抗凝药师参与住院患者华法林用药管理的效果

张一，陈楠，华之卉，刘相端，刘秀梅

(郑州人民医院 药学部，河南 郑州 450000)

华法林是目前国内外最常见的一种口服抗凝药物，适应证十分广泛，主要用于心房颤动、深静脉血栓、肺栓塞、人工瓣膜置换术后等疾病的长期抗凝治疗以及预防血栓形成[1]，但是临床应用发现华法林的个体差异较大，受到年龄、营养、疾病类型、联合用药等多种因素的影响，很容易造成患者抗凝不足或者抗凝过度等情况，无法达到预期抗凝治疗效果，并可增加出血等不良事件的发生[2]，因此加强华法林用药管理和监测十分必要。随着临床药学的快速发展，临床药师越来越受到医疗机构的重视，其以临床为中心参与患者的治疗和药物的监测工作，制定个性化用药方案，为提高合理用药和医疗质量提供了重要保障[3-4]。本研究探讨临床抗凝药师参与住院患者华法林用药管理的临床效果，为进一步提高华法林用药合理性和安全性提供临床参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取2020年7月至2021年6月在郑州人民医院接受华法林治疗的200例住院患者作为研究对象，所有患者均有华法林适应证，自愿接受本研究且签署知情同意书，排除肝、肾功能严重异常，存在华法林使用禁忌证或严重过敏、意识障碍、沟通交流障碍以及患有精神疾病史的患者。按照住院时间将其分为观察组和对照组，其中2020年7―12月住院患者为对照组(100例)，男57例，女43例，年龄37～80(57.20±8.17)岁，疾病类型包括心房颤动60例，深静脉血栓19例，肺栓塞11例，人工瓣膜置换术后8例和其他2例；2021年1―6月住院患者为观察组(100例)，男59例，女41例，年龄37～79(56.99±8.41)岁，疾病类型包括心房颤动59例，深静脉血栓21例，肺栓塞10例，人工瓣膜置换术后9例和其他1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法两组患者在住院期间根据病情使用华法林抗凝治疗，以《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[5]作为指导。对照组患者未接受临床药师的管理和监测，由医生确定华法林的用法用量，护士对患者及家属进行用药知识宣教。观察组患者在服用华法林期间，接受临床抗凝药师的管理和监测。(1)临床抗凝药师与医生做好沟通，详细了解患者的基本情况、病情程度、既往病史以及治疗方案等，并参与查房，结合临床实际，为医生制定华法林合理给药方案给予临床药学方面的建议，为每名患者确定个体化国际标准化比值(international normalized ratio，INR)范围，对于老年人、体弱、肝功能受损以及营养不良的患者，一般采用最低起始剂量。(2)临床抗凝药师也要为住院患者和家属进行用药知识指导和健康教育，使其了解华法林抗凝的目的、重要性、用药方法、注意事项以及可能产生的不良反应；告知服药时间应固定，不得擅自调整剂量以及加服其他药物，尤其是中药类；服药期间指导患者做到膳食平衡，适量吃些深绿叶蔬菜、谷物和动物肝脏，保持维生素K摄入稳定，尽可能避免饮食结构的大幅改变以及进行剧烈运动；临床药师向患者发放药学科自制的华法林抗凝治疗手册，以加强对用药相关知识的理解程度。(3)患者在开始服用华法林时，临床抗凝药师应每天做好INR监测，在达到治疗范围后，可逐渐减少至每周监测2～3次，INR结果持续稳定可再进一步减少监测次数，但是患者在调整华法林用量或者合并用药发生变化时，应重新监测INR，如果连续监测INR结果在目标范围以外，应分析产生的原因，例如饮食、病情、药物相互作用等；同时临床药师也要主动参与查房，观察是否存在便血、尿血、经血过多、淤青、严重的鼻出血/牙龈出血以及浅表损伤部位不断渗出等异常出血情况，及时与医生分析原因，寻找解决办法。

1.3 观察指标(1)用药有效性。记录患者首次达到治疗范围的时间、INR达标情况以及血栓发生情况。(2)用药安全性。记录患者治疗期间发生出血事件的情况，包括皮肤瘀斑、牙龈出血、结膜出血、血尿、黑便以及消化道出血等。(3)用药合理性。记录患者治疗期间出现剂量调整不规范、联合用药不合理以及停药时机不当等情况。(4)用药满意度。出院前对患者进行用药满意度调查，采用科室自制问卷，评价标准包括非常满意(3分)、满意(2分)、一般(1分)和不满意。

