基于APH与FCE的县级公立医院突发公共卫生事件应对能力指标体系构建

■ 王 宇 管仲军 李上飞 关丽征

县级公立医院承担区域内疑难杂症诊疗、紧急医疗救援的功能，也担负一定教学、科研任务，在我国医疗系统中起到承上启下的作用[1]。县级公立医院在应对突发公共卫生事件时应该具备预防、处理和评估的能力[2-3]。尽管现有文献为县级公立医院能力评价提供了理论基础，但是，目前国内研究还未有统一的医院应对能力评估一览表，更缺乏专门针对区域县级公立医院的应对能力清单[4]。因此，为了有针对性地建立县级公立医院突发公共卫生事件应对能力一览表，即指标体系，找到提高县级公立医院应对突发公共卫生事件能力的核心能力，本文通过德尔菲、专题小组讨论、层次分析和模糊综合评价等方法建立一套县级公立医院突发公共卫生事件应对能力指标体系，为相关部门对县级公立医院应对能力的评估与培训提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 构建指标池。通过中国知网、Web of Science、PubMed等数据库进行文献检索。检索年限为1994年1月1日至2021年12月30日，收集有关医疗机构突发公共卫生事件应对能力的文献，对文献进行阅读后，提取相关指标，形成指标池。在文献研究的基础上，查询中国政府和世界卫生组织等权威网站收集政策文件，完善指标池，构建指标体系。

将 (TI=‘医院’ OR TI=‘医疗机构’) AND(TI=‘突发公共卫生事件应对能力’ OR TI=‘突发公共卫生事件能力’) AND (TI=‘评价’)和TI=‘应对能力’AND TI=‘评价’作为检索策略，并设置指标池的纳入排除标准。纳入所有评价组织能力的指标；排除不适用于医院组织能力评价的指标、指标表达重复的指标。收集得到93个指标构成初始指标池，结合纳入排除标准以及专题小组访谈结果，排除“医院经营模式”“公众对突发事件应对的基本常识”“应急人员无适当的优惠待遇”和“道路交通拥挤”等4项，最终得到9个一级指标和89个二级指标。

1.1.2 专家情况。本研究选择从事临床医疗、医院管理和卫生应急等相关工作的专家进行咨询。23名专家中，男性15名（65.22%）、女性8名（34.78%），平均年龄为46.88岁。工作年限超过10年有19人（82.61%），正高16人（69.57%）、副高5人（21.74%）。在医院、高校、疾控部门和行政部门工作分别为11人（47.83%）、6人（26.08%）、4人（17.39%）和2人（8.70%）。

1.2 方法

1.2.1 专题小组讨论法和德尔菲法。首先采用专题小组讨论法，将通过访谈和文献得到的指标进行筛选；然后采用2轮德尔菲专家咨询法进行咨询。第1轮邀请专家对问卷中初步拟定指标的重要程度赋分并提出修改意见，根据回收数据及专家意见对指标进行增、删、改，完善评价指标体系。基于第1轮专家咨询的统计分析结果，形成第2轮专家咨询问卷，该轮咨询对象为第1轮回应的专家，邀请专家对指标及指标权重赋分。为了确保德尔菲专家咨询法过程的完整性和科学性，需要根据专家的基本情况以及问卷的回收情况计算专家积极系数、专家权威系数及专家协调程度。

1.2.2 层次分析法（AHP）和模糊评价法（FCE）。本研究采用层次分析法计算一级指标的权重，采用模糊评价法计算二级指标的权重。层次分析法在专家评价的基础上，构建两两比较判断矩阵，收集对每个指标的多种偏好和估计。使用Yaahp12.2软件利用层次分析法计算一级指标权重，并使用百分权重法计算二级指标权重。首先应用Yaahp软件生成专家调查问卷，其中对于权重计算部分，采用矩阵判断9标度法[5]，让专家逐一地成对比较列中的每个指标和行中的每个指标，再将结果填写在相应的表格中。9度标度及其含义：l表示两个元素具有相同的重要性，3表示两个元素相比前者比后者稍重要，5表示两个元素相比前者比后者明显重要，7表示两个元素相比前者比后者极其重要，9表示两个元素相比前者比后者强烈重要，2、4、6、8则表示上述相邻判断的中间值。

模糊综合评价法是以模糊数学为基础，应用模糊关系合成的原理，将一些边界不清、不易定量的因素定量化，从多个因素对被评价对象隶属等级状况进行综合性评价的一种方法[6-7]。通过确定被评判对象的因素（指标）集和评价（等级）集；确定各个因素的权重及它们的隶属度向量，获得模糊评判矩阵；把模糊评判矩阵与因素的权向量进行模糊运算并进行归一化，得到模糊评价综合结果[8]。

