大科制“回归”的必要性探讨

文/本刊记者 黄柳

在“健康中国”战略实施、医保支付改革等背景中，大科制的“回归”，应该因时因势，把握核心要义。

回应政协委员“恢复大内科、大外科建制”等相关建议，国家卫生健康委在官网予以回应并表示建议具有重要参考价值。

2022年12月中旬，在一份《关于政协第十三届全国委员会第五次会议第04844号（医疗卫生类475号）提案答复的函》中，国家卫生健康委回应表示，“关于逐步恢复大内科、大外科建制，在住培基地逐步恢复大内科、普通外科设置，青年医师培训中更应该强调整体思维的建议具有重要参考价值。下一步我委将按照医疗机构和医师管理的法律法规和相关政策，进一步加强医疗体系建设，完善顶层设计，健全规范化管理制度，不断构建符合我国国情，能够满足人民群众医疗服务需求的医疗服务体系，为人民群众提供安全高质量医疗服务。”

基于细化功能看“回归”

“近10年来，甚至从更早以前，确实很多医院在纷纷拆分大内科、大外科。”曾经挂职某省卫生健康委从事医政管理工作的业内人士还向《中国医院院长》杂志记者表示，科室建制方面拆分大内科、大外科的同时，在绝大部分的教学医院，以往大内科、大外科承担的教学、科研、会诊等功能仍然在延续。

正如上述政协委员建议中谈到在住培基地逐步恢复大内科、普通外科设置，着眼青年医师培训中的整体思维培养，目前各家医院大内科、大外科在住培基地建设、日常运行以及青年医师培训方面仍在积极发挥作用，或者说，在教学活动中得以最高程度保留与呈现。

很多医院仍设置大内科、大外科主任，但在实际运行中，大科制已渐渐不复以往。

佛山市第二人民医院党委副书记黄盛辉曾向记者介绍，该院大内科会定期组织各亚专科教学秘书召开教学工作会议，包括呼吸内科、心血管内科、消化内科、肾病风湿科内分泌科、感染科及全科医学等科室都会派出教学秘书参会。该院设置大内科主任，在日常工作中同时督促各亚专科在临床工作中要做到资源共享，遇到罕见病种、疑难病种以及新技术开展的病例，利用微信群等多种手段组织住院规培医师、实习医师共同学习提高。

“很多医院的大内科、大外科都撤掉了，我们医院也不例外。”广西一家三甲医院某职能科室负责人告诉记者，他所在医院的大内科主任这一职务成为历史已有3～4年，“之前保留大内科主任，是为了给一个副院长级别的老教授相应的待遇，后来随着教授完全退至二线就正式撤掉了；当前大外科主任职务还保留着，但很大程度上是名誉职务。”

的确，很多医院不再设置大内科或大外科主任，但内科教研室仍然保留，教研室主任还在承担很多如政协委员们关注的事项。在中南大学湘雅三医院例行的内科教研室会议上，内科教研室主任、肾内科主任张浩就会联合消化科、呼吸科、心内科等科室主任、也是内科教研室的副主任强调培养年轻医生的临床思维。他们提出：临床思维能力是临床医生以及医学生的基本功，需要培养年轻医生通过梳理患者的病史、体格检查及相关辅助检查，结合理论知识进行整合分析的能力，持续提高临床病例讨论会质量。

从行业诉求看“回归”必要性

2022年夏天，在本刊举办的第十六届中国医院院长年会上，河北医科大学第一医院党委书记赵增仁曾坦言，现在在很多医院“普外科”已经非常罕见了，但在他们医院，还保留着普外科。“尽管出于亚专科发展的需求，我们细分出腺体疝外科、血管外科、胃肠外科、微创腺体外科四大块，但每周二大外科会在一起早交班。”他表示，保留的目的就是为了整合，助力人才梯队建设，同时也是为了冲刺国家重点专科或学科。在河北医科大学第一医院的很多专科都十分注重大科内部的密切联接。

赵增仁还谈到了很多医院这些年来在细分科室时的不当做法，“很多的亚专科划分之后就独立运行，各病区各行其是，后来科主任走了，科室也黄了……且分开久了，医院层面再想整合起来发现很困难。”他表示，学科建设的内涵不仅仅包括细分亚专科，同时还包含了学科整合。

记者查看一家医院的“大外科主任”岗位职责（见链接），其中首要事务是在理事长、分管院长的领导下，做好大外科各科的组织协调、人员协调、人才培养及医疗工作。这说明，医院赋予大外科主任的职责中，医疗工作并不在首位，各亚专业仍然可以相对独立运行。

