在智慧慢病管理大版图中夯实全院血糖管理

文/本刊记者 黄柳

搭平台、建机制、组团队，武汉市中心医院这项工作真正被提升为院级工程，着眼全院、全流程，并充分融入智慧科技元素。

近年来，人们生活水平及方式发生改变，糖尿病患者的数量随之井喷式增长，在糖尿病及糖尿病前期发病率日益走高的背景下，医院非内分泌科室的血糖异常患者出现逐年增多的趋势。

数据显示，仅有1/6的入院糖尿病患者就诊在内分泌科室，其余分布在医院的各个科室。在住院患者中，近40%高血糖。大家都知道，高血糖可损害多个器官系统，导致住院患者的不良预后。糖尿病及高血糖手术患者的并发症发生率是血糖正常患者的4倍，高血糖患者的死亡率是非高血糖患者的2～6倍。这部分病人并非单一发病，而是合并其他病情。

在传统模式下，上述这部分数量庞大的患者，他们的血糖管理面临着很大挑战，各专科治疗患者疾病同样面临受血糖等指标异常导致复杂的症状、术前指标调整难度大、康复周期变长等难题，直接影响医院整体的医疗效率和效益。

借助信息化平台，医院血糖管理真正责任到人，在不同阶段让管理专班和各科室高效参与。

武汉市中心医院副院长蔡威表示，全院血糖管理正能解决上述难题，但这项工作的跨度应该多长，归口管理的部门是否应该是内分泌科，如何最大程度提高效率、降低成本，如何确保网络的严密性与科学性等等，这些都是全院血糖管理中不容回避的难点问题。

在智慧慢病的系统工程中加速推进

为智慧化的慢病管理按下“快进键”，搭建起院前院中院后全程健康管理链条，近年来，武汉市中心医院积极响应湖北省“323攻坚”行动，获批成立武汉市心血管病防治中心、武汉市慢性呼吸系统疾病管理（防治）中心，建立“筛、防、救、治”一体化网络，通过大力推行慢病智慧化管理新模式，充分发挥互联网医院建设领先优势，运用大数据、云平台等信息化手段，依托多个重点专科的技术与人才支撑，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、慢性肾病等一系列慢性疾病，建立健全院内院外、线上线下全流程智慧化慢病管理模式，不断提升慢病管理水平，为慢病患者提供多层次、多样化的健康管理服务。

全流程智慧化慢病管理模式，实现了对慢性病患者生命体征全流程、全天候的动态精准监测，发现异常及时预警并快速干预。

“后湖院区骨外科41床患者的血糖26mmol/L，为极较高血糖，请及时处理！”2022年3月3日9点21分，医院血糖管理专班喻佛定医生手机上收到系统发出的“紧急提醒”，10分钟后赶到病房，与骨外科血糖管理联络员王希鹏医生、患者的管床医生现场开起“联合会诊”。

53岁的赵先生因腰椎病入院需要尽快手术，定时指标监测显示血糖值超出正常值的4倍，若不及时处理，手术风险极高，术后切口难以愈合，术后感染风险陡增。经血糖管理专班医生汇总信息，并与内分泌专家会诊后，该患者被诊断为2型糖尿。会诊专家随后为他制定了个性化降糖治疗方案，在其腹部安装了皮下胰岛素泵，实现快速平稳控糖，同时加强饮食营养指导，“多管齐下”综合治疗后，赵先生血糖很快达标，2天后如期手术。术后，血糖管理团队又通过智慧化全院血糖管理平台线上动态观察血糖变化，每天指导科室医生精准调整降糖药物，患者伤口愈合良好，顺利康复出院。

组建院级血糖管理专班

这位原本入院接受骨科手术的赵先生，正获益于武汉市中心医院在2022年1月正式展开的全院血糖管理项目。

“从一开始，我们就明确这项工作必须是院级工程，我们要从全院层面组建专门的团队，也要让各个临床科室设专门的血糖管理联络员，让‘全院’的理念落实、落地。”蔡威同时表示，医院还明确这项工作必须依靠信息化。

因此，在项目正式推出前后，医院逐步建立健全全院血糖一体化管理平台，成立专门的血糖管理团队，运用信息化手段和多学科协作，打造成为湖北省首家推行院内血糖智慧化管理的医院。

为病情有需要的住院患者规范有序“调控”血糖，该项目运行3个多月后，即有超2700名患者获益，大大降低了患者术后感染、并发症等风险，缩短了平均住院日，进一步减轻了就医负担。

武汉市中心医院全院血糖管理项目负责人内分泌科副主任医师丁胜介绍，不少患者入院后才查出糖尿病，住院期间血糖异常情况相当普遍。全院合并糖尿病患者约七成因其他疾病在非内分泌科住院。这部分患者往往合并其他病情，而血糖控制不佳会大大增加伤口感染和并发症发生风险，甚至危及生命。

内分泌科是实施血糖管理的“对口”科室，但不一定是全院血糖管理的直接归口，武汉市中心医院成立了院级的血糖管理专班，其中吸纳了内分泌科数位专家，但更注重的是让内分泌科对专班成员实施培训，让这支24小时在岗的团队可以扛起血糖监测、预警、协同管理的重任。

很多业内专家都认同，开展全院血糖管理，最关键在于打通医院科室壁垒，通过多学科协作对患者血糖进行综合管理。这就意味着，血糖的管理从仅限于依靠内分泌科扩展至全院，内分泌科为临床血糖管理规范制定的主体，各临床学科为规范执行的主体，行政部门是管理协调的主导，信息科提供必要的技术手段，把血糖管理打造成多科室协作的全院管理项目。武汉市中心医院在各科室设置血糖管理联络员，将责任落实到人，也让各科室真正融入、参与并依赖这项工作，进而带来全院协同管理的出色成效。

智慧、协同推进院外延伸

当前，在武汉市中心医院，“无论患者在哪个科室哪个病区，哪里出现血糖异常，血糖管理的触角和网络就延伸到哪里。”蔡威介绍，通过建立智慧化、规范化、标准化的全院血糖管理模式，确保每一位患者得到及时、快速、准确、规范的管理与治疗。

根据健康武汉行动和“323”攻坚行动有关安排，市糖尿病管理（防治）中心办公室设在武汉市中心医院。蔡威表示，医院近期正不断完善全院信息化血糖管理平台，加强血糖管理团队建设，进一步丰富院内院外线上线下血糖管理服务内涵，充分拓展院外延伸血糖管理服务，实现入院、出院、随访一站式全流程闭环管理。此外，医院已正式推出糖尿病健康管理专家门诊，探索门诊和医联体血糖管理联动，不断提升糖尿病健康防治水平，为全市‘323’攻坚行动糖尿病防治贡献力量。

2022年3月，医院新成立的慢性肾脏病防治中心就通过科普宣教、肾脏病免费早筛、肾脏病智慧化全程管理和规范治疗把慢性肾脏病“找出来、管起来、降下来”，进一步改善了患者预后，延缓了疾病进展。

2700名

全院血糖管理项目运行3 个多月后，即有超2700名患者获益，大大降低了患者术后感染、并发症等风险，缩短了平均住院日，进一步减轻了就医负担。