血管介入栓塞术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效及对患者血管内皮功能的影响

李栋，赵志远，翟延青，李龙虎，刘宏

1 临汾市中心医院神经外科，山西临汾 041000；2 临汾市中心医院血管介入科

颅内动脉瘤破裂是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的主要原因之一［1］，约占全部自发性蛛网膜下腔出血的85%，病死率高达45%［2］。血管介入栓塞术是治疗aSAH 的主要手段［3-4］，但该手术对aSAH患者的治疗效果以及对术后并发症、血管内皮功能的影响尚存在争议［5-6］。为此，本研究选取67例aSAH 患者进行血管介入栓塞术治疗，观察临床效果、并发症发生情况及患者血管内皮功能的变化，并与显微瘤颈夹闭术进行了比较研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年10月—2022年2月临汾市中心医院神经外科收治aSAH患者134例，男74例，女60例，年龄42～53岁。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》［7］中关于aSAH 的诊断标准；②年龄≥18 岁；③首次发病，病程≤3 h，预计生存期＞6 个月；④临床资料完整。排除标准：①合并严重高血压、糖尿病且控制不佳，手术不能耐受；②颅内高压、颅内血肿等需急诊开颅减压术；③脑底异常血管网肿瘤、脑动脉炎等原因导致蛛网膜下腔出血；④合并肝肾功能异常、凝血功能障碍、恶性肿瘤、严重感染、脑积水、复发性蛛网膜下腔出血和精神性疾病。134 例根据治疗方式不同分为栓塞组和夹闭组各67例，分别采用血管介入栓塞术和显微瘤颈夹闭术治疗。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 ①血管介入栓塞术：栓塞组患者经气管插管全麻下静脉注射肝素进行全身肝素化。将导引管置于载瘤动脉C1～C2水平，在示踪技术指导下将微导管置于动脉瘤内。按照颅内动脉瘤位置、大小和形态选择适宜的水解可脱性弹簧圈以栓塞颅内动脉瘤。反复造影检查弹簧圈是否稳定，待存在一定阻力且颅内动脉瘤囊体不再显影则结束弹簧圈栓塞。在造影透视下退出导管，结束手术。对于弹簧圈栓塞困难者采用支架辅助下血管介入栓塞术。血管介入栓塞后根据患者的具体状况实施腰椎穿刺术及腰大池引流术，术后采用降颅压、脱水、扩容、止血和预防血管痉挛等治疗，严密监测生命指征。术后2 d采用低分子肝素抗凝治疗，并结合抗生素预防感染和尼莫地平抗血管痉挛等治疗，采用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，疗程持续3 个月。②显微瘤颈夹闭术：夹闭组患者经气管插管全麻满意后，采用不同入路实施手术治疗。对于大脑中动脉及前后交通动脉瘤采用翼点入路，对于椎基底动脉瘤采用枕下正中入路。分离皮瓣，去骨瓣后显露硬膜组织，经显微镜下观察载瘤血管解剖特点，明确动脉瘤位置，暂时阻断血流。采用永久动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部，彻底止血后缝合皮肤，术后监测生命体征，结合抗感染和抗血管痉挛等治疗。

1.3 临床疗效评定及其并发症观察 手术后第14 天根据临床疗效判定标准［8］评定临床疗效，①显效：治疗后血流恢复，神经功能明显好转；②有效：治疗后血流恢复，仍存在临床症状但较治疗前好转；③无效：治疗后临床症状较治疗前无改变甚至恶化。以显效、有效患者合计计算临床总有效率。术后随访3 个月，观察患者脑血管痉挛、再出血、脑积水、颅内感染、脑梗死和肺部感染等并发症情况，计算并发症发生率。

1.4 血管内皮功能指标检测 分别与治疗前1 d和术后第14天采集患者空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素-1（ET-1）、一氧化氮合酶（NOS）水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前基线资料比较 两组治疗前比较，性别、年龄、动脉瘤直径、动脉瘤颈宽、动脉瘤位置、颅脑CT Fisher 分级、Hunt-Hess 分级等基线资料差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前基线资料比较

