中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎肿块期肝郁胃热证的临床效果研究

乔 楠，丁晓雯，方 勇，倪毓生，陈德轩，马朝群

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一种病程较长、难以治愈且容易复发的慢性乳房炎症，具有丰富多变的临床体征，对乳房的损毁较为严重，一直是乳腺良性疾病中的治疗难点，被称为炎症中的癌症，近年来发病率呈逐年增高的趋势[1]。浆细胞性乳腺炎在传统中医学中并无记载，1985年被命名为粉刺性乳痈[2]。近年来诸多报道展现了中医学治疗浆细胞性乳腺炎的优势及特色，通过临床及实验研究证实了疗效[3]。肿块期是浆细胞性乳腺炎最常见的就诊分期，早期促消散能更大发挥中医药优势，可以有效缩短病程，避免患者承受化脓破溃之苦，故肿块期是最佳也是最重要的治疗时机。肝郁胃热证是急性期肿块期最常见的证型，疏肝散结汤为江苏省名中医倪毓生教授治疗浆细胞性乳腺炎的基本方，秉承肝胃同治、标本兼治之法，功效清热解毒、化痰散瘀、疏肝散结，应用于浆细胞性乳腺炎的治疗，有一定的临床疗效[4-5]。本研究立足于临床，采取中西医结合治疗的方式，观察疏肝散结汤联合蓝丁格尔乳腺治疗仪及抗生素治疗浆细胞性乳腺炎肝郁胃热证的临床疗效及对情志的影响，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 样本量估算方法 使用样本量估算在线工具Power and Sample Size。Power设置为 0.8，α 设置为0.05，前期临床研究结果[6]及预实验中主要观察指标治疗总有效率为90%，对照组为50%，计算得到样本量为每组20个，考虑到5%～10%的脱落率，最后确定样本量为每组至少23例。

1.2 病例选择 纳入南通市中医院2020年1月—2021年8月门诊及住院浆细胞性乳腺炎患者共计49例。参照《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[7]及第五版《中医外科学》[8]中粉刺性乳痈的相关诊断标准。病理诊断标准参照（美国）史尼特《乳腺病理活检解读》的诊断标准第三版[9]。根据随机数字表法将49例患者分为治疗组和对照组，其中治疗组23例，对照组26例，采用随机、对照、非盲、单中心的研究方法，研究方案经南通市中医院伦理委员会批准（通中院[2019]字004）。

1.3 乳腺炎分期标准 肿块期需同时满足以下条件：1）以乳房肿块为主要临床表现；2）肿块处及周围肤色红，肤温升高，可有压痛；3）乳房行超声检查见不均质低回声区。

1.4 辨证分型标准 浆细胞性乳腺炎肝郁胃热证辨证标准参考《中药新药临床研究治疗原则》[10]中肝郁证、胃热证，以及第五版《中医外科学》[7]中乳痈病肝郁胃热证、粉刺性乳痈病肝经蕴热证制定。

1.5 纳入标准及排除标准 1）符合浆细胞性乳腺炎诊断标准、分期标准，符合中医肝郁胃热型辨证标准；2）女性，年龄在18～49岁；3）局部红肿热痛明显；4）超声检查提示为肿块期，无脓肿或瘘管形成；5）无严重器质性疾病患者；6）无其他乳房疾病；7）对本研究知情同意。排除标准：1）合并有免疫系统疾病者；2）哺乳期妇女、妊娠期妇女；3）合并有其他系统的严重原发性疾病者；4）合并全身其他系统的感染者；5）患有精神疾病患者；6）过敏体质者及对本药物过敏者；7）近期内服用抗抑郁等精神类药物者；8）不符合纳入标准，依从性较差者，局部形成较大脓腔或破溃者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 蓝丁格尔乳腺治疗仪（北京中科亿康科技有限公司，WH290-2型）理疗，首先1次/d，持续2周，然后每2天1次，持续2周。具体操作方法：患者平卧，暴露双乳，先以E型医用冷敷贴敷于肿块位置，再将A型医用冷敷贴敷于双侧乳房；将红外治疗探头放于肿块位置，固定贴身电极片，注意避开乳头乳晕。处方选择：处方二，光强：强光，时间：60 min，选择开始后调节中科包络波电极旋钮，以患者耐受为准。

1.6.2 分组治疗 对照组治疗方案根据《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[7]中关于浆细胞性乳腺炎的治疗方案制定：予哌拉西林钠他唑巴坦（扬子江药业，国药准字H20073651）1.0 g加入250 mL生理盐水静滴，吗啉硝唑注射液（江苏恒瑞，国药准字H32022365）100 mL静滴，2次/d，2周后停药，改阿莫西林克拉维酸钾（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20050586）0.457 g/次，2次/d，口服2周，共计4周。

