健康中国背景下日韩国家长期护理保险制度经验镜鉴——基于福利多元主义理论的分析

闫彩旭

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

1 现实呼唤：养老现实困境呼唤新型养老方式

近年来，党和政府一直重视人民健康，并多次从国家层面予以精心谋划，希冀实现全民健康生活。2015年，党和政府提出了“健康中国”的发展战略；2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》标志着我国正式实施健康中国建设；2019年，我国成立了健康中国行动推进委员会并制定《健康中国行动(2019-2030年)》[1]；2021年，党中央再次明确“全面推进健康中国建设”内容[2]。至此，健康中国战略渗透至社会生活的方方面面。为老年群体予以全方位、全过程的健康服务，是贯彻落实健康中国战略的应有之义。截至2020年，我国60岁及以上人口占总人口比重为18.70%，比2000年上升8.4个百分点[3]。据相关数据，我国每6位老年人中就有1位失能老年人[4]。预计到2030年，我国失能老年人将达到6168万人[5]。为积极应对人口老龄化，满足失能老人长期护理需求，2006年，中共中央、国务院《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》明确提出“探索建立长期护理保险等社会化服务制度”，并于2016年始在长春、南通、重庆等地开展长期护理保险试点，长期护理保险制度成为保障失能老年群体的重要政策创新。随着长期护理保险制度落实，在制度保障、筹资机制、需求评估、护理服务、运营主体等方面逐渐显现问题，如何解决这些问题，成为有效保障老年人失能问题的重大难题。

同为东亚国家的日本与韩国深受日益严峻的人口老龄化、日益上涨的失能老人护理需求之困扰，分别于2000年、2008年建立长期护理保险制度，且历经改革，日臻成熟。我国与日本、韩国同属儒家文化圈，具有相似社会结构与养老文化传统，都具有典型政府干预东亚福利模式特点，都面临老龄化、失能人员长期护理等问题。基于此，日本、韩国长期护理保险制度成熟经验可为我国长期护理保险制度发展与完善提供现实借鉴。

2 理论视域：福利多元主义理论

2.1 福利多元主义的理论阐述

福利多元主义是20世纪70年代为应对福利国家危机，由西方学者提出的一种社会政策分析范式，其强调多元福利主体之间的分工与合作[6]。“福利多元”一词最早出现在1978年英国学者沃尔芬德的《志愿组织的未来报告》中，主张增加志愿组织为福利来源之一。罗斯(Rose)明确论述福利多元主义，并提出由国家、市场、家庭构成的“福利三角”；约翰逊(Johnson)提出福利“四分法”，认为福利供给主体分为政府部门、商业部门、自愿部门和非正式部门；也有学者提出福利五边形，主张将家庭纳入福利体系中[7]。但无论是哪种分法，都体现了超越传统国家、市场二元思维，由多元主体提供福利的重要作用。同时，分权与参与是多元化实现福利供给的重要途径，分权强调纵向供给程序的多元组合，参与强调横向供给主体的多元合作[8]。

2.2 长期护理保险制度与福利多元主义的理论耦合

在健康中国背景下，长期护理保险制度作为一种社会政策，其稳步建立与推进可为失能老年群体的护理服务提供重要保障。2016年，人社部办公厅印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(下文简称《指导意见》)指出，“引导社会力量、社会服务参与长期护理服务”[9]，凸显了福利多元主义理论的核心思想，即整合社会力量构建护理体系，以有效应对失能老年群体护理风险，实现老年健康生活。因此，可将福利多元主义理论作为分析长期护理保险制度的范式框架，为长期护理服务实践提供全新的理论指引与改进方向。福利多元主义理论摒弃传统政府居于穹顶、包揽一切的福利角色，主张福利服务由政府、市场、民间团体、家庭等共同承担。在福利多元主义理论指引下，可从制度保障、筹资渠道、需求评估、护理服务、运营主体5个方面为我国长期护理保险设计制度构想(见图1)。镜鉴日、韩国家成熟经验，我国应推进法制建设，以实现不同主体的法律定性，形成明晰权利义务内容，实现规范制度供给；拓宽筹资渠道，以动员社会力量，发挥多方主体功能，横向促进多方筹资，纵向明确各级政府职责；优化评估机制，依据社会发展动态调整评估机制，设立等级化护理等级，以提供科学、精准护理服务；完善服务体系，构建多元护理格局，推动多方主体共同参与、分工协作，根据失能等级及变化，设置护理服务类型切换机制，动态调整服务内容；提高管理水平，借助现代化技术，明确多方主体、各级政府管理监督职责，推动国家治理现代化。

