糖尿病专科护士主导的运动干预在2型糖尿病中的效果

刘晓倩，牛文畅，房文静，张瑞瑞，袁惠平，贾竹敏

(1.河南科技大学 护理学院，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学第一附属医院 a.内分泌科；b.健康管理中心，河南 洛阳 471003)

我国糖尿病患者人数处在日益增长中，2015—2017年调查显示我国成年人糖尿病患病率高达11.2%，其中约90%为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者[1]。T2DM干预的“五架马车”中，运动治疗是重要环节。大量研究显示规律的运动不仅可以改善T2DM患者的血糖、增加胰岛素敏感性，同时帮助减重和血脂血压控制，从而降低血管并发症的发生风险[2]。研究显示，运动可以诱导血管壁发生抗动脉粥样硬化的适应，同时影响血管内皮细胞和平滑肌细胞功能，以重塑动脉的结构[3-4]。T2DM防治指南指出，运动锻炼成为周围动脉疾病(peripheral artery disease，PAD)二级预防的重要途径。但针对T2DM非PAD的人群进行运动干预是否能够改善其下肢血管动脉病变进程鲜有探究。同时，针对糖尿病患者运动血糖安全性的运动研究设计也主要围绕1型糖尿病人群[5]。本研究针对T2DM非PAD人群进行糖尿病专科护士主导的运动干预，观察其作用于患者踝臂指数(ankle brachial index，ABI)以及糖脂代谢的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用随机抽样法，选取2019年1月至2020年10月于河南科技大学第一附属医院内分泌科出院的无运动禁忌的60例T2DM患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中T2DM诊断；(2)病程至少6个月；(3)糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)低于12.5%；(4)1 a内病情控制稳定未发生糖尿病急性并发症；(5)无规律运动锻炼的习惯；(6)自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)具有心脏病史、糖尿病视网膜病变、严重糖尿病肾病、严重高血压等不适宜运动；(2)过去2个月内体质量改变≥5%；(3)其他经心电图、尿常规、眼科、血压等检查有运动禁忌证；(4)服用β受体阻滞剂；(5)确诊PAD。按计算机随机数字表法分为试验组(36例)和对照组(24例)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究工具(1)葡萄糖监测系统(flash glucose monitoring，FGM)：采用美国雅培公司FreeStyle Libre辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统进行监测。安装方法为探针垂直于手臂皮肤将传感器贴于上臂背侧，传感器经过工厂校准，机器开机后需要60 min激活，第1个 24 h为传感器适应机体葡萄糖浓度过渡时间。(2)心率臂带：采用美国Scosche公司生产的Rhythm型心率臂带进行检测，佩戴方法为将传感器背面贴紧上臂背侧皮肤后固定臂带。(3)主观疲劳感：采用BORG主观疲劳感量表评估。该量表是瑞典心理学家Gunnar Borg于1973年设计的RPE量表，主要针对成年人，用于测量个人在体力工作期间的努力和劳累、呼吸困难和疲劳[7]。量表描述受试者主观感受为“毫不费力”(评分为6分)至“最大用力”(评分为20分)共15个等级，信度为0.94，内容效度0.85[8-9]。

1.3 研究方法

1.3.1试验组

1.3.1.1培训糖尿病专科护士 2名糖尿病专科护士均为中级职称，工作年限超过10 a，培训内容包括：(1)FGM的正确穿戴和使用方法、注意事项以及数据导出方法；(2)运动监测设备心率臂带穿戴和使用方法；(3)运动器械的正确使用方法；(4)运动强度的评估。

1.3.1.2干预方法 干预第1天，由糖尿病专科护士为患者佩戴FGM并交代使用方法和注意事项。干预第2天，患者于早餐后1～2 h到达内分泌门诊进行运动。运动开始前，由专科护士监测血糖、血压等指标，患者随机血糖为5.6～16.7 mmol·L-1，收缩压为90～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压为60～95 mmHg。患者佩戴心率臂带，在坡度为3的跑步机上进行共计45 min的健身跑。其中开始热身5 min，当心率达到靶心率，以热身结束速度(4.5～5.5 km·h-1)作为第1阶段起始速度，每分钟扫描1次FGM以观察葡萄糖变化，同时监测心率并询问主观疲劳感。当心率在靶心率范围，血糖平稳，主观疲劳感维持在14～15 min，每5～8 min加速1次，每次加速0.5～1 km·h-1，并每分钟测量心率、扫描FGM值和询问疲劳感。若FGM值下降过快，和(或)患者自述BORG评分16分以上则停止加速，或酌情减速。若FGM显示4.0以下则立即减速到停止，患者口服糖块并休息，继续记录每分FGM值直到恢复正常水平。分析患者出现低血糖原因，并在下一次相同时间运动时进行运动强度调整。一旦运动过程中出现乏力、头晕、胸闷、憋气、腿部疼痛同样立即停止运动，并通知医生。运动结束后患者休息10 min，无不良反应则可离开，离开后患者可持续测量FGM值，出现异常及时报告。运动指导隔日1次，共2周。之后进行22周居家运动，其间专科护士指导无跑步机的患者找到安全的运动场地，并进行场地步数测量确定场地长度，再根据门诊运动中加速的时间点和加速值，指导患者在跑步机或居家场地中进行阶段性加速慢跑或快走，每周3次，患者将运动情况上传至微信运动管理群进行打卡。患者在运动干预同时接受常规的糖尿病健康教育和饮食指导。

