际上预防接种损害的补偿机制可分为财政模式、基金模式、保险模式、混合模式4种[2],在我国市场化程度不断逐步提高、保险行业不断发展的背景下,保险模式作为一种运用市场机制和手段来转移预防接种风险的途径,在经济效益和效率上更具优势[3]。在我国,预防接种损害类型包括一般反应、心因性反应、异常反应、偶合症、疫苗质量事故、接种事故6类,其中一般反应和心因性反应不会给受种者造成事实上的机体组织器官、功能损害,异常反应、偶合症、疫苗质量事故及接种事故才是导致预防接种损害发生的主要原因,2016年国家卫生健康委等多部门联合印发《关于开展预防接种异常反应补偿保险试点工作的通知》,标志着我国预防接种异常反应补偿保险规范的确立,用以应对异常反应和偶合症;2019年《中华人民共和国疫苗管理法》(以下简称《疫苗管理法》)正式实施,第六十八条明确规定我国实行疫苗责任强制保险规范以应对疫苗质量问题。由此可见,目前我国在运用保险机制治理预防接种异常反应与疫苗质量事故上已经取得初步进展,然而对接种事故产生的风险还缺乏有效的应对方式。

因此,可以通过疫苗接种事故责任保险来弥补现阶段保险模式在应对接种事故风险上的不足,为我国破解疫苗接种事故风险提供兼具效率与效益的途径。本文旨在研究如何运用疫苗接种事故责任保险更好地转移接种事故带来的风险,发现和解决疫苗接种事故责任保险推行过程中遇到的问题与困境,维护接种单位与受种者的合法权益具有重要的现实意义。

1 我国预防接种侵权现状

为了了解我国的接种事故相关现状,本文通过在裁判文书网、无讼网等多个网站上查找并筛选出与预防接种有关的侵权案例,经整理归纳后得出以下几个我国预防接种侵权的特点。

1.1 接种单位是大多数预防接种侵权的责任主体

一方面我国来源正规的疫苗的质量是能够得到保障的,另一方面疫苗质量问题举证较为困难,因此,当预防接种损害发生时与受害者有直接接触的接种单位更容易成为责任主体。在大多数案例中,接种单位的接种行为都不存在过错,亦或是存在过错但此行为与接种者的损害结果没有因果关系或者存在因果关系但不是造成损害结果的主要原因,但根据公平责任原则或者过错责任原则,接种单位都要承担部分侵权损害责任[4]。

1.2 预防接种事故产生的原因缺乏统一的鉴定标准

预防接种损害事件产生的原因很复杂,责任难以清晰划分,接种行为的规范性与损害结果间的因果关系是相关各方争议的焦点[5]。在一般情况,因果关系的鉴定由各级疾病预防控制机构通过组建专家组的方式来完成,在这个过程中疾病预防控制机构既是预防接种的运动员又是裁判员,鉴定结果缺乏公正性、客观性,难以使相关各方信服,公信力的不足给案件制造了争议的空间,不仅增加了对司法资源的占用,而且还会影响补偿的及时性和有效性。

1.3 疫苗接种事故的补偿标准不尽合理

一直以来,我国接种单位因违反接种程序造成的损害事件都被简单的当作医疗事故来处理,但这样安排并不合理[6]。一般情况下,接受医疗服务的人都是身患疾病之人,而医疗活动蕴含着难以预料的风险,过重的损害赔偿责任不利于鼓励医生对危重症患者的救治,为此我国对医疗事故损害赔偿责任的判定是要比一般侵权损害赔偿责任更轻。而预防接种的实施主要针对身体健康的普通人,受种者在避免自己遭受传染病侵害的同时也为阻断传染病在社会上的传播做出了贡献,并且相比于复杂多样的医疗活动,接种工作相对简单,所以将接种事故简单的按照《医疗事故处理条例》中的医疗事故进行处理并不合理。一是减轻了接种单位在接种事故发生时所需承担的法律责任;二是接种事故的受害者无法得到足额的补偿,这会导致受种者在进行预防接种时需要承担过重的损害风险,不利于预防接种工作的推广与普及。