治疗组在对照组基础上予以疏肝散结汤免煎剂（柴胡10 g，黄芩10 g，香附10 g，蒲公英30 g，连翘10 g，瓜蒌15 g，栀子15 g，僵蚕15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，均由天江药业提供），以温水冲调至300 mL，早晚各服一半，共服4周。

1.7 观察指标

1.7.1 主要观察指标 所有指标在入组时、治疗4周后各检测一次，观察指标包括：主要症状体征指标： 1）肿块大小：由同一超声科医生测的最大肿块最长径；2）肤色：由资深专家选取正常肤色、稍红、红色、鲜红肤色患者各1例，征得患者同意后留取照片，以此为标准判定肤色，分别记1～4分；3）肤温：以同一型号额温枪测量红肿部位及周围正常部位温度，温度等同为1分，高出温度≤1 ℃为2分，高出温度1～2 ℃为3分，高出温度＞2 ℃为4分；4）乳房疼痛，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价：画一条横线，左侧为0分（无痛），右侧为10分（剧烈疼痛），中间等分，指导患者自我感觉，在横线做标记，获取评分。实验室指标：白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、红细胞沉降率（ESR）、肝素结合蛋白（HBP）及血清泌乳素（PRL）。

1.7.2 次要观察指标 所有指标在入组时、治疗4周后各检测一次，次要观察指标包括：1）中医症候积分：参考《中药新药临床研究治疗原则》[9]中肝郁证、胃热证制定，项目包括恶寒发热、头痛/身痛、情绪抑郁或烦躁易怒、胸闷不舒、口臭、大便秘结、小便短黄。医生主观积分需两名课题组成员共同判定，每项分为4级，Ⅰ～Ⅳ级分别记0～3分。2）焦虑、抑郁评分：在安静的状态下，应用由Zung编制的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评定患者情绪状态，采用四级评分法，分数越高表示焦虑抑郁越严重，总分80分，换算成百分制标准分，计算两量表标准分分数总和。所有积分均以调查问卷的形式进行评分[11]。

1.7.3 中医临床疗效判定标准 疗效评价采用尼莫地平法，疗效指数=(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分×100%[12]，见表1。

表1 中医临床疗效判定标准

1.8 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料用卡方检验，计量资料符合正态分布者以描述，符合方差齐性者，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布或符合正态分布而方差不齐者的计量资料，进行对数转换，并再次进行正态性检验，若服从正态分布则比较方式同前，不符合正态分布的计量资料以M（P25, P75）描述，组内比较采用符号秩和检验，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗完成情况 本研究纳入符合标准的浆细胞性乳腺炎患者49例，完成治疗41例，脱落8例，其中治疗组2例，对照组6例，治疗组中1例患者为未能按时完成复查，1例为要求手术治疗。对照组中4例为失访，2例为要求手术治疗。故本研究最终纳入分析的治疗组21例，对照组20例，达到最低样本量要求。

2.2 两组一般资料比较 治疗组年龄、病程、血糖情况、流产史、发病侧、病灶数量、乳头凹陷与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组一般资料比较

2.3 两组症状、体征及疼痛评分比较 治疗前，两组肿块大小、肤色、肤温、VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组肿块大小、肤色、肤温、VAS评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组症状、体征及疼痛评分比较

2.4 两组实验室检查指标比较 治疗前，两组各项实验检查指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，治疗组所有指标降低，对照组除PRL外其他指标均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后除WBC外，其余指标均较对照组改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组实验室检查指标比较

2.5 两组中医症状和体征积分比较 治疗前，两组中医症状和体征积分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组所有指标较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗后头痛/身痛、情绪较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；恶寒发热、口臭、小便短黄、大便秘结较治疗前无明显改善（P＞0.05）；治疗后，治疗组所有指标均较对照组改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组中医症状和体征积分比较

2.6 两组中医临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组中医临床疗效比较

2.7 两组焦虑抑郁积分比较 治疗前，两组焦虑抑郁积分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组积分均较治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组焦虑抑郁积分比较

2.8 不良反应 治疗组和对照组均未出现不良反应。

3 讨论

浆细胞性乳腺炎病因复杂，与年龄因素、流产史相关，先天因素包括乳头凹陷、先天导管畸形，后天因素包括细菌感染、吸烟、外伤、激素水平异常等[13]。其临床表现多变，大致表现为乳头浆液性溢液及脂质分泌、以乳头乳晕为中心的乳房肿块及乳房脓肿、乳房瘘管窦道形成[14]。西医治疗手段主要以抗炎、抗结核、免疫调节、导管冲洗及手术治疗为主。肿块期的西医治疗不外乎药物治疗及手术治疗。抗生素及激素是肿块期的常用药物，但长期使用抗生素及激素会给身体带来不良反应，对于肿块本身也容易形成僵块。手术治疗能够去除根本病灶，但对外形的损毁是不可避免的问题，因此，很多西医学专家也在寻求中医药治疗的配合。有效的中医药治疗，不仅能够减少西药带来的不良反应，起到减毒增效的作用，还能使多数患者避免手术之苦。