2 结果

2.1 指标初步确定

通过文献资料，共收集到资料5 726篇。通过初步筛选，去掉重复资料，剩下645篇；再次筛选重点文献资料，共纳入421篇（包括：法律法规、政策文件、政府工作报告、研究报告、突发公共卫生事件能力评价理论、突发公共卫生事件体系建设研究、应对能力评价工具和方法、医院应对能力调查等类别）。

依据科学性、完整性、可行性及定量与定性相结合的指标体系构建原则，通过专题小组讨论，初步拟定了包括领导与指挥、沟通、安全与保障、分流、超负荷、服务连续性、人力资源、物流与供应、恢复等9个一级指标和89个二级指标。

2.2 德尔菲结果

2.2.1 积极系数。积极系数即专家评分表的回收率反映了专家对该研究内容的关心程度，得分越高，说明专家对该研究内容越关心[9-11]。本研究向高等医学院校（包括首都医科大学、贵州医科大学）、贵州省卫生健康委、北京市疾病预防控制中心、北京市和贵州省部分医院等单位符合专家选择标准的25名专家发放问卷，收回有效问卷23份，咨询专家的积极系数为92.00%。

2.2.2 专家权威系数。专家权威性用权威系数（Cr）表示，Cr大于0.7，即认为咨询结果可靠。两轮专家权威系数分别为0.91和0.92，说明专家的评价权威程度较高，结果可信。

2.2.3 专家一致性评价。采用各评价项目专家评分的算术均数、满分比和变异系数反映专家意见的一致性[12-13]。根据文献回顾[14-15]，本研究以均值2.5为界限，高于2.5为得到专家认可，纳入指标体系。同时，满分比作为均值补充，取值范围0～1，值越大，该指标越重要，满分比为0，不纳入指标体系。

专家对9个一级指标评分的算术均数在4.06～4.65，均达到了预先设定的一致性标准。专家对各应对能力方面评分的中位数和众数均大于或等于4.00分，满分比范围在0.22～0.78。专家对各应对能力方面评分的变异系数范围在19.81%～26.20%。

专家对89个二级指标评分的算术均数均达到了预先设定的一致性标准。专家对各具体指标评分的中位数和众数均大于或等于4分，满分比范围在0.30～0.70。各指标评分的变异系数范围在15.46%～25.97%。根据德尔菲结果，9个一级指标和89个二级指标全部保留。

2.3 指标权重计算

2.3.1 层次分析法。根据专家层次分析打分，利用平均数计算专家矩阵重要性打分，得到判断矩阵。首先找出所有两两比较的结果，并且把它们定量化；然后再运用从所有两两相对比较的结果之中求出多因素综合比较的结果。进行定性的成对比较时，将比较结果分为5种等级：相同、稍强、强、明显强、绝对强，并将所做出的比较结果，应用1～9个数字尺度来进行定量化，比较具体含义及相应数字，形成判断矩阵（表1）。

表1 一级指标的判断矩阵

根据判断矩阵，利用Yaahp 12.2计算最大特征根和一致性比例（一级指标一致性比例：0.091 4；λmax：10.0671），得到一级指标的权重（表2）。

表2 一级指标权重

2.3.2 模糊综合评价法。根据专家评价二级指标的重要性（非常重要、重要、一般、不重要），运用模糊综合评价法计算二级指标权重。利用Yaahp 12.2计算二级指标权重，重要性隶属度见表3。

表3 隶属度矩阵计算结果

2.4 指标运用

该指标体系不仅能让县级公立医院在突发公共卫生事件应急准备阶段进行自查，同时也能够根据指标体系评价自身能力。各评价指标的考核结果分为A、B、C 3个等级。其中，A 等级（≥85分），B等级（60～85分），C等级（＜60分），根据以上标准和权重对突发公共卫生事件应对能力进行整数值打分。

3 讨论

该评价指标体系基本能涵盖医院突发公共卫生事件应对能力考核的全部内容。在实际操作中，根据指标评价等级设定相应分值：“优、良、中、差”4个等级分别对应分值为（5、3、2、1）。被考核医院等级的分值之和乘以相应权重系数，得出相应分数，各指标分数相加，分数高者评定等级高。

本文利用德尔菲专家咨询法、层次分析法和模糊综合评价法，结合我国突发公共卫生事件应对能力评价的相关政策和成果，对县级公立医院评价指标体系进行完善和丰富，构建了契合我国县级公立医院突发公共卫生事件应对能力的评价指标体系，补充了现有指标体系的不足，为县级公立医院突发公共卫生事件应对能力评估和准备提供参考依据。