按疗效价值付费破解“中医西化”难题

文/本刊记者 吴佳男

同样要过“紧日子”，中医医疗机构的“按价值付费”，能否闯出一条新路？

2021年11月26日，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），要求至2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

同年12月31日，国家医保局和国家中医药管理局再颁《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号），文件提及：中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组(DRG）付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。

虽然考虑中医医疗机构在当下的诊断模式与西医存在较大差异，国家医保局暂时有DRG付费“网开一面”的政策支持，但对所有医疗机构的住院医疗费用实施DRG/DIP打包付费是大势所趋。目前，已有诸多统筹地区在探索DRG付费下中西医同病同效同价的按“疗效价值付费”改革，已取得较好的改革成效，先行地区的改革政策值得关注。

“保质期”

在严格的准入指征和疗效“保质期”的规范下，着力探索按疗效价值付费，使中医融入现行医保支付体系，继而发挥医保的“约束+引导+激励”运行机制优势，最终实现“医患保”三方共赢，促进区域中医药事业的传承和创新发展。

政策引导

2022年8月，上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市中医药管理局和上海市财政局联合印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，其中明确，以中西医“同病同效同价”为原则，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种，开展“按疗效价值付费”试点，选择该市22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

资料显示，上海市并非“按疗效价值付费”的“首创者”。自2018年以来，广西柳州、广东中山和佛山、山东滨州、四川攀枝花、浙江金华、湖南湘潭、江苏南京、河南郑州等地，分别结合本地实际先行进行了试点，以此支持中医药传承、创新和发展。

例如柳州市是全国首创中西医同病同效同价付费的城市，自2018年5月启动改革至今，该市多家中医医疗机构按疗效价值付费已实践近4年。公开数据显示，截至2021年10月，该市已有17个病种2000余份病例结合DRG支付标准进行按疗效价值付费，相关医保结算金额达1818余万元。改革成效显著，约节省医保基金400余万元，患者医疗费用减轻1200余万元，中医医疗机构额外获得结余奖励达700余万元。

2022年11月2日，金华市的“中医按疗效价值付费”现场总结会召开，与会各方对此前试点改革进行了经验总结，同时提出在骨伤科等特定病种中，继续推广中医特色治疗方式和医保支付方法。

“中医药的传承、创新和发展，是各级医保部门在DRG/DIP付费时代不得不认真思考的重要改革议题，如何将基于西医诊断分组的DRG/DIP付费方式与中医传统诊疗特色相结合，需要进行本土化的政策设计和地方因地制宜的路径探索。”近年来，中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜亲身参与了以上多个省区市的医保支付方式改革，并将相关成果进行了总结，以论文形式发表于多家核心期刊和媒体之上。

在他看来，例如柳州市的实践，是在严格的准入指征和疗效“保质期”的规范下，着力探索按疗效价值付费，使中医融入现行医保支付体系，继而发挥医保的“约束+引导+激励”运行机制优势，最终实现“医患保”三方共赢，促进区域中医药事业的传承和创新发展。

“医院管理者，应该主动换位思考，在同期改革浪潮中，站在全地区、全省，甚至全国范围内思考问题，构架全局。”

2002年，时年35岁的陈宏成为黑龙江省齐齐哈尔市中医院的掌舵人，其后10年间，他带领全院中医人实现了医院的改制和学科能力的全面提升。2012—2021年，历任齐齐哈尔市第一医院这一综合医院的院长和书记“又10年”过去，陈宏再次转身，回归中医诊疗领域，成为黑龙江省中医药科学院（祖研）暨黑龙江省中医院的带头人。

在他看来，推动中西医结合的“守正创新”，让传承数千年的中医诊疗经验再次绽放光彩，破解“中医西化”困局，更好满足区域患者的医疗福祉，这是新时代中医人的历史使命。他强调，“中医按疗效价值付费”的积极作用毋庸讳言，“祖研”在近两年间，也一直在强化中医诊疗模式创新，同时规避药品耗材应用和开具检查越来越多、过度医疗行为出现的可能。为此，医院于2022年下半年，选择多个科室进行按病种分值付费试点。目前，已取得一定成效。

内涵所在

柳州市医疗保障事业管理中心主任蓝志成近年来曾多次与廖藏宜探讨DRG付费时代，中医和中西医结合医疗机构的应对之法。

在蓝志成看来，相较中医疗法，西医诊疗过程中，使用检查、化验、药品较多，加之DRG参考的临床路径均为西医治疗的临床路径，中医类医疗机构的“中医西化”渐成趋势：一些可以采用中医非手术治疗的疾病，正在此导向之下，被引向“非手术不可”。其结果，便是中医特色优势技术遭到冷遇。

为此，数年前，柳州的中医按疗效价值付费实践应时而生：倡导“中西医同病同效同价”，当同一病种在采用中医疗法可达到西医疗法基本一致的疗效之时，可按西医相应的DRG病组付费标准进行医保结算。

