乡村振兴战略下农村老年护理末端延伸的困境及对策

杨静慧

江苏师范大学公共管理与社会学院，江苏徐州，221116

我国老年人在总量上位居世界之首,其健康状况也令人堪忧,积极应对老龄化已上升为国家战略。全国60岁以上的老年人中,患有1种及以上慢性病的约1.8亿人,占比高达75%;约4000万(22%)的老年人处于失能或半失能状态[1],且这一数字仍在不断增加,预计2050年,这一群体规模将达到9700万人[2],届时还有超过7900万的临终无子女老年人[3],显然,老年护理的挑战异常严峻。更为棘手的是,我国70%的老年人都集中在农村,农村失能、半失能老年人比例超过20%,远高于城市[4]。农村这种经济落后但老龄化程度却高于城市的城乡倒置现象,已然成为我国应对老龄化挑战的重点和难点。对于高龄患病、失能失智的老年人而言,晚年生活中最普遍的医疗卫生需求便是护理,最便捷可及的护理服务场所就是家庭和社区。健康中国行动推进委员会于2019年7月9日公布的《健康中国行动(2019-2030年)》强调要推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭,农村老年护理的健全发展亟需延伸至家庭和乡镇卫生院、村卫生室,即整个医疗护理体系的最末端。然而,在城市化、工业化快速发展的影响下,农村与城市之间经济、社会的发展差距显著增大,受到财力、人力、物力严重限制的农村养老服务,无法应对养老医疗护理进一步家庭化、社区化的挑战。国务院2018年发布的《乡村振兴战略规划(2018-2022)》指出提高农村卫生服务能力,做好农村健康工作是全面实现乡村振兴的重要内容,从而将新一轮乡村振兴计划推向了新的发展阶段,同时也为完善我国农村养老保障体系、提升农村老年人群体医疗卫生水平提供了重要的政策机遇。针对当下农村老年护理向末端延伸的发展困境,牢牢把握乡村振兴战略这一重大的时代机遇,积极探索农村老年护理末端延伸的优化对策,具有鲜明的理论意义和实践价值。

1 农村老年护理末端延伸的必要性分析

老年护理由医院等医疗机构向家庭转移、向社区发展,这种末端延伸符合我国农村的经济、社会发展的特点,是对乡村振兴战略背景下农村养老服务发展设计的深刻理解。农村老年护理末端延伸是顺应农村老年人“在地老化”的初衷,缓解农村医院资源紧缺的压力,提供农村居家养老的依托,发展农村社区营造的必然要求。

1.1 顺应农村老年人“在地老化”的初衷

早在上世纪80年代,英国政府于1989年颁布的《社区照顾白皮书》就强调适合老年人的照护方式应使其置身于熟悉的生活环境和人际关系中,也就是说,老年人倾向于在自己生活的家庭和社区中接受护理服务,尽可能地延续之前的日常生活[5]。在中国农村,老年人更加依恋自己的熟人社会,安土重迁、恋土守家的传统观念也更牢固,对家庭和乡土的情感难以割舍。所以,绝大部分的农村老年人只有在身体失能,且家人无法照料的情况下,才会被动接受机构的养老服务,同时还极易产生孤寂、失落的心理。专业的老年护理服务需要延伸至农村老年人生活的家庭或社区之中,成为家门口的养老服务,以便老年人在延续日常自然生活的同时接受专业的医护服务,顺应了老年人“在地老化”的初衷[6]。而且,这种家门口的老年护理服务,因其规模小且分散,更便于建立老年人与护理人员的一对一定向联结,提供人性化、多样化的专业服务,也更有可能提升农村老年人晚年生活的幸福感和满足感。