图1 福利多元主义视角下长期护理保险制度发展框架

3 经验借鉴：福利多元主义视角下日、韩国家长期护理保险制度经验

3.1 制度保障：法律化

福利多元主义视角下，长期护理保险多元参与主体存在着多重法律关系及不同权利义务，有必要推进长期护理保险风险防范机制建立，实现其法制化、规范化、清晰化发展，对此，日、韩国家可提供有益经验。

1962年，日本为有效应对经济发展与老年人口逐渐增多的现实情况，整合零散的福利计划并创立“访问介护”福利事业，1963年，《老人福祉法》的制定标志着该事业制度化[10]。受20世纪80年代经济发展影响，日本社会政策倾向于缩小国家财政责任，《老人保健法》、“黄金计划”的出台为实施长期护理保险制度奠定坚实制度基础。20世纪90年代，在经济萎缩、老龄化程度高、家庭结构变化等因素影响之下，日本于1997年颁布《长期护理保险法》并于2000年实施长期护理保险制度，至此，日本长期护理保险制度实现法律化发展。之后日本对该法进行多次修订，2005年修订侧重于预防服务体系，2008年修订强调监督与管理制度，2014年修订中构建了“地域综合照护服务体系”，以期协调多方主体，发挥多元主体功能。2014年2月，日本厚生劳动省提出的《医疗和介护综合推进法案》进一步推进长期护理保险制度发展。总之，长期护理保险制度在不断发展与改革中，各主体法律关系与权责关系逐渐清晰明确，推动预防和缓解失能老年群体护理问题。

韩国随着人口老龄化程度不断增高，老年人医疗就诊负担不断加重，政府开始思考老年人护理中长期规划。1999年长期护理相关议题经由《老年人保健福利中短期发展计划促进报告》正式提出，并组建“长期护理保护政策企划团”；2001年，韩国总统在政府祝词中提出引入长期护理保险制度[11]；2003年，韩国开始拟定长期护理保险法案，并于2006年向国会提交该法案；2007年国会通过该法案，并决定于2008年正式实施《长期护理保险法》[12]。2008年之后，韩国长期护理保险制度经过多次调整，其内容多强调加强护理服务质量、预防与护理相结合。韩国通过建立长期护理保险法律制度，明确政策目标、完善筹资机制、确立适用规则、调整组织结构，推动各级政府组织、多元利益主体有序、良性、规范互动，推动长期护理保险制度有条不紊运行，是我国推进健康中国建设的重要启示。

3.2 筹资渠道：多元化

稳定的资金来源是维持长期护理保险制度可持续发展之关键因素。为应对老年群体失能风险，提高全体老年人健康水平，福利多元主义要求整合多元主体资源，合理划分多元主体筹资责任，将企业、社会等多元主体纳入筹资体系。

日本长期护理保险制度实行现收现付制，其资金来源于服务使用者承担的费用、保险费、政府税收3个方面[13]。服务使用者负担费用占总资金的10%，但特殊群体可视情况减免相应费用，如最低生活保障对象无需缴纳此费用。剩余90%的资金由保险费、政府税收按1∶1比例共同承担，其中，在被保险人承担的50%保险费中，第一(65岁以上)、第二(40～64岁)被保险人分别缴纳约22%、28%。在50%政府税收中，中央政府、都道府县、市町村各自负担25%、12.5%、12.5%的费用，同时，中央政府将其资金的5%作为“调整补助金”，以平衡因各市町村收入差异、老年人年龄结构差异而造成的支付负担。

韩国同样实行现收现付制，坚持政府、企业、个人构成的三方筹资原则，政府财政投入20%，个人与企业共同负担80%构成韩国长期护理保险资金[14]。具体而言，个人与企业按1∶1比例负担保险费，同时，韩国享受居家照顾服务的参保人需自付15%服务费用，享受机构照顾服务的参保人需自付20%服务费用，以重视个人责任之承担。不难看出，相较于日本，韩国政府财政责任较小，更多注重个人责任，随着老龄化程度加深，老年人缴费率增加，可能增加本人支付负担。

3.3 需求评估：科学化

为节约资金与人力资本，提供优质、精准护理服务，日本、韩国需求评估制度均体现出科学化特点。需求评估是获得长期护理保险给付的重要依据。

基于全国统一的认定程序与标准，日本对65岁以上失能老人、40～60岁与年龄有关疾病导致的失能老人的失能失智状况进行评估，评估结果由长期照护需求评估委员会依据评估问卷与相关法律进行确定。为服务对象能享受精细化护理服务，日本需求等级可分为需要预防服务1～2级和需要护理服务1～5级，若申请者对第一次评估结果与负担费用不满意，可最多向有关部门申请3次重新评估，评估后每半年对申请者进行复审，以调整其服务计划、等级、内容。此外，日本在确定及调整服务计划、提供服务过程中，会与本人及家庭成员商讨，以充分考虑其尊严与需求[15]。