2 疫苗接种事故责任保险的作用

疫苗接种事故责任保险是接种单位进行投保成为被保险人,在保险期间内,接种单位的接种人员在接种工作过程中,因执业过失或为履行规定义务造成受种者人身伤亡,依法应由接种单位承担民事赔偿责任时,保险公司根据保险合同的约定负责赔偿的一类责任保险[1]。下面将从接种单位、疫苗接种事故受害者和全社会3个角度分析疫苗接种事故责任保险的作用。

2.1 接种单位的角度

目前,我国部分接种单位因客观条件的限制,所提供的预防接种的服务质量难以满足公众的需求是导致接种事故发生的主要原因。当接种事故发生时,接种单位需要分散过多的精力处理接种事故。主要是因为接种行为规范性与损害结果的因果关系缺乏统一的鉴定标准[4],导致事故发生后双方责任认定存在争议的空间,不仅加剧了责任认定的难度,而且认定结果也难以让双方信服。无论最后认定结果如何接种单位都将消耗大量精力。

若接种单位购买了疫苗接种事故责任保险,保险责任范围内的接种事故一旦发生,由保险公司派专业的调解人员代表接种单位与受害者及其家属进行沟通协商,将接种单位从纠纷中脱离出来,保证后续接种工作的服务质量。

2.2 疫苗接种事故受害者的角度

当疫苗接种事故发生时,受害者可能面临3个层面问题。第一,难以获得补偿。受害者在接种事故发生后往往处于被动,一方面是因为大部分受害者法律知识淡薄,缺少维权意识,另一方面是因为其更容易面临财产压力,使得部分受害者选择息事宁人[7]。第二,难以获得及时的补偿。当受害者为了取得应有的补偿而采取积极的维权行动时,常常需要面对接种单位对责任推诿的态度,使其不得不通过诉讼解决问题,这将很大程度拖延其获得补偿的时间。第三,难以获得足额的补偿。接种事故损害往往较为严重,加之现行补偿标准过低,受害者获得的补偿往往只能满足其最基本的治疗,远远小于接种事故对其造成的实际损失。

如果接种单位为其接种工作人员投保了疫苗接种事故责任保险,一旦发生保险责任范围内的接种事故,按照合同规定,保险公司将作为独立的第三方对受害者及其家属进行经济补偿,可以有效避免受害者难以获得补偿和补偿不及时的问题。保险理赔还可以通过大数定律有效预估成本,提高补偿力度,且其还具有能够适应社会经济发展的动态性,为受害者提供更合理的补偿。

2.3 社会的角度

预防接种作为控制传染病最为有效的手段,为我国的公共卫生事业做出了巨大贡献。站在整个社会的角度,接种事故的发生也将造成许多不利影响。首先,便是引起公众对预防接种安全性的质疑,影响国家免疫计划的推进[8];其次,受害者因得不到合理补偿进行无休止的诉讼,增加了对司法资源的占用;最后,纠纷的产生会激化医患矛盾,不利于营造和谐的医疗环境。

疫苗接种事故责任保险保证了公众在遭受接种事故损害时能获得及时、足额的补偿,在减少公众因接种事故所产生的“疫苗犹豫”的同时避免了受害者通过诉讼途径获取补偿。除此之外,保险公司在纠纷的处理上拥有长期积累的相关经验,可以起到缓和医患矛盾的作用。

3 可供借鉴的国内外经验

3.1 国外应对接种事故的经验及对我国的启示

世界各国都将预防接种作为控制传染病传播最主要的手段,当进行大规模的预防接种时,即便是欧美发达国家也难以避免接种事故的发生,各国因为国情不同应对接种事故的方式也各不相同。

德国、日本、瑞典等一些医疗责任保险规范较为完善的国家通常会选择直接采用医疗责任保险来应对接种事故,其中最具代表性的就是德国。德国采用法定强制为主、私人自愿为辅的医疗责任保险规范,凡是从业的医务人员须投保医疗责任保险并加入医生协会[9]。医生协会是医生的自治性组织,下设调解委员会和鉴定委员会,其中调解委员会会与保险公司进行合作共同处理医疗纠纷问题,负责医疗纠纷的调解和仲裁,而鉴定委员会则仅仅负责对医生在诊疗过程中是否存在过失进行医学上的鉴定。当接种事故发生时,受害者及其家属应向调解委员会提出申请,调解委员会会对事故进行初步裁定并对当事双方进行调解,若双方接受调解,则直接进入保险理赔程序;若双方对调解有异议,则再交由鉴定委员会做进一步鉴定,在认定接种过程存在过失时受害者及其家属可以依据鉴定结果选择向保险公司提出赔偿请求。

