“两个允许”面临最后一公里难题

文/本刊记者 刘文生

本意是体现医疗行业特点，但在现实中，“两个允许”的落地仍存在最后一公里的问题。

自2021年8月人社部等5部门联合发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》后，重庆、青海、宁夏、山东、云南、湖北等地陆续出台深化公立医院薪酬制度改革的实施方案。改革方案涉及公立医院薪酬水平、薪酬结构、资金来源、考核评价等关键环节，导向更清晰、实施路径更具操作性。

然而，尽管政策更具针对性和可操作性，但公立医院薪酬制度改革面临的“玻璃门”和“最后一公里”问题却仍旧清晰可见。诸如薪酬总量的确定、“两个允许”的落实、内部分配体系的建立，都需要相关方形成共识，持续不断地推进。

作为长期从事公立医院人力资源管理、绩效管理和薪酬管理的研究者，人社部中国人事科学研究院工资福利研究室主任、中国人才研究会工资福利专业委员会副会长何凤秋，对公立医院薪酬制度改革有着深度观察和独到见解。她直言，眼下，用于薪酬支出的人员经费下降会成为共性问题，公立医院要作出调整和反应，用更少的投入，产生更大的经济效益和社会效益。

《中国医院院长》专访何凤秋，就新时代公立医院薪酬制度改革面临的机遇和挑战等话题，展开探讨。

薪酬激励面临挑战

一方面，医院面临投入不足、收入减少的境况，薪酬激励难度加大。

公立医院的收入来源主要是财政投入和医疗收入，受疫情影响，财政投入不足、医疗收入减少，用于薪酬支出的人员经费下降会成为共性问题，加大薪酬激励力度将面临严峻挑战，有些医院出现了薪酬下降的情况。此时，医院要作出调整和反应，用更少的投入，产生更大的经济和社会效益。长期看，更需要医院提高精细化管理能力，增加可持续发展的动力。

另一方面，支付方式改革对医院精细化管理的要求越来越高。

支付方式的变化，对医院来说既是机遇也是挑战，医保支付方式不仅影响卫生服务的效率和公平，而且对优化医疗资源配置、改善诊疗行为起到导向作用。无论是公立医院管理者还是医保管理人员，都要主动适应DRG/DIP支付方式改革，一方面要加强各个部门之间的协同管理，另一方面通过开展跨科室病种临床路径分析、完善收治病种结构、强化重点专科建设等，提高医院精细化管理能力，提升医院运营效率。完善二次分配的核算方式，除了科室全成本，还要分析项目成本、病种/病组成本等，注重可控成本的管控，引导医疗机构控制成本。目前，越来越多的医院积极探索薪酬改革，薪酬激励体现医务人员的知识价值和劳动价值，向临床和一线倾斜力度更大。

此外，要以国家考核为引导，变挑战为机遇，提升医院绩效管理能力。

公立医院高质量发展的内涵是通过提高医疗技术和医院管理能力实现医院竞争力增强和效益的持续性。绩效考核作为医院管理工具之一，目标突出、导向清晰。在“国考”的大背景下，医院更注重凭借信息化助力，搭建智慧数据平台，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，将医院绩效管理工作推上新的高度。同时，医院要把“国考”要求嵌入到医院的内部绩效管理中，对医疗服务质量、安全、效率、成本控制和社会满意度等方面进行考核，突出服务效率，利用CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等DRG数值评价医院，引导公立医院在先进技术、运行效率和控费间找到平衡，由规模扩张型向质量效益型转变。同时考核结果与财政补助、医保支付、薪酬总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，促进薪酬分配更科学、更公平。

“两个允许”的三大难题

一是核定薪酬总量时，如何处理和其他事业单位的分配关系认识不统一。

从第一个允许看，由于理念和实际操作等原因，大家对公立医院可以突破现行事业单位调控水平基本没有异议，但对高出多少的要素依据并没有达成共识。各地在核定公立医院薪酬总量时，虽然都尽力做到单独核定，医院获得的薪酬总量空间则各有不同。从第二个允许看，对于医疗服务收入扣除成本后可以提取各项基金用于人员奖励的认识也不同。由于医院之间的差异很大，医疗服务收入的具体会计核算科目不明确，对预留的各项基金比例认识不一，在实际操作中存在很多困难，落地实施多有滞后。

二是出于内部平衡的需要，部分经费有结余的医院，也不能实现薪酬总额量的定期增长。

隶属于各部门的公立医院，上级主管部门出于对下属单位之间差距调控、平衡收入分配的需要，不希望下属单位出现差距过大的情况，同时也出于干部的轮岗调动等方面的考虑，对虽有经费空间的医院，仍无上调薪酬总量的准许。

三是部分医院虽有了政策空间，但医院本身经费不足，薪酬水平仍然缺少上调空间。

薪酬激励需要资金保障，薪酬的经费来源受限，影响“两个允许”落地。目前，公立医院薪酬改革面临着收入减少、投入增加的压力。从调研中了解到，财政补助一般在公立医院中占收入的7%～8%，有的甚至更少。医疗收入主要是取消药品和耗材加成后的收入，由于多地医疗服务价格调整面临两难境地，服务价格提高多，会增加患者的就医成本。连续几年的疫情冲击，使财政资金紧张，增加投入困难增大，医院医疗收入也大受影响，有些医院无收支结余，有亏损情况，人员经费不足成为比较严峻的问题。医保支付范围调整后，未相应提高医保支付额度，一定程度上也会增加医院成本。诸多原因导致用于薪酬支出的人员经费的空间有限甚至下降，影响了“两个允许”红利的充分释放。