韩国对65岁以上老年人及其他需要长期照顾的群体进行需求评估，评估结果由国民健康保险公团成员依据相关法律与医生证明确定[16]。合格申请者包括5个等级，1级为日常生活基本需要协助者，2级为日常生活大部分需要协助者，3级为日常生活需要协助者，4级为日常生活小部分需要协助者，5级为老年性疾病患者，依据护理等级，合格申请者可享受全面且细致的长期护理服务[17]。此外，护理等级有效期因等级差异而差异，1级有效期为3年，其它等级2年，同时，等级到期1～3个月内，申请者需重新进行评定。

不难看出，日、韩两国均建立起完善的评估机构，包括评估程序、评估内容、评估依据、评估机构等，且构建起全面和精准的护理等级。同时，日本护理等级较韩国更为细致，以便为失能失智群体提供更为精细化的服务。

3.4 护理服务：多样化

借助福利多元主义理论，为满足护理对象多元护理需求，长期护理服务不应塑造政府单方供给之一元格局，而应塑造多元主体协同参与长期护理之多元格局。

保守主义模式下的日本凸显中等程度的去商品化与去家庭化[18]，为保障长期护理保险制度目标有效实施、确保护理服务得到合理使用，日本长期护理保险实行直接护理服务给付，很少采取现金给付方式，其护理服务分为居家护理服务、社区护理服务、机构护理服务[19]3种类型。其中居家护理服务包括上门洗澡、照料、康复服务；门诊康复、日间照料服务；护理器材租赁服务等。社区护理服务涉及夜间上门看护服务；社区预防器材、特定医疗器材的使用；失智群体的社区照料、门诊照料服务等。机构护理服务包括护理疗养院、长期保健机构、政府建立的养老机构等提供的长期护理服务，但预防等级的老年群体无法接受机构护理服务。此外，日本还设立预防性护理服务以丰富长期护理保险内容。见表1。

表1 日本、韩国长期护理服务

同样属于保守主义模式的韩国，具备较低水平的去商品化与去家庭化，其长期护理保险采用服务给付与现金给付相结合的方式，但现金给付具备一定条件：未设有照护机构的偏远地区及因身体、精神条件限制无法享受机构护理服务但需要服务的老年人。为整合护理服务资源，满足老年群体个性化需要，韩国长期护理保险服务可包括居家护理服务、机构护理服务2种类型。居家护理服务涵盖上门护理服务、洗澡服务、看护服务、日间照料服务、短期照料服务、老年用品购买及借出服务；机构护理服务包含老年人之家、老人疗养机构为老年人提供的护理服务。

可以看出，日韩国家护理服务均注重多元化供给，且通过服务内容差异化实现长期护理服务可及性。

3.5 运营主体：分权化

借助福利多元主义分权理念，整合社会力量构建长期护理保险制度多元运营主体体系，以避免政府包揽一切导致制度缺陷，以推动长期护理保险制度可持续发展。

日本长期护理保险制度管理与运营由各级政府机构与政府委托的民间机构共同负责，体现福利多元理念。中央政府负责统筹推动工作计划，制定护理评估方案与标准，明确筹资主体的负担比重；市町村政府承担提供服务与监督职责。此外，政府委托的民间机构可为受保人提供多种护理服务，以充分借助市场机制优势，为受保人提供更为便捷、优质的服务。

韩国长期护理保险制度运营主体包括国家及地方自治体、长期护理保险机构、国民健康保险公团。其中韩国保健福利部负责管辖长期护理保险制度，制定相关政策及护理服务标准，其下设的长期护理委员会负责审议和决定长期护理保险政策；护理设施之批准与监管由地方政府负责，地方政府可依情况对护理设施下达警告、取消等命令；长期护理保险机构负责提供护理服务；国民健康保险公团则负责统筹长期护理保险与医疗保险，征收受保人保险费，开展护理等级评定工作，制定及调整长期护理服务计划，并对其服务进行管理与评价[20]。

4 发展启示：我国长期护理保险制度高质量发展之路

目前，我国已于青岛、上海、长春等地开展长期护理保险试点。为推动长期护理保险高质量发展，除借鉴国外成熟经验，亦需结合中国国情。结合各地试点实践，运用福利多元主义理论，为中国式长期护理保险制度发展予以如下可行建议：

