不同腔内治疗方式在短段股腘动脉硬化闭塞症中的效果

刘时标，吴世勇，崔松岭，陈宁恒，张闯，郭学利

(郑州大学第一附属医院 血管外科，河南 郑州 450000)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)指由于动脉粥样硬化造成的下肢动脉管腔狭窄或闭塞，从而引起下肢缺血症状的慢性进展性疾病，是全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现[1]。流行病学调查显示，世界范围内ASO患者多达2亿，且发病率及患病率呈上升趋势[2-3]。股腘动脉是ASO最常见的发生部位，股腘动脉硬化闭塞可导致患肢发凉麻木、间歇性跛行、溃疡，甚至出现肢体坏疽导致截肢[4]。股腘动脉硬化闭塞症主要采用腔内治疗，常用的血管腔内治疗方式包括药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)、普通球囊扩张成形术(plain old balloon angioplasty，POBA)、金属裸支架植入术(bare metal stent，BMS)[5]。然而，由于股深动脉可提供侧支循环参与腘动脉重建，孤立的股腘动脉闭塞很少引起严重下肢缺血(critical limb ischemia，CLI)[6]，因此当股腘动脉硬化闭塞患者出现明显临床症状前来就诊时，其病变长度多较长，这也使得目前在对于股腘动脉硬化闭塞症的腔内治疗效果的研究中所纳入病例的病变长度较长，而对于短段的股腘动脉硬化闭塞症患者的血管腔内治疗效果的分析较少。因此，本研究通过对比分析DCB、POBA、BMS 3种不同血管腔内治疗方式在短段股腘动脉硬化闭塞症患者中的应用效果，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性收集2018年1月至2021年6月郑州大学第一附属医院收治的股腘动脉硬化闭塞症患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[1]中相关诊断标准；(2)Rutherford分级[7]2～5级，且患肢具有明显的下肢缺血症状；(3)符合股腘动脉病变泛大西洋学会联盟(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC Ⅱ)分级A～B级[8]；(4)靶病变段均为初次接受血管腔内治疗；(5)年龄45～80岁；(6)靶病变位于股腘动脉，病变狭窄程度≥70%，单一病变段长度或同一靶血管内多处病变段总长度≤100 mm；(7)病变远端至少有1支膝下动脉或经过干预后保持血流通畅。排除标准：(1)合并有其他严重疾病，无法配合完成治疗；(2)凝血障碍；(3)存在手术禁忌证。根据制定的纳入及排除标准，最终纳入74例股腘动脉硬化闭塞症患者，均成功完成血管腔内治疗，按照其血管腔内治疗方式将其分为DCB组(n=29，紫杉醇DCB治疗)、BMS组(n=22，金属裸支架植入术治疗)和POBA组(n=23，普通球囊扩张治疗)。3组患者的年龄、性别等临床特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者临床特征对比

1.2 治疗方法

1.2.1药物治疗 3组患者均接受抗血小板、扩血管、降脂及活血药物治疗，存在下肢溃烂或感染者接受抗生素治疗，积极处理存在基础疾病患者。

1.2.2腔内治疗 3组患者根据术前影像结果及术中造影评估病变位置并选择腔内治疗方式，手术穿刺入路采用对侧股动脉(逆穿)或同侧股动脉(顺穿)。穿刺前使用适量利多卡因于穿刺区域行局部浸润麻醉，穿刺采用Seldinger技术，成功穿刺后置入5 F血管鞘，静脉给予肝素(0.6～0.8 mg·kg-1，术中每小时追加10 mg)，对于逆穿患者则需“翻山”至对侧下肢动脉后更换6 F血管鞘，经置入鞘管连接高压注射器造影明确病变位置、长度及狭窄程度。造影后于路图模式导丝与导管配合下通过股腘动脉病变段，经造影证实导管位于血管真腔内，并了解膝下动脉血运情况，确保髂动脉通畅且膝下动脉中至少1条通畅。根据造影情况选择合适直径、长度的普通球囊扩张导管给予病变段血管序贯球囊扩张，扩张后再次造影，评价扩张效果。根据普通球囊扩张后造影显示有无残余狭窄和影响血流动力学的限流性夹层，选择进一步治疗方式：(1)若未见明显狭窄且无夹层存在，则手术结束，纳入POBA组；(2)若血管残余狭窄程度小于50%或存在非限流性夹层，选择合适的紫杉醇DCB扩张3 min，纳入DCB组；(3)残余狭窄大于50%或存在限流性夹层，则置入合适的金属裸支架，支架置入后根据造影情况选择是否行后扩张处理，纳入BMS组。