2.2 两组临床疗效及并发症情况比较 栓塞组显效26 例，有效35 例，无效6 例，总有效率91.04%；夹闭组显效15 例，有效34 例，无效18 例，总有效率73.13%；与夹闭组比较，栓塞组总有效率升高（P＜0.05）。随访期间，栓塞组出现脑血管痉挛2 例，脑积水2例，颅内感染2例，脑梗死1例，肺部感染1例，并发症发生率14.93%；夹闭组出现血管痉挛4 例，再出血3例，脑积水6例，颅内感染4例，脑梗死2例，肺部感染4 例，并发症发生率34.33%；与夹闭组比较，栓塞组并发症发生率降低（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后血管内皮功能指标比较 治疗前，两组血清VEGF、ET-1、NOS 水平比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗第14 天，两组血清VEGF、ET-1、NOS 水 平 较 治 疗 前 均 降 低（P均＜0.05）；治疗第14 天，栓塞组血清VEGF、ET-1、NOS水平低于夹闭组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血管内皮功能指标比较（pg/mL，± s）

表2 两组治疗前后血管内皮功能指标比较（pg/mL，± s）

?

3 讨论

对于aSAH 患者，既往常用开颅手术清除动脉瘤破裂所致颅内血肿及蛛网膜下腔积血，或对破裂动脉瘤进行相应处理，预防再次破裂。手术创伤性大、风险高，可导致患者发生严重的炎症应激反应，进而影响术后康复［9］。随着球囊、弹簧圈等介入栓塞材料的不断完善，血管介入栓塞术由于具有创伤程度小、并发症发生率低及术后恢复时间短等优势而广泛应用于动脉瘤破裂的显微手术治疗［10-11］。血管介入栓塞术通过导管将弹簧圈栓置于动脉瘤囊体内，通过减缓或阻断动脉瘤囊体血流而起到栓塞作用，并结合动脉瘤腔内血栓机化及动脉瘤颈内膜化最终达到治疗作用。本研究结果显示，与显微瘤颈夹闭术治疗患者比较，血管介入栓塞术临床总有效率明显升高。血管介入栓塞术能够有效清除蛛网膜下腔积血，且手术创伤较小［12］，对动脉瘤周围重要解剖结构几乎无影响，可有效促进患者的病情早期恢复［13］。显微瘤颈夹闭术虽然对清除颅内血肿和蛛网膜下腔积血有良好效果，但手术创伤相对较大，且对位置较深动脉瘤破裂的治疗存在局限性［14］。

研究显示，显微瘤颈夹闭术还可能损害局部血管，影响机体免疫系统和内分泌系统功能，促进炎症介质的大量释放，导致血管内皮功能障碍，可能增加aSAH患者术后认知功能障碍和偏瘫的发生风险［15］。本研究结果显示，与显微瘤颈夹闭术比较，血管介入栓塞术患者内皮功能指标（血清VEGF、ET-1、NOS）降低幅度更明显。血管介入栓塞术将弹簧圈经特有的导管系统送入载瘤血管腔内，有效填满血管腔，从而减缓及阻断血流，达到止血的作用。该术式对脑血管的影响较小，故对血管内皮功能损害较轻。

aSAH患者术后常见并发症为脑血管痉挛、脑积水、颅内感染、脑梗死、肺部感染。脑血管痉挛作为动脉瘤术后最为严重的并发症之一，可增加迟发性脑水肿、缺血性脑梗死、脑积水等合并症的发生风险，严重影响患者术后的近期恢复、远期预后及生活质量。研究表明，aSAH治疗手术脑血管痉挛的发生率高达50%，此与免疫反应、平滑肌收缩、手术应激及血小板聚集等因素有关［16］。由于显微瘤颈夹闭术的创伤程度相对更大，促炎症介质的分泌相对更多，故其所引发的感染性疾病（如颅内感染及肺部感染）的风险更高。反之，血管介入栓塞术由于创伤轻，对患者免疫反应、平滑肌收缩、手术应激及血小板聚集等功能影响小，故并发症发生率降低。另外，介入栓塞术临床医师手术技术的成熟和栓塞材料的不断更新，可有效降低颅内动脉瘤栓塞术后再破裂出血的发生风险［17］。本研究中，血管介入栓塞术治疗未出现术后再出血患者。而显微瘤颈夹闭术有3 例患者出现再出血，其原因可能为显微瘤颈夹闭术仅可对位置较浅的颅内动脉瘤颈进行有效夹闭，且对于较大位置较深的颅内动脉瘤难以做到完全夹闭。

总之，血管介入栓塞术治疗aSAH 患者临床效果良好，并发症发生率低，对aSAH 患者血管内皮功能影响较小，值得借鉴。