倪毓生教授认为，浆细胞性乳腺炎的病因主要为先天不足、情志内伤、饮食不节及外邪侵袭，其病机以肝气郁结、化火生热为本，胃的转变为主要病机变化，不同分期具有不同的病机特点。肝经气滞引起胃经经气不行，痰湿凝聚而成肿块，若肝火犯胃，引起胃热壅盛，则为急性期肿块期，为肝胃蕴热证，为阳症，治以疏肝泄火、行胃解热并重，辅以化痰散结。疏肝散结汤为江苏省名中医倪毓生教授治疗浆细胞性乳腺炎的基本方。方中柴胡能入肝经，功擅疏肝解郁，又能清肝经郁热，为治肝之要药。香附走肝经，同样功擅疏肝解郁，又能理气止痛，对于乳房胀痛治疗效果明显。柴胡、香附合用，效力倍增，起到疏肝解郁、行气和胃的作用。黄芩功效清热燥湿、泻火解毒，善清肺胃、肝胆湿热，治肿疡疮毒。栀子善泻三焦之火、引火下行，功效泻火除烦、清热解毒、利湿凉血。连翘为疮家圣药，功效清热解毒、消肿散结，善治乳痈疮毒。瓜蒌入胃经，功效清热化痰散结，擅清胃热，化痰肿。僵蚕入肝胃二经，功效化痰软坚散结，是消乳房肿物常用药物。蒲公英为治疗乳痈要药，入肝胃二经，功效清热解毒、消肿散结。黄芩、连翘、栀子、瓜蒌、蒲公英合用清胃中热火，经柴胡、香附引入肝经，清肝经郁热。猪苓利水消肿，茯苓功效健脾利水。茯苓、猪苓合用健脾利水化湿，祛生痰之本，助僵蚕、瓜蒌、蒲公英化痰散结消肿。全方肝胃同治，共奏疏肝解郁、清热解毒、行气化痰、散结消肿之功。

蓝丁格尔乳腺治疗仪一般应用于乳腺增生症的理疗，能够软化乳房结节结块、缓解乳痛症状，其作用可能是：1）生物波调节内分泌；2）纳米近红外光促进血液循环，起到活血化瘀、软坚散结的作用；3）“钕铁硼永磁场”调整细胞极性，起到镇痛消肿的作用[15]。

情志致病是中医病因学重要理论之一，怒喜忧思悲恐惊七种情志过极或长期存在，会导致气血、经络、脏腑的改变。肝在志为怒，郁怒伤肝，致肝气郁结，气郁日久化火生热，随肝经循行至乳头，损伤乳络，引起乳头溢血溢液。脾在志为思，忧思伤脾，思则气结，脾胃同为后天之本，气机一升一降，协调全身气机，脾气不升则胃气不降，胃气壅滞，胃经经气不行，痰凝血瘀结于乳房形成肿块。五志过极皆可生火，热为火之渐，火为热之极，热胜则肉腐，久之酿腐成脓。因此情志是浆细胞性乳腺炎的重要致病因素之一。疏肝法是治疗焦虑抑郁的基本方法，疏肝法能疏肝理气，使郁结之肝气得行，调畅气机，其衍生疏肝解郁[16]、疏肝和胃[18]、疏肝养心[17]法等常用于各种疾病合并焦虑抑郁的治疗。本研究中，浆细胞性乳腺炎患者虽极少达到焦虑抑郁症的诊断标准，但其情绪状态受到病情的影响，出现了一定的焦虑抑郁情绪，单纯的抗生素结合理疗虽能有效的改善局部症状，使患者紧张忧虑的情绪稍有缓解，但并未有效解决，而抗抑郁药物已被证实是导致浆细胞性乳腺炎发病的重要病因之一，因此疏肝法在浆细胞性乳腺炎的治疗中显得十分重要。疏肝散结汤有疏肝理气之功效，在缓解浆细胞性乳腺炎临床症状的同时改善心理状态，这也有助于疾病的治疗。

总之，对于浆细胞性乳腺炎的临床治疗，因大多数患者已不堪其扰，所以迅速有效的缩小肿块、改善局部及全身症状、调畅情志能够建立起患者对治疗的信心，对后续长期治疗或者手术治疗建立彼此信任的基础。本研究证实，疏肝散结汤联合抗生素及乳腺治疗仪理疗能有效改善浆细胞性乳腺炎患者的局部症状（肿块大小、肤色肤温、局部疼痛），改善中医症状体征，缓解患者焦虑抑郁，其效果优于单纯抗生素联合乳腺治疗仪理疗，安全有效，值得推广。