基于列线图建立女性不孕预测模型*

郭小妮，张 琦，杨静薇，罗 茜，刘亚敏，刘晓洁，李 岚，李玉艳，张孝东△

1.重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院生殖医学中心，重庆 400013；2.重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院儿科，重庆 400013；3.重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院产科，重庆 400013；4.陆军军医大学西南医院生殖医学中心,重庆 400038

全球不孕症患病率约为9%，其中20～44岁女性约7 200万[1]；我国不孕症患者超过5 000万，占育龄期女性的15%[2]。不孕症的发生不仅影响患者生活质量，还会严重损害患者心理健康，因此明确不孕相关因素，建立直观、可视化女性不孕的测量工具尤为重要。本研究通过开展病例对照研究，探讨女性不孕症的相关危险因素并建立不孕女性风险预测模型，为预防不孕症提供指导依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2021年10月重庆医科大学附属妇女儿童医院及陆军军医大学西南医院收治的辅助生殖助孕人群为观察组，选取同期在重庆医科大学附属妇女儿童医院产科建档的已自然妊娠的孕妇为对照组。不孕症诊断标准：女性未避孕性生活至少12个月而未孕。纳入标准：(1)自愿参与本研究；(2)已婚女性，年龄18～50周岁；(3)观察组为经临床诊断不孕因素为女方因素或男女双方因素，对照组为自然妊娠<12周。排除标准：(1)不孕因素仅为男方因素者；(2)有精神疾病及智力障碍者；(3)有肝衰竭、肾衰竭、恶性肿瘤或严重心脑血管疾病等危及生命的重大疾病者；(4)有解剖或功能上缺陷无法校正者。本研究共收集7 846例研究对象，经筛选后，最终纳入7 516例，其中观察组4 276例，对照组3 240例。

1.2方法 项目组通过查阅国内外相关文献，在流行病学、统计学及妇产科学专家的指导下制订研究方案并设计调查问卷。研究开展前进行预调查，根据预调查结果咨询多学科专家，不断修改并完善调查问卷。调查正式开始前，采用统一方案培训调查员，随后在重庆医科大学附属妇女儿童医院、陆军军医大学西南医院2家医院设置工作人员进行问卷调查，研究借助于问卷网平台开展。

2 结 果

2.1女性一般特征及单因素分析 对照组平均年龄(29.74±4.09)岁，观察组平均年龄(31.71±4.23)岁。观察组中原发不孕占46.88%、继发不孕占53.12%；盆腔及输卵管因素70.80%、子宫内膜异位症29.60%、多囊卵巢综合征8.70%、排卵障碍5.40%、配子运输障碍7.60%、不明原因不孕4.7%、双方因素5.10%、卵巢储备功能减退8.0%等。观察组与对照组在年龄、孕前体质量指数(BMI)、月经初潮年龄、初次性生活年龄、文化程度、家庭人均月收入、毒物接触史、近2年月经量、近2年痛经情况、烟草摄入、酒精摄入、特殊膳食、毒品摄入等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 女性一般特征及单因素分析[n(%)或

续表1 女性一般特征及单因素分析[n(%)或

续表1 女性一般特征及单因素分析[n(%)或

2.2多因素 Logistic 回归分析结果 多因素分析结果显示，年龄、孕前BMI、初潮年龄、毒物接触史、烟草摄入、节食、代餐饮食、毒品摄入、近2年痛经、初次性生活年龄、文化程度、家庭人均月收入、近2年月经量均是女性不孕症的影响因素(P<0.05)，见表2。

2.3女性不孕症列线图预测模型的建立与验证 多因素Logistics回归分析筛选出的独立预测因子，构建女性不孕列线图预测模型，见图1。Bootstrap法验证该列线图模型具有良好的判别能力[C-index为0.812(95%CI:0.802～0.822)]，校正后C-index为0.810(95%CI:0.800～0.819)，模型区分度良好，列线图模型的校准曲线显示，模型曲线与理想曲线的趋势较为一致，提示该模型的预测效能较好，见图2。

图1 预测女性不孕风险的列线图模型

图2 列线图预测女性不孕风险内部验证校准曲线

3 讨 论

本研究结果显示，女性不孕症影响因素包括年龄、孕前BMI、初潮年龄、毒品摄入、烟草摄入、毒物接触史、初次性生活年龄、近2年月经量、 近2年痛经、家庭人均月收入、文化程度、节食、代餐饮食。列线图作为临床研究中疾病风险预测工具，具有直观、方便的特点，已广泛用于多种疾病的预测，本研究也是首次将列线图运用于生殖医学领域，并构建女性不孕症的可视化预测模型，以筛选并识别不孕症高危人群。

本研究结果显示，受教育程度低、家庭人均月收入低增加了女性不孕的患病风险，既往研究表明育龄妇女的社会经济地位与卵巢储备呈正相关[3]，可能与低社会经济地位、存在营养不良、经济困难和生活压力等有关。ZHANG等[4]研究显示，初潮延迟受孕率低，这与本研究的结论一致；初潮延迟的女性抗缪勒管激素水平较低[5]，可能与病理性下丘脑-垂体-性腺轴功能异常相关。有研究结果发现轻度和中度痛经是不孕症的危险因素，痛经与子宫内膜异位症、子宫腺肌症相关[6-7]；但本研究显示重度痛经与女性不孕无关，可能是重度痛经主要诱因为原发性痛经引起，患者月经期前列腺素过量产生和释放[8]，前列腺素刺激子宫收缩产生疼痛，导致缺血和疼痛[9]，但原发性痛经的女性排卵正常，可能并不会导致不孕[10]。本研究表明女性饮食以素食为主不影响受孕能力，与WESSELINK等[11]研究结论一致；此外，孕前节食及代餐饮食是不孕症的危险因素，饮食因素在排卵调节中起重要作用，可能通过影响碳水化合物代谢影响女性生育能力[12]，因此育龄女性应均衡膳食，以减少女性不孕的患病风险。蔡霞等[13]研究发现，初次性交年龄在20岁及以下的人群不孕症的患病风险高，这与本研究结论相似，初次性生活年龄早时女性生殖系统尚未发育成熟，性知识缺乏，会增加盆腔输卵管女性不孕的患病风险。有研究结果表明，月经量少与不孕症有关，月经量减少是宫内粘连的主要表现，宫内粘连的特征是子宫内膜修复不足和纤维化，可导致不孕[14-15]，因此月经量少的女性应警惕不孕症的发生。

综上所述，本研究建立了女性不孕症的预测模型，可帮助医务工作者早期筛选并识别不孕高危人群，同时加强健康宣传教育，并制订个性化干预策略，以降低女性不孕的患病风险。