1.2 缓解农村医疗卫生资源紧缺的压力

生命周期的推进不可避免地会带来生理上的衰老,身体各个器官机能的退化导致老年人大都患有一种或多重疾病,他们大多需要长期服药和定期治疗,若同时伴有并发症,则还需要更密集的护理服务。一些老年人由于担心出院后的医疗卫生服务不到位,所以一直拖延,拒绝出院,以便维持日常康复和护理活动。于是,医疗卫生资源被康复护理服务隐性分占的状况非常严重,医院(尤其是三甲医院)长期处于医疗卫生资源紧缺的重压之下[7]。在农村,公共卫生资源的供给本来就严重不足,这种因老年护理而长期占用医疗卫生资源的现象必然会加重医疗卫生资源的短缺现象。而且,三甲医院的角色主要是救治疑难重症,长期占用医院稀缺资源进行护理既不合理也不科学。对于大多数患者而言,当病情稳定之后其实并不需要留院治疗,毕竟有限的医疗卫生资源应该配置给最需要的人,而且长期占用医疗卫生资源所导致的高额经济成本也令很多农村家庭难以承受,况且医院环境也并不理想。老年护理需要延伸到农村家庭和社区之中,既能保证疾病治疗所必需的接续性医疗服务,又能破解稀缺医疗卫生资源被护理长期占用的难题,在客观上切实缓解了三甲医院资源紧缺的压力。

1.3 提供农村老年人居家养老的依托

中国浓厚而独特的家文化使得老年人在面对多元化的养老方式时,始终将居家养老作为首要选择,尤其是在农村,养儿防老、落叶归根的传统观念必然使老年人将晚年生活寄希望于家庭之中。当老年人生活无法自理时,他们首先想到的就是家庭,最乐意接受的就是来自亲人的日常照顾。据统计,在我国,超过90%的失能、半失能老年人是由亲人提供日常照料,社会化的照料形式并不多见。特别是在农村,老年人无力购买、也不愿支付养老机构里社会化的护理服务。然而,客观现实却是,无论是配偶还是子女,时间精力和知识能力方面都有欠缺,常年在外务工的儿女有心无力,即使是对老年人日常生活起居的照料都无法做到,更别提满足失能、半失能老年人多层次的医疗服务需求了。据统计,全国1年走失老年人约50万人,其中失智老年人为12万多,约占25%,且死亡发生率高达21%[8]。显然,在“空心化”的农村社会,对于老年人的日常照料,尤其是生活无法自理的失能老年人,仅仅依靠亲情的支持是远远不够的,必须依托受过专业训练的护理人员和护理机构。老年护理需要延伸至农村家庭和社区,从而实现通过专业人员上门服务、村镇全科医生接诊等方式,为老年人的居家养老提供依托,稳固居家养老的公共卫生服务基础。

1.4 推动农村社区功能的完善

在农村,社区是人们经过世世代代的生产和生活互动而自然形成的,是人们经济社会活动的生活共同体。特别是对于农村的老年人来说,浓厚的乡土情结使他们对祖祖辈辈生活于其中的社区赋予了独特的情感,这份眷恋使他们留守在农村而不愿离开,于是,“空心化”的农村必然会对养老服务等社区功能的发展和完善提出更高、更全面的要求。我国的社区营造起步较晚,农村的社区建设更为滞后,与老年社区生活相配套的医疗保健、餐饮休闲、文化娱乐等服务发展较慢,特别是老年护理等医疗卫生服务极为欠缺。实际上,相比大型养老机构的设置,农村社区老年护理服务拥有特殊且明显的发展优势[4]。首先在功能定位上,农村社区护理服务不仅有一般养老院“养”的功能,还特别注重“护”的功能,同时还弥补了家庭照料难以企及的专业性和精准度。其次在经济成本上,养老机构尤其是大型养老机构大多收费高昂,无论是留守在村的老年人,还是在外务工的儿女都无力承担这种经济上的重担;农村社区护理服务中心则建在农村社区之中,享受政府的补贴和村集体的支持,收费较低,一般不会对农村家庭形成较大的经济负担。最后在效果评价上,农村社区老年护理服务中心规模小,服务的老年人数量少,于是护理人员对老年人的情况更熟悉,方便针对不同的老年人制定不同的医疗服务方案,个性化的服务供给自然更受欢迎,同时,社区里熟识的人际网络带给老年人安全感和舒适性。显然,发展农村社区护理服务优势明显、意义重大,但这与我国当下农村社区建设滞后、功能单一过时的现状形成极大的供需矛盾,所以,迫切需要老年护理向末端延伸,将社区营造、大力发展社区老年护理服务作为我国实施乡村振兴战略的工作重点,推动农村养老服务体系的完善。

