构建后疫情时代医院门诊质量管理评价指标体系

■ 李东梅 高海东 赵延丽 冯 璇 韩磊祥

三级公立医院是新冠疫情防控的重要单位，门诊系统是医院疫情防控的重要环节。在后疫情时代，传统门诊诊疗模式和患者就医观念正悄然发生改变，“平疫结合”的防控要求使门诊系统面临新的问题和挑战，如何找到科学疫情防控与医院平稳运行的平衡点是各医院不断探索的焦点，构建高质量的门诊质量管理体系，是迎接新的机遇与挑战，提升人民群众就医获得感的重要手段[1]。经文献回顾，目前国内外在疫情形势下尚未建立规范的门诊质量管理评价指标体系，尤其缺乏后疫情时代的门诊质量管理的研究。质量功能展开(quality function deployment，QFD)是一种以服务对象需求为导向的新型质量管理模型，其核心思想是将用户需求转化为产品或服务的质量要素[2]。本研究以疫情防控为主线，以质量安全为主体，结合质量功能展开模型和理念，采用定性和定量相结合的方法，科学构建后疫情时代门诊质量管理评价标准体系，为提升后疫情时代门诊质量管理水平提供新思路。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共10名。其中博士1名、硕士5名、本科4名，主任医师1名、副主任医师2名、副主任护师2名、主治医师1名、主管护师2名、住院医师1名、护师1名，工作年限为(15.20±8.86)年，均熟悉疫情防控及门诊管理相关工作。所有参与本研究的医、护、患者、家属等均取得知情同意，符合伦理要求。

1.2 运用质量功能展开模型提取质量要素，初步拟定评价指标体系

小组成员首先运用文献检索、实地调研、半结构式访谈等方式，每周随机抽取门诊就诊患者30人及家属30人，连续4周共240人，采用“一对一”直接观察法，对诊疗过程进行实地查看[3]。就诊结束后进行现场访谈，询问疫情时期患者就医感受、就诊需求及建议，利用质量功能展开工具逐层展开患者需求，将患者需求要素与质量管理要素逐一对应匹配（表1），并将质量要素转化为指标条目，初步拟定后疫情时代医院门诊质量管理评价指标体系，包含一级指标6个、二级指标20个和三级指标122个。形成第一轮专家函询表，包含4个部分：①课题简介，介绍课题的意义；②专家咨询表，包括一级指标、二级指标、三级指标说明，重要性判断，修改意见栏等；③专家一般情况信息，包括专家年龄、职称、工作年限等；④专家权威程度调查表，包括专家熟悉程度和判断依据调查表。

表1 质量功能展开应用表

1.3 专家函询

1.3.1 函询专家遴选标准。三级公立医院从事临床或管理工作10年以上；本科及以上学历；中级及以上职称；自愿参加本研究，对本研究有一定兴趣。

1.3.2 函询方法。本研究采用Delphi法[4]，以亲自递送和发送电子邮件相结合的方式发放并回收2轮问卷，邀请专家对后疫情时代三级公立医院门诊全面质量管理评价指标重要程度按照Likert 5级评分法（不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要依次计分1～5分）逐条评分，并提出删减、增设及修改意见。第1轮函询后，结合专家意见和评分进行分析、归纳和整理，将结果匿名反馈给专家组，再次请专家给出意见，再汇总、反馈，连续进行2轮，专家意见趋于稳定结束函询。以上2轮函询参照指标筛选标准[5]，按照能同时满足重要性赋值均值＞3.500、变异系数＜0.250的标准，且经研究小组成员讨论后对指标进行筛选和修改。

1.4 统计分析方法

所有数据均采用Excel 2010及SPSS 26.0统计软件进行分析。计算各指标的均值、标准差、变异系数、权重及组合权重，计算专家的积极系数、权威系数、协调系数，进行定量分析。本研究采用层次分析法和平均分配法确定各指标权重，对一级指标构建判断矩阵，二、三级指标采用平均分配法进行权重设置。

2 结果与分析

2.1 咨询专家基本情况

全程参与咨询的专家基本情况见表2。

表2 咨询专家基本情况

2.2 专家积极性

以函询问卷的有效回收率表示专家的积极系数[6]。本研究两轮函询均发放20份问卷，有效回收率均为100%。第一轮有15名专家提出修改意见，第二轮有4名专家提出意见。