1.3 观察指标

1.3.1Rutherford分级 记录术前以及术后3、6、12个月的Rutherford分级变化，Rutherford分级标准见表2。

表2 Rutherford分级标准

1.3.2踝肱指数 踝肱指数是指同侧踝部动脉与肱动脉收缩压比值，记录术前及术后1周、3、6、12个月患侧踝肱指数。

1.3.3一期通畅率及再狭窄率 收集患者术后12个月的影像学结果，以此判断一期通畅率及再狭窄率。一期通畅为随访期间靶血管血流通畅，无闭塞；再狭窄为靶血管管腔再次狭窄≥50%。狭窄率为100%减去狭窄动脉直径与正常血管直径之比。

1.3.4不良事件发生率 不良事件指患者在术中及术后随访过程中出现的与本次手术相关的并发症。

1.3.5再干预率 再干预指在术后随访期间靶血管需要再次手术干预。

2 结果

2.1 Rutherford分级广义估计方程分析显示，处理主效应、时间主效应、处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示，3组术后3、6、12个月的Rutherford分级较组内术前降低(P<0.05)；术后12个月，DCB组、BMS组的Rutherford分级较POBA组低(P=0.033，P=0.006)，而DCB组与BMS组间差异无统计学意义(P=0.410)。见表3。

表3 3组术前与术后3、6、12个月Rutherford分级比较(n)

2.2 术前与术后踝肱指数的变化重复测量资料的方差分析显示，处理主效应、时间主效应、处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(P<0.05)。3组时间因素对踝肱指数的单独效应有统计学意义(P<0.001)，经两两比较，3组术后1周、3、6、12个月的踝肱指数较术前均升高(P<0.001)。术前及术后1、3、6个月，3种治疗方式对患者踝肱指数的单独效应差异无统计学意义(P=0.910、P=0.144、P=0.190、P=0.198)；术后12个月，3组踝肱指数差异有统计学意义(P=0.005)，经两两对比，DCB组与BMS组踝肱指数高于POBA组(P=0.004，P=0.005)，但DCB组与BMS组差异无统计学意义。见表4。

表4 3组术前及术后1周、3、6、12个月踝肱指数对比

2.3 一期通畅率及再狭窄率3组术后12个月的一期通畅率及再狭窄率对比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月，DCB组与BMS组较POBA组一期通畅率高(P<0.001，P=0.010)，但DCB组与BMS组间一期通畅率差异无统计学意义(P=0.424)；术后12个月，DCB组较BMS组、POBA组再狭窄率低(P=0.012，P<0.001)，BMS组与POBA组再狭窄率差异无统计学意义(P=0.300)。见表5。

表5 3组术后12个月一期通畅率及再狭窄率对比[n(%)]

2.4 不良事件本研究中，整个随访期间无死亡及截肢事件发生，其余不良事件共发生10例，其中DCB组2例(6.90%)，BMS组4例(18.18%)，POBA组4例(17.39%)。3组间不良事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.943，P=0.436)。

2.5 再干预率术后12个月内行再次手术干预患者共15例，DCB组3例(10.34%)，BMS组4例(18.18%)，POBA组8例(34.78%)。术后12个月内3组间再干预率比较差异无统计学意义(χ2=4.551，P=0.098)。

3 讨论

股腘动脉因其解剖部位的特殊性，具有低速率、高阻力血流特点，致该部位动脉斑块易发生沉积，是ASO最常发生的部位[9]。目前，股腘动脉硬化闭塞疾病的首选治疗方式为血管腔内治疗，其具有创伤小、恢复快、安全性高且短期疗效显著等特点[4-10]，常用的腔内治疗方式主要包括DCB、BMS、POBA等方式[11-12]。

