如何平衡绩效关系这根“金杠杆”

文/刘亚非 孔添 古想花 张思森

医院绩效管理是医院管理的抓手，要与医院现状和发展任务紧密结合，体现清晰政策导向，为医院发展战略服务。

随着医疗卫生事业的发展，医院管理模式由追求高速发展向追求高质量发展转变，由规模扩张向质量效益转变。绩效管理作为医院管理的重要抓手，为医院发展战略服务，被称为医院管理的“金杠杆”“指挥棒”，在医院发展中发挥着重要的导向作用。

医院绩效管理的研究多集中在绩效管理工具的介绍、绩效考核指标体系的建立上，侧重理论层面的研究。笔者结合多年来从事医院绩效管理的经验，访谈多家医院绩效管理专家，对医院绩效管理常见问题进行分析，并提出解决建议，希望能为从事医院绩效管理的同道提供参考。

医院绩效管理

绩效方案培训

绩效方案实施

绩效考核结果反馈

绩效方案实施效果评价

绩效方案优化改进

设计与完善

医院绩效管理包括绩效方案设计、绩效方案培训、绩效方案实施、绩效考核结果反馈、绩效方案实施效果评价、绩效方案优化改进等环节，通过选取有代表性的考核指标对员工的业绩进行考核评价，在医院管理中发挥着重要作用。好的绩效管理能够适应医疗卫生行业政策和医院发展战略需要，充分体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的工作积极性，引导大家朝着医院发展目标努力奋斗，实现员工成长进步、科室业务提升、医院高质量发展；差的绩效管理则不能体现医务人员的劳动价值，影响大家的工作积极性，甚至造成人才流失影响医院发展，使医院偏离正确的发展道路。

2004年冬天，徐云天高中毕业参军。为躲家暴，廉小花常带小儿子回娘家，夫妻感情更淡。不久，徐河在一次聚会中与来自锦州、时年22岁的吴丽藻相识，不禁被对方的柔媚漂亮吸引，两人很快成了情人。

传统的绩效方案运用收支进行核算，不符合《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，会使医务人员产生过度诊疗的逐利行为，损害患者权益，不利于医院的长远发展。目前财政投入相当有限，国家提出“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后用于人员奖励”，医院有经济效益才有能力提高员工的绩效水平，提高医院经济效益可通过提高诊疗服务量和控制业务成本来实现。RBRVS项目价值法、服务人次法、工作量当量法都是绩效核算不与业务收入挂钩的绩效考核方法，引导医务人员通过增加诊疗服务的数量和质量来提高经济效益。

医院绩效管理部门结合医院实际，选择某一个或综合某几个绩效核算方法，设计绩效方案，因缺少对行业发展动态的准确把握，绩效方案不能很好地服务于医院发展战略，难以得到临床科室的认可。术业有专攻，建议请第三方绩效管理咨询公司参与绩效方案设计，使绩效方案更加科学合理。请第三方绩效管理咨询公司并不意味着完全依赖专家，由请来的专家主导进行绩效方案设计，要与医院实际紧密结合，经常看到同一专家辅导不同医院进行绩效方案设计，实施后的效果差异很大。

设计绩效方案时对医院的发展任务不清楚，绩效方案就不能很好地为医院发展战略服务。建议设计绩效方案时准确把握医院当前的核心工作，加大对核心工作的考核力度，体现明确的导向性，比如在业务量少时应强化门诊量、手术量、出院量等工作量指标的考核激励，在业务量饱和时应强化三四级手术占比、危重患者占比、平均住院日等内涵指标的考核激励，在某些考核指标达到理想水平后应根据医院发展需要选取其他考核指标。

制定绩效方案时，过于注重选用先进的绩效管理工具，忽略了与医院实际相结合，导致先进的绩效管理工具水土不服，难以取得提质增效的目的。有的医院机械地把一些知名的医院平衡计分卡相关指标运用到绩效核算，完全不考虑医院自身发展任务。建议多结合医院实际情况，选取更为实用的绩效管理工具，用实施效果来评价绩效方案的优劣性。

