铁力医共体：北国小城的新筹谋

文/本刊记者 吴佳男

区域医共体，借疫情防控之机，可行自身发展之实。

近年来，铁力市医共体中心医院的学科精英深入全市每一个乡村。

“全员同心，渡过新的难关。”

2022年12月，铁力市医共体中心医院（以下简称“中心医院”）公开发布了一张“医疗救治体系包保流程图”。图中，密密麻麻展示出的是，中心医院李昕、李辉、李春秀、曲延东、刘荣彩等多个团队成员的联系方式，以及成员与医共体多个下辖乡镇卫生院之间的联动“网格”。

铁力市医共体中心医院党委书记史家明告诉记者，“流程图”志在通过远程会诊、微信工作群或电话联系等手段，实现中心医院与基层新冠病毒感染者的及时沟通，畅通急危重病患者转诊绿色通道，做好农村地区相关患者的分组、分类救治工作。最终，完善区域医共体的对口帮扶机制，“一对一”帮扶，指导医共体进行分级健康管理，充分发挥村卫生所网底作用，强化基层医疗能力和救治能力，形成新冠感染者医疗服务的城乡有效联动。

铁力市是黑龙江省伊春市的代管县级市。截至2020年底数据显示，全市常住人口约为22万人。在这样一座中国东北“偏北”、欠发达地区的“小城”，近年来实现了区域转诊率多年保持在10%以下和“大病不出县、小病不出村”的目标，使县、乡、村医疗机构由“多家人”转变为“一家人”，尤其是在3年内，坚守住了疫情防控的阵地。

这一成果的取得，背后有哪些力量支撑？随着疫情防控形势和政策的变化，医共体内又如何筹谋当下，考量未来？

齐心协力守护家园

“遇山开路，遇水建桥，愈挫愈强。”2022年12月，“二十条”和“新十条”先后发布。在史家明看来，不同历史阶段，医院的疫情防控有着不同的担当。

“玉壶冰心处，微光汇星河！希望您能坚持‘生命至上、人民至上’的工作信念。慎终如始持续奋斗，迎难而上更显担当，在做好个人防护的同时，更加用心用情用力做好疫情防控工作，像‘螺丝钉’一样牢牢钉在疫情防控的前沿阵地，守护我们的家乡，与全市人民携手取得疫情防控的阶段性胜利。”新的疫情防控攻坚阶段，铁力市委、市政府向中心医院发来这样一封信，勉励史家明和医院全员“同舟共济克时艰，护佑生命卫家园”。

2022年12月16日，铁力市医共体向铁力市委、市政府递交了《落实〈依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案〉推进情况汇报》。报告中，介绍了医共体当下已完成的“完善对口帮扶机制”“提升县域新冠肺炎医疗救治能力”和“明确县域分级诊疗流程”三大方面阶段性成果，更提出了下一步抗疫的多条建议。

医共体的这一汇报，与一周前国家发布的一则政策息息相关。

2020年12月7日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布了《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》，强调按照“健康监测、分类管理、上下联动、有效救治”的原则，科学统筹区域医疗资源，以网格化布局医联体为载体，完善亚定点医院、定点医院、医联体和医联体外部协作的三级综合医院之间的转诊机制，提高医疗服务效率和连续性，最大程度保护人民生命安全和身体健康。

以上政策为医联体（医共体）在新阶段的工作指明了方向。

近3年间，类似以上的方案和报告，史家明已记不得中心医院管理团队制定了多少个版本。“但无论制定多少个版本，都是应当，而且需要及时推出的。”自2020年新冠疫情暴发至2022年年底，铁力市市民为之自豪的一点是，“铁力无”，即在此期间，全市未出现一例确诊的新冠病毒感染者。

接收到发自市委、市政府的那封信那一刻，史家明颇为感慨：3年多以来，铁力市医疗系统能固守堡垒，和所有医护的凝心聚力密不可分，也在于市委、市政府的大力支持，是近年间铁力医共体建设成果的重要体现。

2020年12月，铁力市整合区域医疗资源，成立了铁力市医疗服务共同体中心医院，史家明的身份，由自2007年的铁力市人民医院党组书记、院长，变更为“中心医院”党委书记、理事长。自2019年4月23日铁力市人民医院正式迁入新址（东院区），至市医共体成立，再到现今，铁力市投入到“龙头医院”、三家养老院、医共体7家乡镇卫生院和村卫生室的资金，已超亿元：中心医院新楼、新标准，各项设施和空间等条件具备，医共体中、下游医疗机构得以扩建或翻新，加之设施投入，令铁力市的医共体管理机制贯通、“人财物”统一有了充足的条件。