2 农村老年护理末端延伸的现实困境

工业化、城市化的急速发展,客观上拉大了农村与城市之间经济社会发展水平的差距,人力、物力、财力的匮乏严重限制农村养老服务供给水平,老年护理向末端延伸面临资源配置失衡、服务供给碎片化、专业人员短缺以及居民信任缺失等现实困境,无法有效回应农村老年护理社区化、家庭化的综合价值。

2.1 城乡医疗卫生资源配置失衡

我国当下的医疗卫生资源不仅总量有限,而且在城乡分布以及地域分布上都表现出显著的差异,呈现为资源配置失衡的状态,阻碍了农村老年护理向社区、家庭的延伸[7]。就城乡资源配置而言,先进设备、尖端技术等优质医疗卫生资源都向城市集中,农村地区缺医少药的情形时有发生;就地域资源配置而言,权威专家、精密仪器等医疗卫生资源多集中在经济发达的中心城市,欠发达地区的医疗卫生资源相对短缺。但是,我国70.00%的老年人生活在农村,66.80%的失能老年人居住在农村[9]。经济水平较低,医疗诊所设备陈旧,专业人员非常缺乏,根本没有力量去满足当地老年群体医疗护理的基本需求,于是,有些老年人遭受身体不适就只能拖着[5]。即使前往城市就医,也需要回社区进行后期的康复护理,而且老年人患慢性病的风险本来就大,更需要专业的日常护理。2022年全国两会上,多名全国政协委员联名指出,目前农村养老服务的需求越来越迫切,相较城市而言,养老服务供需不平衡的问题更为突出。农村庞大的老年群体迫切需要完备的医疗卫生资源,解决老年护理的便利性和专业性需求,整合相互分割的医养资源,均衡医疗卫生资源的区域配置。

2.2 医疗卫生服务供给碎片化

我国农村地区的医疗卫生服务体系由“县、乡、村”三级医疗卫生机构整合而成,这种分级管理的模式建立在各级保健环节分工明确、优势互补的基础上,致力于为农村居民提供包括保健、预防、治疗、康复和临终关怀等在内的一整套全面且连续的服务。但长期以来,受到经济条件和教育程度的制约,农村地区普遍生活水平较低,倾向于将有限的公共卫生资源用于二级、三级医疗卫生机构进行疾病诊断、医疗救治等服务,而忽视乡村社区或家庭开展的疾病预防、康复护理等服务,没能形成从“以疾病为中心”向“以人民健康为中心”的转变[4-5]。部分地区的三级卫生机构定位模糊,业务重合,相互抢占人才、业务和财政补贴,无法完成协同合作,卫生服务的供给部门化、碎片化[4]。于是,农村居民普遍卫生保健意识淡漠,绝大多数从未做过体检,小病拖成大病,对慢性病康复、老年健康护理等信息无从知晓,对老年人易发病、常见病的保健护理服务也无法触及[7]。农村环境相对闭塞,公共卫生的基础设施比较缺乏,这种卫生服务供给碎片化的现状严重制约了农村基层医药卫生体制改革的深化,客观上也阻碍了老年护理服务的有效下沉。随着农村人口老龄化、高龄化的发展压力,老年群体迫切需要医疗健康维护和日常卫生护理服务,并希望这些服务能够由家门口的乡村社区提供,最好能够在不改变自己日常生活的同时就可方便触及[5]。当下,农村“空心化”日趋明显,空巢老年人、独居老年人越来越多,他们独立面对疾病的能力也越来越弱,日常的保健服务、方便可及的疾病护理以及孤独情绪的及时疏解都成为老年人们最迫切需要的卫生服务。显然,当下单纯以医疗机构疾病救治为中心的农村老年医疗服务安排,忽视了老年人日常卫生护理的便捷性和可及性,缺乏制度性的健康管理,同时,卫生服务供给的碎片化降低了农村养老服务体系的保障功能,无法契合老年人不断增加的、多样化健康服务的现实养老需求。