2 结果

2.1 用药有效性观察组患者华法林首次达到治疗范围的时间短于对照组，INR达标率高于对照组，治疗期间血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者用药有效性比较

2.2 用药安全性观察组患者服用华法林期间，各种出血事件的情况的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者用药安全性比较

2.3 用药合理性观察组患者服用华法林期间，剂量调整不规范、联合用药不合理和停药时机不当等用药不合理情况发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者用药合理性比较[n(%)]

2.4 用药满意度观察组患者出院前用药满意度评分[(2.91±0.35)分]高于对照组[(2.57±0.71)分]，差异有统计学意义(t=4.272，P<0.001)。

3 讨论

华法林是临床最常用的一种口服抗凝药物，胃肠道吸收快，生物利用度较高，抗凝疗效确切，越来越多地被医生所认识和接受，但是受各种因素的影响，华法林的剂量反应有时会出现很大的波动，不仅会对抗凝治疗的有效性产生影响，同时出血风险较大，导致各种不良后果的发生，因此如何正确使用华法林，并在用药期间合理监测并调整剂量，成为医生经常面临的临床问题[6]。临床药学是基础药学与临床医学相结合的一门科学，以患者为对象，研究药物与机体相互作用和应用规律，以提高患者用药合理性，最大限度地发挥药物的临床疗效，确保用药安全性，是现代医院药学工作的重点，对于医疗质量的提高具有重要意义[7-8]。

华法林用药有效性和安全性的评估依赖于INR指标，其是根据凝血酶原时间和测定试剂的国际敏感指数推算出来，如果INR高于目标上限时，患者出血危险性急剧增加，而低于目标下限时，则栓塞危险性显著增加[9]。本研究发现，观察组患者华法林首次达到治疗范围的时间短于对照组，INR达标率高于对照组，并且治疗期间血栓发生率较对照组降低，这与既往研究结果[10-11]相符，发现临床药师参与下可加快INR达标时间，有效增加华法林抗凝有效率，本研究进一步说明了临床抗凝药师参与患者的查房、会诊以及用药监测等工作，制定个体化给药方案，使得华法林尽快达到治疗范围，同时主动与医生配合，调整华法林的使用剂量，将INR控制在合理范围内，既可以达到抗凝效果，也保证了较小的出血风险。本研究还发现，观察组患者在服药期间出血事件的发生率低于对照组，未增加皮肤瘀斑、牙龈出血、结膜出血、血尿、黑便以及消化道出血等危险性，在一定程度上会影响服药依从性。

华法林的安全剂量范围较小，因此在患者服药过程中，需要进行有效的监督管理，避免各种用药不合理的情况发生[12]，例如华法林剂量调整不规范、联合用药不合理以及停药时机不当，均会影响药物的抗凝效果，导致血栓或者出血等不良事件的发生。本研究发现，观察组患者服用华法林期间，剂量调整不规范、联合用药不合理和停药时机不当等用药不合理情况发生率均低于对照组，这与刘国栋等[13]、陈国梅等[14]的结果相符，二者分别发现临床药师干预后，能够有效减少急性肺栓塞和肿瘤科不合理用药的现象，充分体现了临床药学的工作价值。本研究则进一步说明了临床抗凝药师通过对住院患者提供全程药学服务，包括用药前的用药评估和出血风险评分，以确定个体化用药方案，同时在用药期间规律性监测INR变化，合理地进行华法林使用剂量调整以及联合用药方案制定，另外临床药师在患者住院期间，也承担起用药教育的责任，积极开展抗凝治疗宣教，使患者和家属了解华法林相关的出血危险因素和自我监督管理的重要性，进而保证华法林的药物作用。同时本研究还发现，观察组患者出院前对华法林用药满意度的评分高于对照组，也更能说明临床抗凝药师用药干预的重要性，其能与医生有效配合，提高患者住院期间用药的规范性，确保抗凝治疗安全、有效，因此得到患者和家属的充分认可。

综上所述，临床抗凝药师干预后，能够有效改善住院患者华法林用药的有效性和安全性，避免各种不合理现象的发生，提高抗凝用药治疗的满意度。今后临床药师要进一步加强药学知识和监督管理，同时积极创新工作方法，为临床提供更好的药学服务。