当然，也有业内人士对科室拆分、亚专业越分越细的客观原因展开了分析。北京大学公共卫生学院潘习龙就表示，DRG等医保支付方式改革迫使医院需要围绕病种做资源的精细化布局，提升效率，降低成本。

与他的观点类似，上述这位职能科室主任也表示，实施大科运行，确实有助于整合式医疗开展，但客观现实是既没有途径让患者为这种综合服务付费，医生也很难从这种综合服务中获得价值报酬。因此他表示，大内科、大外科从行政上面要恢复很容易，但在实际运行中要发挥效果，势必会与现行的医院经济运营发生冲突。

整合医疗新模式在路上

的确，现有的医院临床业务模式、科室运行基本上已打破了大科的框架。徐州医科大学附属医院一位领导告诉记者，他所在医院大内科、大外科主任都有任命，但具体科室没有这么分，不仅仅是大科内部的框架破除了，连内外科之间的界限也在模糊化。“我们外科也收内科病人，比如冬季呼吸疾病患者增多，外科有空闲的床位也第一时间收治患者，交叉收治才能提高资源使用效率，这也能体现出医院运行‘以患者为中心’。”

不仅如此，各类专病中心近年来如雨后春笋一般蓬勃发展，发挥出“1+1＞2”的成效，俨然学科建设赛道中跑出的一匹匹黑马。这同样是基于打破专科分界，辅以麻醉、护理、检验、放射等的联动支撑，成就了上佳的医疗效率和患者体验，同时从医保支付、收费的角度也让医院成为赢家。

患者在担心自己的治疗选择被一张挂号条所决定的同时，医院方也在积极地行动与思考。大型三甲医院推出数以百计的专病门诊，通过挂号平台等各类渠道告知该门诊囊括了具体多少科的医生。中型的医疗机构则通过灵活的空间设置，让患者在诊区内就自然被多学科协作MDT门诊的通道所吸引，而与之相对应的一系列检查检验便利，更让患者以较低的成本接触到了各科的医生与不同角度的诊疗建议。

合肥市第二人民医院医务处处长赵昊就曾介绍，该院自2018年起围绕胸部肿瘤、中枢神经系统肿瘤、甲状腺、乳腺疾病等大力推进MDT诊疗，在门诊区域进行了外科、内科诊区设置等七大布局，为门诊MDT患者设置医技检查绿色通道等。病房MDT，则逐步去行政化，由各亚专业科主任担任轮值主席主持MDT诊疗的质控会议，夯实多学科联合查房，让各病种联合诊疗团队的成员固定下来，通过高效融合，提升了诊疗效率，降低了次均费用。

大科价值体现的新思路

北京大学第一医院内科至今已有100多年的历史，几代医学家为医院留下了厚重的学术和文化积淀。自20世纪80年代以来，内科由以前的几个专业组发展到近10个三级学科。

医生们的在职培训方式有很多，但大科制运行中的巡诊、多学科会诊等对医生临床思维的训练仍然备受认可。

医院大内科主任李海潮曾表示，大内科是一个有机的纽带，通过住院医生规范化培训、脱产带教老师的系统培训、三级学科轮转、基于大内科的继续教育课程、大内科巡诊、组织疑难病多学科联合查房等，有助于年轻医师或更高年资的医生汲取更丰富的大内科内涵，开阔知识面并养成全面观察和分析问题的思维方式。

从2016年至今，北大医院大内科住院医师技能大赛已经连续举办6年。大赛瞄准内科住院医师的岗位胜任力，围绕内科的临床“三基”（基础知识、基本理论、基本技能）展开，竞赛内容聚焦提高临床实际工作的能力，涵盖内科所有三级学科以及感染、急诊等相关学科的内容，突出交流、合作、健康教育、职业精神等综合能力的比拼，是医院大内科落实毕业后教育理念的重要活动。现在，这项大赛已经成为大内科全体医护人员积极参与、热切盼望的重要赛事，也逐渐成为内科教学文化的有机组成部分。

2022年该院技能大赛中，来自冠军队伍的一位医生就表示，自己印象最深的是一道关于呼吸机的题，对于题中呼吸机的异常波形，队员们各抒己见、争论不休，很久都没有达成一致意见。当呼吸科的老师详细介绍每个选项背后所代表的意义时，大家才恍然大悟，深感自己的临床知识水平距离成为一名优秀的临床医生还有很大的差距，未来还需要在临床实践中多看、多问、多思考、多学习。

足见，将理论基础知识和临床实践良好结合的能力，对于大内科大外科各专业的临床知识和技能，从深度和广度上更好地掌握，是成为一名优秀医师的必修课。