2.3 老年护理专业人员短缺

在农村社区中,老年护理队伍不稳定,工作人员专业素养低,很少接受过正规的技能培训,老年患者根本无法在社区或家庭中享受到必需的医疗护理服务,专业人员短缺是制约农村老年护理向末端延伸的瓶颈。我国医疗人才的现实结构主要由医生、护士等组成,但护理服务多是涉及康复、长期照顾等健康管理层面,并非医疗服务的主流,社会认同感比较低,很难得到医科大学专业技术人才的青睐,所以,目前我国仅有部分职业院校开设老年护理专业,极少有本科院校发展这一专业,这种人才培养模式必然导致从事护理服务的专业人员严重不足[10]。按照国际标准,失能老年人养护比例应不低于1∶3,我国目前至少需要1400万的专业护理人员。但截至2020年,我国拥有养老护理员资格证的人员还不足10万[11],专业人员的供需严重不平衡,况且,绝大部分的专业护理人员都集中在城市的相关机构,愿意去农村社区从事护理服务的实际只是极个别的情况。即使有些人愿意去农村尝试,考虑到就业和退休待遇等职业前景的现实问题,回乡就业的医学毕业生也更倾向于去县或镇的医疗卫生机构求职,乡村医生无论是在经济回报还是社会回报上都不是一个富有吸引力的职业,这种状况从根本上制约了乡村医疗卫生服务人员整体专业水平的提升及区域均衡[10]。所以,当下农村失能老年人只能由家庭或邻里之间进行基本的生活照料,根本无法接触到稳定的、专业性的护理服务,迫切需要一定数量和质量的专业护理服务人员。

2.4 农村居民信任感缺失

在农村地区,乡镇卫生院和村卫生室等基层单位主要承担农村居民常见病诊疗、护理、康复、健康宣传等基本卫生服务,但在梯度挤压的作用下,农村基层医疗普遍存在服务资金不足、人力缺乏、基础设施陈旧落后等现实问题。与上级的农村医院相比,农村医疗体系末端的初级保健水平与护理质量较为低下,集中体现在误诊[12]、抗生素滥用[13]、慢性病管理不恰当等方面[14],当然这种医疗服务供给质量上的客观差距也存在于城乡之间。于是,在医疗、医药、医保等政策和相关配套技术体系的负面影响下,初级保健、护理服务功能不断退化,患者对农村基层医疗卫生机构所提供的服务质量无法认可、缺乏信任。现实生活中,当老年人日常生病时,即便是一些小病、常见病,即使农村交通不便、老年人腿脚不灵,只要能够负担得起相应的医疗服务费用,家人都会劝说老年人绕过承担着“守门人”角色的乡村社区卫生机构,直接去二级或三级医院甚至驱车进城,以寻求更高质量的检查诊断和医疗护理服务[3]。在一项面向我国江苏、湖北、云南三省农村居民开展的实证研究中,抽样调查的结果凸显了农村居民对不同层级医疗卫生机构所提供的医护质量的认知差异:约30%的受访者认为村卫生室提供的医护质量差或非常差,只有10%-20%的受访者认为乡镇卫生院提供的医护质量差或非常差,认为县医院提供的医护质量差或非常差的受访者不到5%[15],研究表明这种认知差异在贫困地区更加显著[3]。居民对农村基层医疗服务的信任缺失,不仅导致农村老年人日常看病、健康护理更难、更贵,还影响了乡镇卫生院和村卫生室等基层单位卫生功能的发挥和优势的体现,阻碍了老年医疗护理、保健服务向末端延伸。