由于绩效考核指标选取的不科学，绩效分配不能灵敏地体现多劳多得。“无功而赏，则赏不足以劝有功”,如果绩效分配不能体现多劳多得，甚至出现多劳少得，员工会对绩效方案产生质疑，影响到工作积极性。建议前期制定绩效方案测算时，请医务部、护理部对选取的考核指标和测算结果进行整体评价，保证绩效方案的可信度。

有的绩效方案考核指标选取过多，全而不精，没有代表性，甚至指标间存在概念重复或相互矛盾情况，弱化了考核指标的导向性。比如平均住院日、出院人次、床位周转次数这三个指标都是考核加快床位周转提高效率的指标，住院患者实际占用总床日数、床位使用率这两个指标都是考核医疗资源使用率的指标。建议选取考核指标时考虑指标的关键性、独立性、灵敏性，导向明确。

有的医院为了使绩效考核体现到方方面面的量化指标，按季度或半年进行绩效考核和分配，因一些工作业绩与分配结果的间隔时间太长，医护人员感觉不到付出和收获的正相关关系。建议结合医院统计报表的时间周期，按月进行绩效考核和分配，使医护人员灵敏地感觉到多劳多得、少劳少得。

绩效总额与医院发展水平要匹配，绩效总额过少会调动不了员工积极性出现人才流失，绩效总额过多会超出医院运行能力影响医院持续发展。员工和医院是“和尚”和“庙”的关系，“富了和尚穷了庙”和“穷了和尚富了庙”都是不可取的，建议在绩效方案设计时对绩效总额进行以收定支预算，避免出现绩效总额失控。

绩效管理人员设计绩效方案时对测算数据没有认真核对，认为测算数据只是粗略计算不具体执行，未对数据完整性准确性进行严格把关，导致测算时的结果与后期执行时差异很大，比如在设计方案时没统计到某科室的某项重要工作量，在方案制定后再加上此项工作量后该科室绩效水平过高。测算时要代入历史数据反复核对和测算，确保测算数据完整准确。

收费室、消毒供应室、药剂科、急诊科、感染科等科室由于特殊的业务特点，不适用整体绩效方案，可结合这些科室的业务特点选取相应指标制定特殊绩效方案，只有考核与工作密切的指标才能调动员工积极性。但特殊方案过多，会影响到整体绩效方案的适用性。建议制定绩效方案时尽量减少整体绩效方案之外的特殊方案，个别科室反映科室有特殊性，要求对自己科室进行特殊核算时，要给科室讲解绩效核算的严肃性和原则性，得到他们的理解和认可，保证客观公正地核算。

由于行政人员的工作特点，缺少量化考核指标，所有行政人员统一一个绩效标准分配绩效不能体现各岗位人员的劳动价值，一些医院采用各层面相互评价打分的方式对行政人员进行考核，导致医务、护理、院感等管理责任重（经常得罪人）的科室评价得分低，分配结果与实际工作强度不匹配。建议设置科室绩效系数来体现工作强度大的科室的劳动价值，结合多维度评价得分进行量化考核，使分配结果更加合理，可把给予荣誉奖励、提供干事创业的平台和外出进修学习的机会作为对行政人员的绩效奖励措施。

执行绩效方案时，可能会出现特殊情况需要对方案进行调整，方案调整过于频繁会使员工对绩效管理工作产生质疑。在设计方案时要反复论证，经职代会表决通过后实施，不得随意调整。可每年底进行整体绩效方案运行情况评估，经评估后在现有绩效方案的基础上制定下一年度的绩效方案，新的绩效方案经职代会表决通过后实施，体现绩效核算的严肃性和原则性。

执行与分配

绩效管理有较强的专业性，如果绩效管理人员缺乏专业理论知识，在科室提出不同意见时不能正确沟通引导，如果简单地回复“绩效方案就是这样定的”，“以其昏昏使人昭昭”，将会失去绩效管理部门的权威以及科室对绩效核算工作的信任。绩效管理人员应加强对医疗卫生行业政策和医院绩效管理理论知识的学习，多与医院绩效管理方面的同行交流，还要多到临床一线了解情况收集意见建议，医院不同发展阶段的发展任务是不同的，把理论知识和医院实际结合起来，这样开展绩效管理工作才能更接地气，工作更能得到大家认可。