目前，公立医院薪酬改革面临着收入减少、投入增加的压力。从调研中了解到，财政补助一般在公立医院中占收入的7%～8%，有的甚至更少，医疗收入主要是取消药品和耗材加成后的收入。

薪酬水平确定是公立医院薪酬制度的核心，也是公立医院和医务人员普遍关心的问题。一提到改革，舆论导向通常以提高为主调，低薪酬水平固然没有激励力度，但高薪酬水平会带来高的人工成本，薪酬激励既要考虑激励的力度，也要考虑薪酬支付的成本，合适的激励才是可行的。关键在于，薪酬水平多高才是合适的难以达成共识，需要科学合理的确定依据。目前公立医院薪酬水平核定参照社会平均工资或者其他事业单位工资水平的较多，表述为社平或其他事业单位的工资水平的一定倍数。在公立医院薪酬改革初期，此种做法作为一种导向，具有一定积极意义，但在深入推进中，没有更为科学的解释，遇到了阻力。

按照管理学原理，薪酬水平的确定应满足外部公平和内部公平的要求，外部公平重点解决和劳动力市场上同类人员相比薪酬是否有竞争性的问题，内部公平解决在单位内部，员工自己和他人相比，所付出与获得是否公平的问题。

现实管理中，公立医院由上级主管部门先核定单位总薪酬包，每年年末结合医院整体运营情况和财务收支结余状况，在当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，确定薪酬总量。医护人员在医院的薪酬总量内进行分配。各单位在内部分配中，由于总量的限制和内部分配的规则，很多医护人员与外单位同类人员相比时，通常会有薪酬竞争力不足的感受。因而，薪酬总量核定和个人薪酬分配的逻辑和依据不同，导致医护人员对薪酬水平的感受会有不同。

如何才能确定科学合理的薪酬水平？薪酬水平问题本质上是劳动力市场的价格问题。薪酬调查是了解劳动力市场的有效手段，也是解决薪酬制度外部公平、实现有效性和公平性统一的有效手段，比较成熟的做法是通过市场的薪酬调查获取数据。

公立医院的薪酬水平可以参照同类岗位薪酬水平确定，根据医院的战略发展吸引人才需要合理确定医护人员的劳动力价格。从国外的情况来看，大体有两种做法。一种是参照公务员的工资调查结果确定其他公共部门的工资水平。另一种是直接开展各行业和各类职业的工资水平调查，确定所需岗位和人员的工资水平。

薪酬调查结果，除了用在确定公立医院的薪酬水平外，还可以提供劳动市场薪酬水平指导线。即根据薪酬调查结果，综合考虑医院的功能定位、公益目标完成情况、绩效考核结果等因素，合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。薪酬总量确定除了向高层次医疗人才聚集、公益目标任务繁重、承担科研教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院倾斜外，还要进一步向中医药特色优势突出的中医医院倾斜。

同时运用薪酬指导线，给予不同地区、各种类型医院、医院内各类人员的薪酬水平决策时参考。

改革需综合施策

一是预期合理，统筹推进。在推进薪酬改革中，合理引导医院和医务人员对薪酬制度改革的预期，避免一提改革，大家就会把预期聚焦到提高薪酬水平上。薪酬改革需要理性推进，避免进入一提改革就是要涨工资的循环。薪酬改革是综合性的改革，不仅仅是薪酬水平的问题，而是从薪酬制度设计根本的价值导向出发，调整目标，规范管理，优化结构，向关键和一线倾斜，统筹考虑各类人员的分配关系。强化医院全面预算管理，加强医院内部成本控制，规范医务人员收入分配秩序，都是薪酬改革的重要组成部分。

二是优化措施，重点突破。各医院在薪酬改革的过程中，根据医院的发展定位、发展阶段，拟解决的重点问题，要在改革过程中，逐步深入推进，逐一重点突破。利用有限资金，更好激励和投入，可以进一步优化薪酬结构，进一步明确激励和倾斜对象，加大向一线、骨干的倾斜力度，更多体现知识价值和劳动价值，同时平衡低年医生收入，统筹考虑编内外人员的收入。

三是深挖潜力，提质增效。中央提出了全面贯彻过“紧日子”要求，从医院来讲，更多盘活资源，提升资源使用效益，提升医院运营管理水平，建立健全全面预算管理、成本管理、预算绩效管理，加强内部审计机制，规范开展风险评估和内部控制评价，优化医院内部辅助性、支持性服务流程，促进资源有效分配和使用，确保医院管理科学化、规范化、精细化，为医院薪酬激励释放出更多空间。

目前很多医院医生基本工资占工资收入的20%～30%，甚至更低。从国际经验来看，这部分比重应该在70%～80%之间，我国公立医院的基本工资比重远低于这一水平。

提高基本工资比重，不是降低绩效工资收入水平，也不是降低总的工资收入，而是在其工资收入中，加大稳定的保障，使医护人员的稳定获得感增强，让医生安心工作。从长远看，可以提高医护人员的工作积极性，集中精力，专心业务发展，提高医疗服务质量。

一是进一步优化财政投入结构。财政投入，从重设备等硬件投入，适当调整增加向“人”的投入。

二是进一步深化人事制度改革。优化医院编制配备和岗位设置管理，将人员编制和岗位设置与开放床位数、工作量等进一步结合。

三是进一步完善医疗价格调整机制。提高手术、诊疗、护理等体现知识价值和人力投入及服务的价值。

四是进一步完善医保支付改革。推进医保支付改革与医保支付目录动态同步调整，避免新技术新药物进入目录后，由于医保支付范围未做同步调整，可能的成本转嫁给医院带来压力。