站在政策研究和制定参与者这一身份，廖藏宜向本刊记者表示，首先，《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》在鼓励地区加强医保总额预算管理的同时，支持地方根据中医医疗机构的发展特点，合理确定总额指标，加大对基层医疗卫生机构开展中医药服务的扶持力度，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上适当倾斜。

在廖藏宜看来，“按疗效价值付费”实践，需要更多医院参与进来。

其次，在现阶段，明确一般中医医疗服务项目可继续按项目付费，暂不实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费，同时探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围是可行之举。

“意见”中，进一步明确的是，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，对康复医疗、安宁疗护等须长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。与此同时，探索对治疗周期长、风险可控、须持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，国家统一制定日间病房的病种目录。

“这些都是对中医药医保支付改革的明确‘支持’。”廖藏宜进一步强调，虽然DRG依据的是西医诊断分类法，但因为其工作原理的基础是同病、同效、同支付标准，所以不管是中西医结合的治疗方式，还是纯中医治疗方式，如果在保证疗效的前提下费用较纯西医治疗低廉，都可以在该框架下得到医保基金的更多倾斜补偿。也因此，柳州和佛山等地基于DRG支付标准进行倾斜支持，推进区域中医药发展的新思路，进行了中西医同病同效同价的疗效价值付费实践。

“尽管按疗效价值付费并非类似于DRG付费的单独支付方式，但其是在总额预算前提下实现中医疗法与外科治疗病组点数的等价匹配支付，无须单独划拨预算。”廖藏宜补充说明了多地实践的政策和现实依据。

基于DRG/DIP支持中医药创新发展这一医保支付方向，廖藏宜总结了各地探索出的多种特色路径。

总额预算倾斜路径：广西案例，在医保协同推动紧密型医共体建设的过程中，南宁、桂林、贺州、贵港等4市的中医医疗机构，牵头组建的紧密型医共体在总额分配过程中，予以额度倾斜与清算激励。

单病种路径：山东滨州，遴选27个中医优势病种，实行中医日间病房的协议定价方式，以此体现对中医的扶持；遴选15个中医优势病种实行按病种定额付费，以超过应支付的价格向医疗机构实际付费；江苏徐州，则遴选13个中医优势病种，提高其定价标准，按病种定额付费。

DRG/DIP路径：在柳州、攀枝花、金华和上海，以中西医同病、同疗效、同价按“疗效价值”进行支付；在南京和泉州，倡导进行中医DRG分组；在浙江多地，则根据6项考核指标对中医医疗机构设定中医激励系数，对中医医疗机构使用中医相关的治疗给予激励（中医医疗服务项目收入占比达5%、中药制剂收入占比达到5%、中药饮品收入占比达到5%、非药物疗法占比达到5%、患者使用中药饮品占比达到5%、中治率达到75%）；在佛山，为体现对中医的扶持，地方将病组IJ29组（骨折或脱位闭合复位不伴内固定）等病组的均费和点数调高50%。

补偿

虽然DRG 依据的是西医诊断分类法，但因为其工作原理的基础是同病、同效、同支付标准，所以不管是中西医结合的治疗方式，还是纯中医治疗方式，如果在保证疗效的前提下费用较纯西医治疗低廉，都可以在该框架下得到医保基金的更多倾斜补偿。

具体实践

“遴选中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、治愈标准明确的病种按疗效价值付费是多地实践在当下的主要思路。”廖藏宜介绍，自2018年以来，针对DRG实际付费后，中医技术服务价值难以科学体现，中医院或一般医院中医科室存在降低住院标准、小病大治、中医治疗西医化、中医特色优势技术趋于失传等问题，柳州市医保部门从2018年6月起，在实施DRG付费改革过程中，首先出台《关于部分病种实施按疗效价值付费的通知》，对“异位妊娠病”等10个病种试点进行“中医疗效价值付费”，以此探索符合中医药服务特点的定价和补偿机制。2019年9月，又新増了“尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）”等7个中医优势病种。

在协商遴选病种过程中，柳州各医院以申报、专家论证和医院表决相结合的方式，在程序上先由医院推荐待选中医优势项目，提供疗效价值优势数据及实施方案，再由医保部门组织相关专家进行分析和论证，最后由各医院代表“表决”：表决通过，即确定为疗效价值付费病种。

在实施标准的管理过程中，各医院先行制定初步的临床路径，确定各个病种的各项标准（标化临床路径，科学确定病种准入标准），以此防止出现低指征入院、医疗服务质量下降等问题。对医院提出的方案，医保部门组织专家最终确定每个疗效价值付费病种的临床路径和各项标准，其中包括各个病种的中医和西医诊断标准、收入院标准、住院基本治疗、住院天数、出院疗效判定标准等。

最终，基于疗效价值，合理制定同病同效同价付费标准：按照中西医“同病同效同价”这一根本原则，对范围内收治符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点和中医治疗达到西医做手术同等疗效的病种，医保按病种所在DRG组外科不伴合并症、伴随症病组基准点数的80%支付（80%是所有医疗机构自行协商达成的结果），同时根据医院等级进行动态调整。