与德国不同,美国在治理预防接种损害领域采用的是基金模式,所谓基金模式就是政府通过对疫苗征额外的税收建立基金,以此作为预防接种损害事件补偿金的主要来源。美国依托于《国家儿童疫苗伤害法案》建立了国家疫苗伤残补偿项目(national vaccine injury compensation program,NVICP),旨在以无过错原则向遭受预防接种损害的受害者提供公平及时的国家补偿[10]。NVICP的资金来源于美国政府向疫苗生产企业收取的额外税,并设立了以疫苗伤害表救济请求为主的救济请求方式。疫苗伤害表中列明了预防接种中有可能会出现的损害情形,疫苗伤害表救济请求是指在只要受种者在接种NVICP所覆盖的疫苗后的特定时间内出现该表中所列举的损害类型,无论该损害因何种原因引起,政府就应当承担补偿责任[11]。当接种事故发生时,受害者只要出现了疫苗伤害表中列明的损害,就可以向美国联邦索赔法院提交索赔申请,法院内设的特别专家组会对损害事件进行调查,并就是否提供补偿及补偿的具体数额做出裁定。虽然两国在应对接种事故的方式完全不同,但其中有许多相似之处,通过对比分析可以从以下几个方面总结出适合疫苗接种事故责任保险的发展经验。

是否具有强制性。德国的医疗责任保险采取法定强制为主、私人自愿为辅的推行模式,使其覆盖到包括接种人员在内的全部医务人员;美国的NVICP也是通过强制对疫苗征收额外税的方式强化了对包括接种事故在内的预防接种损害受害者的支持力度。两种模式在实施过程中都体现出了强制性,因此,我国在推行疫苗接种事故责任保险时应采取强制或者半强制的形式。

是否有诉讼外的纠纷处理机制。德国采用设立调解委员会的方式让第三方机构介入纠纷,在处理接种事故纠纷时发挥更加积极主动的作用[12];美国则以立法的形式规定了国家补偿和民事赔偿的适用顺序,受害者在申请国家补偿前对接种单位提起的民事诉讼将会被驳回,避免接种单位和受害者的直接冲突[13]。而我国一般采取当事双方自行和解与卫生行政部门调解两种方式[14],这两种方式的问题在于接种事故涉及医学技术问题,使得无论是接种单位还是卫生行政部门在纠纷中都处于强势地位,受害者一方往往对其心存戒律,导致双方意见难以达成一致。因此,疫苗接种事故责任保险制在处理接种事故纠纷时可以由在处理和化解纠纷的问题上拥有丰富经验的保险公司担任调解机构,从而实现了人民调解与保险理赔的相互配合。

是否有客观中立的第三方鉴定机构。德国通过设立独立的由法律专家和专业医师组成的鉴定委员会对纠纷进行裁定,美国则由不超过8名特别专家组成的特别专家办公室采用准司法程序对预防接种损害事件进行鉴定[15],两种方式都实现了鉴定结果的权威性、中立性。而我国的事故鉴定工作都交由卫生行政部门其下属的疾控中心完成,存在以行政权力干预鉴定公正性的可能风险[16]。因此,我国应采取在全国范围内挑选高水平的专家组建鉴定机构,鉴定机构中的专家独立行使鉴定职权并对鉴定结果负责。

是否有统一的补偿标准。德国采取强制性的医疗责任保险规范使得其在补偿标准上做到了统一,而美国更是针对补偿标准在联邦层面进行了立法[17]。而我国在补偿标准上并没有制定统一的规定,各地多以行政规范性文件的形式来规定,导致在补偿金额、补偿项目、补偿年限等方面都存在巨大差异。因此,统一的补偿标准是疫苗接种事故责任保险所追求的目标,但考虑到我国幅员辽阔,经济发展水平存在地区差异,补偿标准可能难以实现在国家层面的统一,但至少各省应根据自身的经济发展水平制定具体标准,做到省级层面的统一。