“有支持，有积淀，最重要的是有3年间始终如一，齐力守护家园的信念和决心。”史家明强调。

聚全力谋发展契机

“家里有老人，尤其是有基础疾病的高龄老人，有条件的尽量让老人独自生活，避免和外界接触，从而躲过这波感染。”2022年12月27日，史家明在朋友圈发了这样一则公告。他告诉本刊记者，中心医院传染病房的改建，将于2023年1月中下旬正式启用。病房按高标准建设，有独立的卫生间和消毒、通风系统。此楼宇位于东院区北侧，设计之初便考虑到了未来应用的种种可能：前后大门一关，便可用于传染病防治；大门洞开，即可用于常规诊疗。

此项工程，成为医院接下来诊疗包括新冠病毒感染者在内，区域重症等患者的重要阵地之一。

增速建设传染病房和缓冲病房，强化发热门诊规划与管理，加强重症医疗资源储备与诊疗能力，以及提高医共体链条上各级医疗机构的服务能力和培训水平，是医院刚刚发布的这款“提升县域医共体农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案”的主要内容。

责任与担当

使县、乡、村医疗机构由“多家人”转变为“一家人”，在近3年内，坚守疫情防控阵地，这是铁力市医共体的责任与担当。

“龙头医院的建设是重中之重，提升县域新冠病毒感染者的医疗救治能力至关重要。”史家明表示，为更好应对新冠感染者的救治工作，迅速扩充重症医疗资源，降低重症率和病亡率，中心医院还制定了《做好医疗资源准备工作方案》，提前规划并储备了重症医疗资源和专业医护人员。《方案》对患者的分类救治、定点医院开放床位、人员配备以及升级改造方舱医院等工作做了进一步细化：中心医院西院区作为定点救治阳性感染者的院区，该院区后楼作为亚定点医院和方舱，按院区将阳性病例和正常就诊人群分开。考虑到多个科室特点，医院对儿科、透析、肿瘤放化疗及妇产科等科室分别制定相应预案。如遇儿科阳性患者大量涌现，怡心养护中心将启动，作为阳性患者病区进行分区救治；当肾病透析患者“变阳”，医院所属3个院区将分类接待此类患者；对于肿瘤化疗、放疗、儿科和产科患者，医院也已设立台账并制定预案，当出现紧急情况时，绿色通道第一时间启用，分区救治。

网格化管理

网格化管理是铁力市医共体多年来实现快速发展的重要原因，也是疫情防控成果显著的重要原因。

在缓冲病房建设上，中心医院本着按院分区、按科分层、按层分房的工作思路实施医疗救治。按院分区，即设定东院区、西院区和怡心养护中心院区三大院区；按科分层，是将中心医院的十层和急诊作为缓冲病区；按层分房，即每一层都有阳性缓冲隔离病房。

即将投用的传染病房，面积为5000余平方米，60余张床位，可充分满足接下来的患者救治要求，相关人员安排已经就绪。

“要保障医院正常运转，也要理解医护人员当下的难处。”自2022年12月中旬以来，伴随铁力市社会面和医院医护人员“中招”和减员，按“多维度、多层次”原则，医院设立了临时的专业医护人员的A、B组交替值班工作制度，以此保证医院的正常诊疗，避免患者交叉感染。

最先减员的是检验和儿科等科室的员工。史家明在2022年年底这一轮疫情波散开来之初，便充分考量了医院出现“重大变化”的可能，同时积极与铁力市周边兄弟医院沟通“取经”。

“总体上来说，应该可防可控。”史家明强调，2023年元旦到春节这一攻坚期结束，疫情防控压力会趋缓。但即便如此，仍不可掉以轻心，仍需所有员工时刻绷紧神经。

为高风险人群建立台账，实施医护人员网格包联，减少轻症涌入医院，将更宝贵资源留给重症，这是医共体当下的重要任务。

“不能让大家流汗，甚至流血再流泪。”他表示，3年多以来，虽然有来自地方政府和社会上广大群众的支持，但“日子过得越来越紧”是不争的事实：仅在中心医院，除外界支持之外，每年用于防护的资金均达几千万元。在这种情况下，非常考验医院管理者的智慧：既要精细化运营，又不能少了医护人员的绩效激励。近日，除了改革绩效机制，医院成立了“员工互助办公室”，帮助员工，甚至为第三方服务公司员工解决家庭困难。“迎难而上是多年养成的医院文化，艰难时刻送上温暖有利于全员凝心聚力”。

网格管理全面渗透

“新一轮的战斗，挺过去，就将迎来新天地。”

自2022年12月初至今，史家明个人的工作和生活轨迹，一直在中心医院和市疫情防控指挥部之间。身为“副总指挥”，作为主管全市“指挥部”医疗救治专家组和核酸检测专班的负责人，肩上责任重大：疫情防控新态势之下，力保医共体下辖机构的高效运转和全市急危重症患者的诊疗效果更是必然之举。

事实上，2018年，铁力市医共体便已成立。彼时，史家明和医共体管理团队便着手理顺人民医院、中医院和7个乡镇卫生院之间的关系，借力各级政府政策和资金的支持，不断加强乡镇医院的基础设施和人员培训。时至2020年新冠疫情出现前，医共体上下已实现了人财物统一。尤其是疫情发生后，各级医院逐步完成了院感流程的再规划和科室的新设置。