此外，为严格执行疗效考评，柳州医保部门同步实行严格的疗效考评：医保专家委员会和医疗机构协商并明确每个中医病种的监管考核标准，其中包括医疗护理质量、住院天数、基准点数和“保质期”等关键指标。

当病例评估达到预期治疗效果，医保支付相关费用，否则将扣除点数。此外，当同一次住院期间因中医治疗失败，患者将转为手术治疗，按DRG付费；因治疗失败再入院治疗的，将引入“保质期”概念，按治疗后复发时间扣减相应点数。

如何保障“中西医同病同效同价”的公平？这是蓝志成和廖藏宜等人在改革之初便想到的问题。“首先就是疗效评估。理想的状态，是纳入越多病种越好，但受制于多项条件制约，优选临床治疗路径单一、疗效评估经济方便的病种显然更有说服力。”蓝志成曾公开表示，在多项病种中，骨科病种更符合上述条件。截至目前，在柳州市19个按疗效价值付费的病种中，骨科病种达到了15个。

“佛山市的做法也有可取之处。”廖藏宜介绍，2020年，佛山市对首次进入骨折或“脱位闭合复位不伴内固定”病组的病例进行了研究，并针对出院后1个自然年度内未因为原部位骨折再次进行住院手术或手法复位的，在进行当年度年终清算时，追加该病组50%的基准点数计算病例点数。年度清算时出院时间还不到一年的病例，先予以追加点数，年度清算后，出院时间1年内因为原部位骨折再住院进行手术治疗或手法复位的，将在次年的月度或者年度结算时追回基金多支出的金额。

“佛山市正积极探索将DRG付费与广东省医保局2021年遴选的169个中医优势病种相互融合。选取适合佛山本地的45个中医优势病种，对符合规定的病例在DRG支付下提高支付标准，引导医院加强中医优势病种临床路径管理，通过建立考核评价机制，促进中医优势病种创新发展。”廖藏宜补充说明，2021年，广东省医保局印发了《关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》和《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》，这为该省实行按病种分值付费的城市促进中医药传承创新发展指明了方向，可操作性也“很强”。

未来趋势

2019年，浙江省印发了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，表示该省基本医保住院按DRG实际付费，同时提出根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价；2020年，浙江省印发了《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》，再次提出根据中医药服务特点，以同病同效同价为原则，选择适宜病种开展DRG点数付费试点；2021年，浙江省还发布了《关于支持中医药传承创新发展的实施意见》，提出全面实行住院DRG支付改革，中医医疗机构中医药服务比例与医保支付挂钩，实现“正向激励”。

“中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用稳定、治疗风险可控、中医药治疗费用低廉、疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效。”

1 廖藏宜团队近年来工作的重点之一是医保支付方式改革与公立医院之间的“博弈”与平衡。

2 廖藏宜团队在北京市丰台区中医医院现场调研慢性创面患者的中医保守治疗。

在廖藏宜看来，浙江省兰溪市等地近年来的改革颇具成效：将符合条件的中医诊疗项目纳入医保基金支付范围、优化中医诊疗服务价格体系、设立中医门诊辨证论治费并纳入医保基金支付、将符合国家标准或省内要求的中药配方颗粒品种分批纳入医保基金支付范围，以及建立健全符合中医药特点的多元复合医保支付方式，可在客观和主观上，推进医保部门加大支付政策的倾斜力度，鼓励中医医疗机构运用中医技术。医院在获得同等疗效结果的基础上，也能实现医疗总费用、患者个人支付费用、医保基金支出的“三个降低”，为全国同行树立标杆。

“2022年，柳州市在按疗效价值付费的基础上，进一步引入了32个病种试行中医优势病种按病种点数法付费。”蓝志成表示。

“加大对中医的倾斜力度，激发并传承中医动力，利用大数据筛选中医参与率较高、疗效与西医相比有相对优势的病种，以此为依据精准测算付费标准，折算入DRG点数体系，这是推进中医诊疗规范化、科学化和数据化的必然之举。”廖藏宜强调，中医药是中华民族特有的伟大创造，为中华民族文化发展和世界文明进步产生了巨大影响。

然而，与辉煌的过去相比，中医药的现状却十分窘迫，存在“三大困境”：一是中医医疗机构发展动力不足的困境，由于临床经济效益偏低，中医药行业既无法实现医疗机构的经济价值要求，也无法体现医生的劳动价值需求，其生存发展空间被不断挤压；二是群众难以享受高质量中医服务的困境，基层医院开展中医诊疗少、适宜的中药和中医特色诊疗项目少，群众看中医难、价格高；三是中医诊疗技术日渐式微困境，一些特色技术、疗法几近失传，中医诊疗日渐式微，这些情况在全国都现实存在。为此，各中医医疗机构人“当自强”。

“中医院的未来变革，正越来越多与绩效国考、医保支付方式变革和医院的可持续发展密切关联。”陈宏最后表示。