2.3 专家权威程度

权威系数与专家的权威程度呈正比，权威系数在0.70以上就认为函询结果可靠[7]。两轮专家函询的权威系数分别为0.853和0.905。

2.4 专家协调程度

用肯德尔和谐系数（Kendall'W）来衡量专家意见的协调程度，肯德尔和谐系数W为0～1，W越大，表明专家的协调程度越好[8]。本研究经两轮函询后所得协调系数及其显著性检验，见表3。

表3 各级指标专家意见的Kendall'W与显著性检验

2.5 专家函询结果

2.5.1 第1轮专家函询。第1轮专家函询一级指标的重要性赋值均数为4.400～4.950，变异系数为0.044～0.232，权重为0.157～0.177；二级指标的重要性赋值均数为4.300～4.950，变异系数为0.044～0.233，权重为0.187～0.508，组合权重为0.0324～0.0798；三级指标的重要性赋值均数为4.250～5.000，变异系数为0.000～0.296，权重为0.060～0.518，组合权重为0.0023～0.0271。

2.5.2 第2轮专家函询。第2轮专家函询一级指标的重要性赋值均数为4.00～4.95，变异系数为0.044～0.194，权重为0.070～0.313；二级指标的重要性赋值均数为4.00～5.00，变异系数为0.000～0.164，权重为0.193～0.527，组合权重为0.016 8～0.085 3；三级指标的重要性赋值均数为4.10～5.00，变异系数为0.000～0.222，权重为0.049～0.514，组合权重为0.0029～0.0202。最终形成包含一级指标6个，二级指标20个，三级指标133个的指标体系。

2.6 权重设置结果

2.6.1 一级指标权重设置。基于层次分析法[9]和专家评分法，根据第2轮专家咨询中一级指标的重要性赋值均数构造判断矩阵，计算λmax=6.233，一致性指标CI=0.047，随机一致性比率CR=0.037＜0.1，对比矩阵有满意的一致性。最终确定一级指标权重分配为门诊业务运行∶门诊疫情防控∶门诊质量安全∶门诊服务流程∶门诊工作效率∶门诊工作满意度=0.070∶0.313∶0.249∶0.173∶0.112∶0.083。

2.6.2 二级、三级指标权重设置。采用平均分配法计算指标权重。二级指标权重为0.193～0527，三级指标权重为0.049～0.514。本指标体系共包括三级指标，以第三级指标作为门诊质量管理评价的具体评价指标，因此需要计算第三级指标相对于总指标的组合权重，计算方法为Wi=W1×W2×W3，W1为一级指标的权重，W2为该一级指标下设的二级指标权重，W3为该二级指标下设的三级指标权重，三者的乘积就是该三级指标的组合权重[10]，见表4。

表4 门诊全面质量管理评价一、二级指标专家函询结果（第二轮，n=20）

3 讨论

3.1 后疫情时代三级公立医院门诊全面质量管理评价指标体系构建的创新性与可靠性

本研究构建的质量管理体系有别于一般意义上的“质量管理”，包含疫情防控、质量安全、服务流程、满意度、业务运行、工作效率等多维度。突发的疫情应对使医院门诊管理工作遇到前所未有的挑战，也为门诊的系统化质量管理提供了机遇。本研究创新性地把三级公立医院公共卫生突发事件应对与门诊基础质量安全管理进行有机融合，在文献分析、实地调研和专家半结构化访谈的基础上，应用新型管理工具质量功能展开模型逐层展开患者需求，匹配质量要素，定性分析三级公立医院后疫情时代门诊质量评价主要指标，通过定性与定量相结合的方式，构建了后疫情时代下以患者需求为导向的三级公立医院门诊医疗服务质量评价指标体系。

指标权重的设置综合运用层次分析法和平均分配法，两种方法利弊互补，增加结果可靠性。一级指标一致性检验随机一致性比率CR＜0.1，表明构建的判断矩阵一致性较好[11]。本研究进行2轮函询，问卷有效回收率均为100%，第1轮函询共有15名（75%）专家提出70条书面修改意见，第2轮函询共有4名（20%）专家共提出10条书面修改意见，说明专家参与研究的积极性较高。专家权威系数为0.853，且专家的工作内容和研究方向涵盖了本研究涉及的各个领域，其中18名（90%）专家具有超过8年的门诊行政管理年限，临床实践经验丰富，专家意见的Kendall协调系数为0.231～0.410，且P均＜0.001，体现专家评分的一致性较好，充分保证函询结果的可靠性。