3 乡村振兴战略下农村老年护理末端延伸的发展机遇

党的十九大报告提出实施乡村振兴战略,这一战略的提出不仅回应了新时代我国社会主要矛盾转化对“三农”工作提出的新标准、新要求,同时也是针对与工业化、城市化腾飞形成鲜明对比的农村落后现状的全面提振。实际上,这一乡村振兴战略本身就是我国完善农村社会治理的重大创新,产业兴旺、生态宜居、乡风文明、治理有效、生活富裕的总要求为农村老年护理向末端延伸、完善我国农村养老服务体系从外部和内部两个层面提供了重要的发展机遇:外部层面,乡村振兴战略为农村老年护理末端延伸整合了发展资源;内部层面,乡村振兴战略为农村老年护理末端延伸提供了内生力量。

3.1 乡村振兴战略为农村老年护理末端延伸整合了发展资源

农村老年护理亟需延伸至老年人日常生活的家庭和社区,但向末端延伸的这一过程却面临着财力、物力、人力等资源短缺的困境。农村地区的经济基础条件较差,社会发展水平落后,因而对资本的吸引力不足,无法吸纳医疗护理等方面的专业人才,养老服务市场发展受阻[10]。《乡村振兴战略规划(2018-2022)》对农村养老服务的发展作出了全面部署,明确将“加快建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次农村养老服务体系”作为工作重点,政策关注必然会引发各级各类相关部门的高度重视,于是,帮扶政策的倾斜、财政投入的追加、基础设施的升级、公共服务的完善、组织布局的加速以及专业人才的吸引和培育都会随之而来。在城乡发展要素的双向流动中,农村的大量资源得以整合,不但促进了农村现代化的进程,还助力了农村养老服务体系的建设。农村土地、宅地基等资源的开发,医疗卫生等各类资本的下乡,在促进农村产业发展多元化的同时,还引发了农村养老服务进一步精细化、专业化,催生了养老护理服务的发展。以乡村振兴为契机,吸引医疗资本下乡,租赁农村土地或房屋,在社区中建设老年康复中心、发展老年护理产业。政府要简化审批手续,缩短审批时间,对医养结合的社区养老中心给予设备购置补贴、税费减免等优惠政策的扶持。同时,通过人事聘用制度改革,提高护理专业人员的待遇水平,鼓励大中专毕业生发挥专业技能下乡就业。另外,实施乡村振兴战略能够加速农村互联网实施和技术的发展,发挥“互联网+”在老年人疾病预防、健康管理和康复护理方面的优势,运用云计算、人工智能等信息技术手段推动老年护理在农村家庭和社区中的实现,这不仅增强了农村老年护理向末端延伸的可能性和可行性,还提升了农村养老服务的现代化水平。

3.2 乡村振兴战略为农村老年护理末端延伸提供了内生力量

乡村振兴战略背景下,农村在经济、社会、文化以及生态等领域的全面发展必然有效提升了农村应对养老压力、完善养老服务体系的内生力量。乡风文明是乡村建设的灵魂,这不仅意味着推动农村科、教、文、卫等事业的加速进步,还包含了对尊老爱幼、守望相助、遵规守约等优秀传统乡土文化的传承与发展。乡村振兴战略强调传承中华民族的优秀传统,认同农村养老服务体系设计应与传统文化相协调的发展理念,当下,根植于互助文化传统的农村互助养老模式“被视为未来中国农村养老的出路并为政府所认可”[16]。乡田同井,出入相友,邻里互助,疾病相扶持,这一系列的乡土情结、村规民约诠释着乡土社会的行为准则和伦理规范,也型塑着后代子孙的价值判断体系,在此基础上发展而来的互助养老模式能够活化农村的老龄群体,年轻的老年人照顾年老的老年人,健康的老年护理患病的老年人,再加上留守妇女的加入,构成了农村老年护理末端延伸过程中丰富的人力资源。充分把握乡村振兴战略这一政策机遇,做好对这部分人力资源的动员和培训工作,使他们成为既掌握老年护理知识和技能,又与老年人熟识,同时还怀着对所在社区的认同及热爱的专业护理工作者。由于都是生活在同一片土地上的在地居民,他们不仅方便在社区中提供老年护理服务,也方便到老年人家中进行上门服务,这些服务在充分开发农村闲置人力资源的同时,还为农村老年人带来了高质量的护理服务,切实缓解了农村老年护理的压力,有效提升了农村养老服务的水平。