图1 绩效管理人员应从四方面学习专业理论知识

绩效核算中会发现其他部门职责范围的问题，如果缺少与其他部门及时沟通，将影响到问题的解决。建议绩效管理人员工作中发现其他部门职责范围的问题后与这些部门及时沟通，使问题得到关注和解决，比如因人员配置不合理导致的医护人均绩效水平异常的问题、设备购置后闲置导致成本扣除多的问题、医保稽查扣款的问题、平均住院日过长导致绩效扣罚的问题等。

绩效核算部门和临床科室互不信任，临床科室想方设法寻找绩效方案的漏洞投机取巧增加科室绩效，未能将工作重心集中到提高医疗技术水平上，绩效核算部门采取各种手段通过堵塞漏洞来降低科室绩效水平。建议绩效管理部门和临床科室建立真诚互信的关系，临床科室相信医院，认识到只要努力增加业务量就会有好的绩效考核结果（图1）。

科室二级分配时，科室内部自主分配利于科室管理，由于科室主任手术量、收住院量等业务指标较高，完全按工作量分配导致科主任和一般人员绩效差距过大，科室普通人员意见较大，不利于科室团结和业务发展。有的科室绩效完全平均分配，不能调动科内员工积极性，对工作业绩好的员工不公平。绩效管理部门要加强对科室绩效二级分配的监督和指导，体现各岗位人员的劳动价值，对科主任绩效水平加以限制，防止出现技术垄断、人才培养缺失等情况，保证一般员工利益和科室业务良性发展。

在有交叉业务的工作考核上，会涉及部门间的利益分配，科室间可能因利益冲突影响到相互配合。科室间出现利益冲突时，绩效管理人员要有博弈论的思维，考虑如何化解冲突促进业务发展，实现利益最大化，如果诊疗业务受影响，患者、医务人员个人、科室和医院都将受到损失。

由于绩效是根据业务量核算，科室间业务量存在差异，造成业务量过少的科室绩效水平过低，员工意见大，甚至导致人才流失。建议客观评价绩效水平较低科室的具体情况，个别科室可能是因学科专业特点造成的绩效水平低，可设计适当保底的政策，保证业务量少的科室人员的基本绩效水平。

医护分开核算更利于医疗、护理单独管理，但分开核算可能出现医疗绩效水平比护理高太多，或者护理绩效水平高于医疗绩效水平等异常情况，导致医护人员之间产生矛盾，医护配合不融洽。建议出现这些情况时分析原因，多数是医疗护理人员配置问题引起，连续多个月份出现倒挂时，可将医护绩效合在一起由科室主任统一分配，不可采取调整核算方案的方法使医护绩效水平达到适当比例。

信息化使绩效核算基础数据提取非常便捷，核算人员可通过系统快速查询到门诊、住院、手术等核算基础数据，但核算初期可能会出现数据不准确、不完整的情况，一些错误数据还不容易被发现，影响到核算结果。绩效关系到员工的切身利益，绩效管理人员核算时要认真严谨，出现数据错误时要高度重视，积极主动与其他部门沟通确认，查找原因及时纠正。一旦加强了这些数据的使用，数据源头也会得到规范，最终实现数据完整准确。

医院绩效管理不是简单的核算员工绩效，而是作为医院管理的抓手，要与医院现状和发展任务紧密结合，体现清晰的政策导向，为医院发展战略服务。绩效管理人员要加强自身素质的提升，以严肃严谨的态度对待绩效管理工作，不断学习医疗卫生政策，深入一线了解医院各专业的发展情况，严格执行医院绩效方案，充分体现每个员工的劳动价值。医院绩效管理要与医院文化建设结合起来，加大精神激励，引导员工 践行医学人道主义，使医疗回归救死扶伤的本质，体现公立医院的公益性，实现医院的高质量健康发展。