1.3.2对照组 对照组接受根据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]制定的运动指导并告知运动注意事项，要求其每周进行中等强度的有氧运动150 min以上，共24周。并接受和干预组相同的常规糖尿病健康教育和饮食指导。

1.3.3评价指标 (1)ABI。入组时和干预24周后采用欧姆龙动脉硬化检测仪BP203RPE-Ⅱ测量患者ABI。ABI是多普勒探头在足背动脉和胫骨后返动脉测得的每条腿的最高收缩压与右臂或左臂肱动脉压力的比值。测得左踝臂指数(L-ABI)和右踝臂指数(R-ABI)，ABI取两者之间较低的值来进行计算和评价。(2)生化指标。入组时和干预24周后测量生化指标，包括空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、HbA1c、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density liptein cholesterol，LDL-C)。

1.3.4资料收集方法 于内分泌门诊暨国家标准化代谢性疾病管理中心收集患者的一般资料，包括性别、年龄、病程、体质量指数(body mass index，BMI)。正式干预前1天、干预24周后分别测量患者的ABI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C。

2 结果

2.1 一般资料试验组与对照组年龄、性别、BMI、糖尿病病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般资料比较

2.2 干预前后糖脂代谢和ABI水平两组干预后，试验组HbA1c、LDL-C低于对照组，ABI高于对照组(P<0.05)。

表2 两组干预前后糖脂代谢和ABI水平比较

3 讨论

3.1 糖尿病专科护士主导的运动干预可以改善ABI，延缓下肢动脉病变的发生ABI是评估下肢血流动力学的一种廉价且可重复的方法，是对下肢动脉粥样硬化导致的外周血管狭窄诊断的敏感指标[10]。目前，在针对PAD患者的研究中显示，一定强度的运动是改善下肢循环的一线选择[11]，对T2DM中并未发生PAD的患者来说，通过精准的运动预防尤为重要。本研究中干预24周后，试验组和对照组的ABI都呈下降趋势，但试验组仍高于对照组，这和李宁川等[12]在针对健康老年人的有氧运动干预后ABI显著上升的结果不一致。这可能是由于T2DM患者的病程进展导致动脉狭窄正在发生，本研究的干预措施起到了延缓发生的效果。美国一项研究显示，经其设定的运动处方干预6个月后，基线时ABI<1.0但未出现PAD症状的锻炼者中观察到的改善更大，表明ABI处于临界(0.9～1.0)或较低水平的T2DM患者可能能够通过合理的运动处方减弱甚至逆转ABI的进一步下降[13]。本研究中受试患者干预后ABI下降，其中试验组通过精准的运动干预实现了减弱其ABI的下降。

3.2 糖尿病专科护士主导的运动干预可以改善T2DM患者糖脂代谢本研究中试验组干预24周后HbA1c水平下降，与对照组比较差异有统计学意义。研究显示，在糖尿病患者中，HbA1c每增加1%，PAD的风险就会相应增加26%～28%[14]。目前已有诸多研究显示有氧运动可帮助患者更好控制血糖，改善HbA1c水平[15]。研究显示运动前、中、后进行连续葡萄糖测量可显著降低患者的运动低血糖恐惧，并且可增强患者运动前后的自我效能，增加锻炼身体的行为，从而降低HbA1c水平[16-17]。同时，针对FGM的研究显示，只佩戴了FGM的T2DM患者的HbA1c水平低于传统指尖血糖测量患者，这与FGM可视化报告便于患者更好理解自己血糖变化有关[18]。试验组空腹血糖在干预后下降，对照组也下降但差异无统计学意义。HbA1c能够反映8～12周血糖的水平，而FPG则受到睡眠、BMI等[19]影响。有研究指出1日7次血糖监测值中，早餐后及晚上睡前血糖对HbA1c影响最大[20]。本研究中门诊运动干预时间为上午早餐后1～2 h，对患者早餐后的血糖影响较大，故本研究中试验组HbA1c相比对照组有下降，但FPG差异无统计学意义。

大量研究已证明，达到中等强度有氧运动可以改善糖尿病患者脂蛋白水平[21]。但是不同的运动方式、运动强度以及运动时间的组合对脂代谢各项指标的改善程度有不同影响[22]。LDL-C在动脉粥样硬化的形成、发生和发展中起着重要作用。大量病理生理、遗传学以及随机对照试验显示，在糖尿病等使动脉壁内皮受损的疾病基础上，LDL通过在动脉壁内非正常积蓄，并诱发复杂免疫炎症反应，最终成为导致动脉粥样硬化血栓形成的原因之一[23]。本研究结果显示专科护士主导的运动干预可降低T2DM患者LDL-C含量，有延缓其动脉粥样硬化发生的作用。

3.3 糖尿病专科护士主导的运动有利于患者的运动安全性和运动处方的精确性血糖监测进入连续监测时代，专科护士掌握各种类型的连续血糖监测设备的佩戴和使用并指导患者进行自我规范监测是非常重要的，不仅能够为患者制定更精确的运动干预措施，同时能够更大程度保证运动的安全性，以及能够增强患者对生活方式干预的主观能动性和依从性。

综上所述，糖尿病专科护士主导的运动干预可以改善T2DM患者糖脂代谢以及ABI，延缓下肢动脉病变进程。同时本研究存在单中心研究、干预时间短、样本量较小、未充分控制用药等混杂因素等不足，未来可进行大样本量多中心研究验证本研究结论。