4 农村老年护理末端延伸的对策

乡村振兴战略为农村老年护理末端延伸整合发展资源,提供内生力量,突破现实困境,实现农村老年护理向末端延伸的综合价值。

4.1 完善以老年人需求为导向的服务供给模式

在完善农村医疗卫生服务“自上而下”供给模式的同时,更要注重以农村老年人对健康生活的需求、对医疗卫生的需求为行动导向,增加社区和家庭参与老年护理的机会和领域,“自下而上”地推动农村医疗卫生服务体系进一步优化。实际上,对于老年人机体功能衰退的老化过程,医疗卫生与日常照料的服务需求急剧增加[17]。而且老年生活的多元需求之间相互叠加,健康预防和有效护理的重要性在一定程度上远远高于医院治疗[18]。“自上而下”与“自下而上”相结合,始终以农村居民的需求为发展导向,加强健康促进、疾病预防、康复护理等连续性卫生服务,才能打通全周期健康服务向农村社区和家庭延伸的“最后一公里”[19]。

4.2 推进农村医养结合养老模式健康发展

国家卫生健康委等11部门于2022年7月联合发布的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》明确要求各地要指导支持养老机构、医疗卫生机构开展签约合作,开展康复、护理以及医养结合服务。这一方面要求充分发挥城市三甲医院在人才、技术和经验上的优势,通过医疗下乡,将城市三甲医院的护理服务一体化地延续到农村社区和家庭。另一方面要求改革医疗保险的支付方式,对于符合住院护理标准而选择居家护理或入住社区医疗机构的农村老年人,在医疗保险报销政策上要给予适当倾斜[20]。同时,强化基层卫生人员的专业技能培训,为农村老年护理向末端延伸提供人力支持,重建农村居民对基层医疗服务的信任感。

4.3 构建以社区为基础的农村互助养老模式

在乡村振兴战略的推动下,构建以社区支持系统为基础的农村互助养老模式,能够将现有的医疗卫生资源与养老资源达成深度融合,有利于实现农村老年医疗护理从医院到社区、家庭的无缝对接。立足于农村资源结构、文化传统、社会特质以及老龄化的发展特点,构建农村互助养老模式,从而有效开发农村闲置的人力资源,补齐养老服务体系中的“短板”,健全符合农村发展特点、顺应农村老年人心理特征的养老服务体系[21]。另外,一些农村社区卫生中心可以转型为康复和护理机构,或设置专门的康复和护理病房,有条件的也可以增加老年病床位数量,引进专业医护工作人员,提高老年人医疗卫生护理服务的便捷可及性。

4.4 探索农村智慧养老的护理方式改革创新

伴随着乡村振兴战略的实施,“互联网+”技术被逐步应用于农村的社区建设之中,利用物联网、智能硬件以及大数据技术等新一代信息科技产品,助力老年护理服务智能升级[22]。首先,智慧养老具有大数据收集、需求的智慧决策与服务的精准投放等优势,切实帮助医护人员实时更新老年人状况,从而为老年护理向末端延伸提供了技术支持。其次,在智慧养老中广泛使用物联网技术,通过传感装置全方位、精准化地收集老年人身体信息,这些信息会帮助护理人员及时、精准地判断老年人的实时健康水平,评估老年人的医护需求,链接相关的医疗卫生资源。最后,强化农村基层卫生护理服务网络功能,发挥家庭医生的作用,为农村老年人提供专业、可持续的基本医疗护理服务。