3.2 我国预防接种异常反应补偿保险的经验

《疫苗流通和预防接种管理条例》将疫苗分为两类——国家免疫规划疫苗与非国家免疫规划疫苗,前者由政府免费向公众提供,公众应当依照政府规定接种;后者则由公众自费并且自愿接种的疫苗。无论是强制接种的第一类疫苗还是自愿接种的第二类疫苗,都存在使受种者的生命健康权遭受侵害的风险。国家的强制接种行为增加了民众生命健康权受到损害的可能性,在受种者的损害与接种行为之间的因果关系成立的前提下,国家应当承担行政补偿责任[18]。预防接种异常反应补偿保险作为我国首个与预防接种相关的保险在一定程度上体现了国家在预防接种损害事件中所承担的责任[19]。该保险分为基础保险和补充保险,基础保险由政府和疫苗生产企业共同投保,补充保险由受种者自愿、自费购买。异常反应侵权是一种特殊的侵权,该类侵权各方皆不存在过错,但是对于第一类疫苗,正是国家强制要求公众接种的行为才导致异常反应的发生,所以占主导地位的国家拥有不可推卸的责任。因此,预防接种异常反应补偿保险中针对第一类疫苗的基础保险采取的就是政府主办、商业保险公司承办的方式,即政府使用预防接种经费向保险公司购买保险服务以实现对第一类疫苗预防接种异常反应的政策性补偿。

类似的,国家从社会整体利益出发强制要求接种第一类疫苗,并通过委托授权的方式将预防接种这样具有一定专业性的工作交由接种单位完成,当接种事故发生时,虽然产生侵权行为的是接种单位,但是其接受的是国家的委托授权,所以国家应当承担接种事故的侵权损害赔偿责任。因此,接种单位用于购买第一类疫苗的疫苗接种事故责任保险的保费应由国家全部承担或者部分承担。

4 疫苗接种事故责任保险的推行框架

4.1 疫苗接种事故责任保险推行模式

《疫苗管理法》第六十八条明确规定我国实行疫苗责任强制保险规范,之所以要在疫苗生产领域实行强制保险,是因为疫苗质量问题引发的通常是群体性事件,疫苗安全会面临前所未有的社会压力,通过强制实施的疫苗责任保险可以向公众传导对疫苗安全的信心[20]。那么,针对疫苗接种领域的疫苗接种事故责任保险应采取何种模式?

从接种单位的角度来看,我国大多数接种单位都还未形成良好的保险意识[19],而疫苗接种事故责任保险作为一种较为新颖的保险产品,接种单位对其的认可程度不会很高。若采用完全的商业保险模式,接种单位较低的购买意愿将使得该险种形同虚设,使其无法成为转移接种事故风险的有效途径。

从保险公司的角度来看,其要开发一款新的保险产品必须要满足自身的盈利性需求,但是将疫苗接种事故责任从医疗事故责任中独立出来当作产品与保险的一般承保逻辑是相背离的[21]。除此之外,该险种较为新型,由于还未有过先例,所以保险公司难以判断其前景,从风险控制的角度来看也会有表现出较大不确定性的可能。所以,保险公司不太可能投入资金去研发这样一款保险产品。

因此,疫苗接种事故责任保险采取完全商业保险并不具备可行性,至少推进起来是有很大难度的。若采取强制保险模式,那么需要厘清的是疫苗接种事故责任保险是否符合强制保险的条件,当该种保险会导致较为广泛的危险且会给人民群众带来较大的利益损失时就应采取强制保险。从前文对我国接种事故现状的分析可知接种事故责任保险是符合实施强制保险的条件的,一是目前我国居民需强制接种的疫苗已经达到了22剂次,接种事故风险与每个人都息息相关;二是接种事故一旦发生都会造成巨大的损失,将会产生十分恶劣的社会影响;三是我国接种单位保险意识不强,只有少数接种单位愿意投保,不满足保险的风险最大原则和风险分散原则,导致该险种难以发展;四是疫苗接种事故责任保险的推广面临逆向选择问题。综上所述,该保险的推行模式应采取强制推行。