“网格化管理是铁力市医共体多年来实现快速发展的法宝，也是疫情防控成果显著的重要原因。”史家明介绍，自医共体成立以来，铁力市政法委系统牵头，一直在大力推进区域包括医疗和民生等在内的逐级管理：城市“网格”打得密，疫情出现之初，全市便推选出4000余个“楼道长”，负责所在楼宇单元的核酸检测与综合治理；农村“网格”打得密，“网格长”设于乡镇和各村委会，联动村小组和村医，信息直通到户，必要时直接上门。

“各项工作推进的速度和质量，将全市治理体系的能力体现得淋漓尽致。”史家明举例说明：此前，医共体信息中心可第一时间了解到各楼宇、楼道中，包括全员核酸检测和接种新冠疫苗的实时数据；2022年底疫情防控政策出现重大变化后，医共体第一时间从数据库中提取全员和重点人群，如65岁以上老年人疫苗接种数据，通过“楼道长”和“网格长”，及时与相关患者沟通诊疗与用药需求，下发新的防治告知书。

“更重要的是得以迅速明确‘红、黄、绿’三类重点人群的医疗需求。”史家明表示，了解了区域患者的具体情况，才能更好制定医共体自上而下的“一老一小”和“急危重症”接诊预案。

在落实《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》的报告中，提高乡镇卫生院医疗服务能力和明确县域分级诊疗的新流程均有如下具体举措。

加强乡镇卫生院发热诊室（门诊）设置，中心医院对乡镇分院加强指导。在发热门诊统一设置已完成的情况下，乡镇分院发热门诊医护人员要保持相对固定，24小时开放，在做好药品储备的同时，做好患者收治和引导健康教育的工作。

加强基层医疗卫生人员培训。根据《铁力市新冠重点人群健康服务工作方案》，市医共体将线上+线下相结合，进一步加大对各乡镇卫生院工作人员的防护、就诊救治和主动就诊等项培训，提升其重症识别、应急处置和综合救治的能力。

增强村卫生室医疗服务能力是重点。为充分发挥乡镇村卫生所的“网底”作用，医共体乡镇分院将为村卫生室提供中药和抗原检测试剂盒，各乡镇卫生院和村所建立三类人群基础台账：即0～6岁儿童、65岁以上老人、孕产妇台账，重点关注65岁以上肿瘤、呼吸系统疾病、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、自身免疫缺陷等疾病，或伴有合并严重基础疾病的患者及未完成新冠病毒疫苗全程免疫的患者，通过“红、黄、绿”分级、分类管理台账并加强监测，给予充分的关注和主动沟通服务。

在落实县域分级诊疗流程这一领域，“以乡镇卫生院为主体落实基层首诊和居家治疗”“落实定点医院和亚定点医院的分类收治”和“中心医院牵头重病救治和患者转诊衔接”成为重要工程。截至目前，铁力市医共体将中心医院的西院区作为定点救治阳性的院区，该院区后楼作为亚定点儿医院和方舱，按院区将阳性病例和正常就诊人群分开：定点医院共设置床位120张，按照重症床位10%比例配备；在重病救治上，中心医院将急危重症救治、慢性肾功能衰竭等严重基础疾病、肿瘤放化疗和透析患者的医疗服务放于首位，“患必转、转必治、治必全力以赴”。

加大对各乡镇卫生院人员的防护、就诊救治能力，提升其重症识别、应急处置和综合救治的能力是医共体的重要工程。

精细运营护佑一方

“老人、儿童和孕产妇一定是接下来防控和救治的关键。”史家明介绍，近一个月间，中心医院正多渠道扩充乡镇卫生院人员的队伍，吸引已退休医务人员“返岗”。截至目前，已返聘退休人员近20人；医院重点强化了儿科、产科、透析等科室的力量。为保障老人、孕产妇和新生儿健康，医院集全院力量保障急诊急救，统筹区域3家透析中心，药物、呼吸机和氧气等辅助设备备齐，针对可能出现的重症患者，预留了70余张床位。

“全院预留的床位，在现有600余张的基础上，又增加了700余张。”史家明解释，当下，医院新建的传染病房、备用的养老院病房，以及链条上下，多年间诊疗空间的“挪移”，令医共体上下，有了充足的、应对未来可能出现“医疗挤兑”时的底气和实力。

“为高风险人群建立台账，实施医护人员网格包联并公布联系方式，变患者到医院问诊为医生上门就诊或电话问诊，减少大量轻症涌入医院，将各级医疗机构发动起来，做到真正分级分类诊疗，让轻症稳在当地，缓解二级和三级医院压力，是医共体在2023年年初的重要工作路径。”史家明最后强调，除此之外，区域龙头医院，要“有所急有所不急”；对所辖乡镇医院和村级卫生机构，具体情况具体分析，更多考量“理念协同”的文化建设和“绩效分配”等机制改革。

“春天正在到来。”史家明最后表示。