本研究中，Rutherford分级是反映患者症状改善程度的指标。3组患者术后Rutherford分级较术前均改善，说明3种治疗方式在改善症状上均具有一定的短期疗效，Merinopoulos等[13]研究结果也支持本结论。然而，术后12个月时，DCB组、BMS组的Rutherford分级优于POBA组，说明在治疗短段股腘动脉硬化闭塞症中，DCB、BMS在维持症状改善方面的远期效果优于POBA。Laird等[14]的研究结果提示DCB、BMS治疗股腘动脉段硬化闭塞的持续有效性优于POBA，与本研究结果符合。踝肱指数、一期通畅率是反映患肢血流改善情况的主要指标。3组患者术后踝肱指数较术前均改善，说明3种治疗方式对改善患肢血流均具有一定疗效。通过组间对比发现，DCB组与BMS组在术后12个月的踝肱指数、一期通畅率均优于POBA组，Abdoli等[15]的meta分析结果支持本研究中的结果。综上所述，在治疗短段股腘动脉硬化闭塞症中，DCB与BMS的短期疗效相当且都优于POBA。再狭窄率是反映维持血管通畅效果的指标，然而，本研究结果发现，术后12个月的再狭窄率DCB组低于BMS组及POBA组，且BMS组与POBA组间差异无统计学意义。这一结果说明在维持血流通畅性方面，DCB以及BMS优于POBA，但是BMS与POBA均有较高的再狭窄风险。POBA作为血管腔内治疗的基础方式被广泛应用，然而使用任何类型的球囊行POBA过程中都可能会对血管壁造成损伤，其特点是会导致斑块及内膜的断裂，进而形成夹层。Fujihara等[16]在一项共纳入621例患者(748处新发股浅动脉病变)的多中心回顾性分析中发现其中42%的病变在行球囊血管成形术后出现严重夹层，而且夹层的形成会明显影响靶血管的远期通畅性，另外有文献报道，股腘动脉的POBA术后6～12个月再狭窄率高达40%～60%[17]。因此，应用单纯POBA治疗股腘动脉硬化闭塞症时，其对血管壁的损伤是导致其维持血管通畅效果较差且再狭窄率较高的主要原因。DCB与BMS均是在使用普通球囊对靶病变进行预扩张基础上进行，目前临床上常用的DCB多为紫杉醇药物涂层球囊，紫杉醇是一种细胞毒性药物，可以被血管壁吸收进而抑制血管内皮细胞和平滑肌细胞的增殖、迁移，从而可以更好地维持血管通畅并降低靶血管再狭窄的风险[18-19]，金属裸支架能够为靶血管提供更好的支撑力，且能够遮挡球囊扩张后形成的夹层。因此，DCB附带药物的作用及金属支架所提供的支撑力正是其在改善血流与维持通畅性方面优于POBA的主要原因。但是，紫杉醇DCB相对BMS的优点除了紫杉醇药物的作用外，还在于其不会在动脉中留下任何异物，这就是“无异物残留”的概念[20]。BMS由于支架本身作为异物留存于血管腔内，对血管壁产生持续刺激引起局部炎症反应，导致内膜增生，形成支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)，除此之外，股腘动脉由于其解剖位置的特殊性以及受到关节活动的影响，容易发生弯曲、外部扭转以及挤压，导致股腘动脉段行BMS治疗后发生ISR、继发性血栓、支架断裂等的风险较高[20]。研究显示，在股浅动脉慢性闭塞性病变TASC Ⅱ B级患者中应用金属裸支架，其1 a一期通畅率为71.4%，2 a一期通畅率为61.4%[21]。因此，支架周围的血管炎症反应导致应用BMS治疗的股腘动脉硬化闭塞症患者的靶血管再狭窄率显著升高，但是研究提示在靶血管预扩张后出现明显限流性夹层或局部血管钙化明显者，BMS方式的治疗效果优于DCB治疗[20]。在治疗短段股腘动脉硬化闭塞症中，由于普通球囊扩张过程中对血管壁的损伤、金属支架对血管壁的刺激所致的局部血管炎症反应，导致了POBA、BMS治疗方式其远期再狭窄率较高，而DCB与BMS、POBA相比能够降低靶血管的远期再狭窄率，在维持靶血管远期通畅性方面效果更加显著，这支持本研究的结论。

综上所述，在短段股腘动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗中，DCB与BMS在改善症状、维持踝肱指数以及血管通畅性方面，其短期疗效相当且均优于POBA治疗，而DCB相对于BMS更明显的优势在于具有更低的再狭窄率，且BMS与POBA治疗后再狭窄风险较高。同时，相对于BMS，DCB治疗符合“无异物残留”的原则，为靶病变血管腔内再干预提供了条件。