4.2 疫苗接种事故责任保险筹资模式

对于强制接种的第一类疫苗,国家的强制接种行为使得在接种事故中国家应当承担一定的赔偿责任,因此由国家进行财政专项拨款对接种单位购买疫苗接种事故责任保险进行补贴是必要的[18]。国家可以选择全部补贴或者部分补贴两种方式,但由于全部补贴的方式会忽略接种单位应当承担的责任,不利于预防接种服务质量的改善,所以部分补贴的方式更为合理。这样的安排实际上是将接种事故的补偿责任由接种单位负担转移到国家、接种单位和保险公司共同负担,既减轻了接种单位的财务压力,也使得国家履行了在接种事故中应该承担的责任。对于自愿接种的第二类疫苗,则可以交由接种单位自费购买。

4.3 疫苗接种事故责任保险鉴定流程

鉴定流程设计的关键在于要保证鉴定程序和鉴定结果的客观性、独立性。一方面政府应规范接种行为规范性与损害结果的因果关系的鉴定标准。因果关系的证明是接种事故容易引发纠纷的最主要原因,也是接种事故受害者申请补偿的难点[22]。在全国范围内对鉴定标准进行规范,不仅可以使受种者获得补偿的方式更加便捷,还可以减少鉴定机构的工作量,有利于鉴定意见的统一,提升鉴定结果的客观性。另一方面需要通过增设专业的鉴定机构,通过在全国范围内挑选高水平的医学专家和法律专家组建国家级、省级两个层级的鉴定机构,鉴定机构中的专家独立行使鉴定职权并对鉴定结果负责[17]。

当预防接种损害事件发生时,受害者及其家属可以直接向省级鉴定机构提交鉴定申请书,申请书应当记载受害者的基本信息、接种单位名称、接种疫苗名称等基本情况,省级鉴定机构收到申请后成立专家组对受害者进行诊断,诊断过程需由保险公司负责监督,最后专家组出具鉴定结果,若受害者及其家属、保险公司对鉴定结果无异议,则可以进入保险补偿程序;若出现意见不一致的情况,再交由国家级鉴定机构做最后的判断。

5 推行疫苗接种事故责任保险的政策建议

完善的政策和法律法规是疫苗接种事故责任保险顺利运行的基石。首先,应在国家层面进行立法,将我国实行强制性的疫苗接种事故责任保险这一要求纳入到《疫苗管理法》中,要求所有具有预防接种资质的接种单位为其接种人员投保该保险。然后,国务院也亟需制定指导性文件对疫苗接种事故责任保险的补偿管理办法做出规范,先向社会公开征求意见,广泛听取普通公众、接种单位等利益相关团体的意见,同时为保证政策的科学性,政策的制定还需医学专家和保险专家深度参与,在接种事故的鉴定标准、鉴定流程以及该保险的补偿程序、补偿范围、补偿标准等方面做出明确规定。最后,地方政府对转变补偿机制、发挥保险功能的意义要有清晰的认识[23],积极相应政策号召,在政策框架下进一步明确本省保险实施方案,做出更为具体、更具操作性的规定,尤其是在补偿标准的制定上应充分考虑自身经济发展水平,避免“同伤不同赔,同命不同价”的现象出现。完善的法律法规可以减轻鉴定机构和保险公司在实际操作过程中的工作量,提高受害者获取补偿的效率,为疫苗接种事故责任保险的发展提供强大助力。

与此同时,政府还需在以下几个方面展开行动。第一,加大宣传力度,给予政策性补贴。采取多种宣传方式,增加接种单位和保险公司对该保险的理解,定期在群众中开展主题宣讲活动,强调该保险对保障个人生命健康的深远意义,给群众稳定的法律预期,有助于推动预防接种工作的推进[24]。与此同时,政府可以从预防接种经费中分拨资金或者进行财政专项拨款,同时鼓励社会各界积极捐助,建立政府补贴基金,在接种单位投保该保险时予以政策性补贴,以履行自身在接种事故中所需承担的责任。第二,建立第三方鉴定机构,优化鉴定程序。积极统筹卫生行政部门、接种单位、保险公司,挑选出预防接种领域的医学专家、法律专家和保险专家组建客观、独立的鉴定机构[17],并优化鉴定程序,提高有关信息的透明度,以便实现社会群体共同监督。第三,拥抱保险科技,加强信息化建设。政府应积极推进信息化建设,运用现代技术逐步建立接种单位监管、疫苗接种事故责任保险投保、预防接种不规范行为查处等信息共享机制,借助互联网技术加快补偿申请流程。