3.2 后疫情时代三级公立医院门诊全面质量管理评价指标体系的内容分析

通过两轮专家函询，本研究最终形成完善的三级公立医院门诊全面质量管理评价指标体系。其中，门诊疫情防控的权重系数最高为0.313，说明专家一致认为疫情防控是医院有序运行的基石。门诊质量安全权重系数为0.249，位居第二位，质量安全是医院生存的底线、红线，任何创新与发展都是基于安全的基础上，全面有效的质量改善是推进门诊质量不断提高的源动力[12]。门诊服务流程权重系数为0.173，门诊工作效率权重系数为0.112，分别居第三、第四位，专家认为，现代快节奏的工作生活环境下，患者希望在最短的时间内得到最优的医疗服务，流程的优化和效率的提升是医院保持或提高运营节奏的基础，也是患者就医体验的重要影响因素[13]。门诊工作满意度权重系数为0.083，位居第五位，医院内部、外部相结合的满意度调查数据能真实全面体现患者的需求，是医院以患者为中心进行持续管理改进及持续服务提升的有效依据。居于第六位的是门诊业务运行，权重系数为0.070，新形势下门诊管理应兼顾疫情防控与质量安全，同时密切关注国家政策导向对业务运行数据的影响。

3.3 后疫情时代三级公立医院门诊全面质量管理评价指标体系的应用前景

3.3.1 为三级公立医院后疫情时代门诊综合培训体系的构建提供理论依据。门诊是患者就诊的第一站，是医院面向社会、面向患者提供医疗服务的重要窗口[14]。疫情改变了门诊的工作流程与秩序，国家、省、市政策亦不断更新，更需有效地进行系统培训执行与落地，门诊质量管理评价指标的建立为门诊的综合培训体系提供了理论依据，建立培训体系应关注每个层级指标点，可有的放矢地突出培训重点，以提高培训效果。

3.3.2 为三级公立医院探索后疫情时代进一步改善提升医疗服务指明方向。医院在疫情期间推出的智慧流调、智慧门禁系统、预约诊疗服务、互联网+延伸服务、微信互动平台、远程医疗以及全国健康码数据平台等均是信息化、数字化手段，如何在推进信息化的同时，兼顾老年人、残疾人、孕妇、儿童等特殊人员的需求，以及如何将人文关怀贯穿就诊始终，是每个医疗机构面临的重要问题。门诊疫情防控和门诊服务流程下属二、三级指标均关注到上述每个环节点及重点提升内容，为三级公立医院探索在疫情防控形势下进一步改善提升医疗服务指明方向。

3.3.3为三级公立医院后疫情时代门诊全面质量管理绩效考核指标库的构建提供重要参考。门诊全面质量管理评价指标体系清楚全面地体现了后疫情时代门诊管理的特征与重点，可帮助门诊管理者对门诊工作进行360度绩效考评。以体系中三级指标作为“量尺”，转化为可数据量化的科学评价指标，由门诊质量考核组来综合评价门诊各科室的工作质量。综合考核评价结果作为医院全面质量管理绩效考核的一个重要参考维度。

4 结语

本研究初步构建了后疫情时代三级公立医院建立门诊全面质量管理评价指标体系，指标的构建以患者体验为中心、充分考虑医疗的系统性与连续性，以及三级医院功能定位的落实，构建方法科学、完整，并具有理论和实践意义，但同时也存在自身局限性。本研究入选的函询专家仅限定在山东省内，存在地域偏移。另外，构建的指标体系尚处于理论阶段，未对指标计算公式及收集方法进行定义、实测。在后续研究中将进一步验证指标体系的临床应用，继而不断完善改进，形成“构建-验证-实践-改进-再构建”质量管理闭环链，真正实现研究成果的有效转化，为三级公立医院门诊质量评价及提升提供借鉴，为管理者提供新思路。