4.1 推进法制建设

法制的发展可促进政治体制、经济体制的完善。日韩国家均通过立法先行，推动长期护理保险制度可持续发展。当前，我国中央政府与地方试点政府陆续出台长期护理保险制度“意见”“办法”等政策性文件[21]，然由于其法律位阶较低，难以形成普惠型效力，应实现长期护理保险制度法治化发展，出台《长期护理保险法》，推进法制建设以明晰具体法律关系及界定权利义务。一方面，明确适用对象。《指导意见》指出职工医保参保人群为长期护理保险制度保障对象，也有试点如日照市将城乡居民纳入保障范围[22]。健康中国背景下，全民健康是推进健康中国建设的关键环节，可借鉴日照市成功经验，将城乡居民纳入长期护理保险保障范围，真正实现长期护理保险全覆盖。优先保障老年人、残疾人等特殊群体，明确其缴费义务与待遇享受，以体现我国法律的公平性与社会保险的共担风险原则。另一方面，明晰主体责任。明晰多元参与主体权责划分，建立长期护理保险网络化格局，国家层面负责统筹长期护理保险规划与管理，地方各级政府负责长期护理保险具体落实工作；鼓励民间团体参与护理服务供给。

4.2 拓宽筹资渠道

充足资金支持是我国长期护理保险制度稳定运行之基础保障。目前，各试点总体依托医保基金筹资，54个试点地区中有72.73%的城市(区)占用了医保基金，广州、秦皇岛甚至将医保基金作为长期护理保险唯一筹资渠道，导致长期护理保险财务运转面临安全性与独立性风险[23]。因此，我国可优化长期护理保险筹资机制，拓宽筹资渠道。其一，整合多方资源。日本实践表明，政府财政承担过多会导致“政府依赖”现象。我国应坚持激励与公平原则，整合政府财政补贴、个人及单位缴费、社会资金等多方资源，摆脱对医疗保险基金划拨之依赖。其二，明确筹资责任。结合试点实践，当前我国尚未明确界分纵向分权中各级政府财政责任。各级政府应明确承担比例，具体比例可根据当地老龄化程度、失能群体规模、政府财政实力确定。同时，为减轻贫困地区长期护理保险责任负担，应设立转移支付制度。其三，厘定筹资标准。我国尚未形成全国统一筹资标准，地方试点实践中，成都建立起完善的筹资动态调整机制，依据人口年龄结构、医保基金缴费基数、缴费年限动态调整筹资标准[24]，为长期护理保险基金收支平衡予以重要制度参数。为此，可借鉴成都经验，依据人口结构变化、缴费情况、待遇给付水平，科学制定缴费标准，再基于大数据与精算原则，动态调整缴费费率，实现长期护理保险自身平衡，从而有效保障护理服务水平、质量，维持基金收支动态平衡。

4.3 优化评估机制

科学的需求评估制度为长期护理保险待遇给付提供重要依据。但我国目前缺乏统一需求评估标准，且各试点需求评估机构不尽相同，如长春、承德、南通、石河子由政府机构负责，上饶、广州为第三方初评、政府机构终评，青岛、上海、宁波、成都由第三方机构负责评估，如此不利于精准护理服务之供给[25]。基于此，我国应成立专门长期护理保险评估委员会，对申请者身体状况、心理状况进行评估，以形成科学化护理等级。其中，护理等级可分为5级，保险人依据护理等级对合格申请者实施精准待遇给付，申请者护理等级具备有效期，到期后，申请者护理等级重新评定。同时，我国可建立完善长期护理保险评估程序，以提高长期护理保险认定及服务提供效率。此外，需求评估工具是受益对象享受待遇之重要标尺，目前我国各试点评估工具较为简单，如宁波、长春、重庆、广州、荆门等城市仅将巴氏量表作为评估工具，容易将真正需要护理的失能群体排除在待遇保障范围之外[26]。为此，我国应依据中国人失智情况、文化素养、生活素养等构建本土化评估指标。随着社会发展与技术进步，失能老人可依据智能技术实现部分任务，应尽快建立需求评估体系动态调整机制，以提高护理服务质量。

4.4 完善服务体系

完善的服务体系可切实满足老年人多元化护理服务需求。日、韩国家均建立居家、机构护理服务，日本还具备社区护理服务，以整合社会资源。我国《指导意见》明确将居家、社区护理服务置于优先位置，多数试点地区政策文件亦秉持居家护理优先原则，如广州居家护理费用90%的报销比例高于机构护理费用75%的报销比例[27]，然试点实践中面临居家、社区护理功能弱化，机构护理供需不匹配之困境。有鉴于此，我国应借助福利多元主义福利社会化理念，优化长期护理服务体系，一方面，整合服务类型。在坚持居家护理服务优先原则基础上，切实利用居家、社区、机构护理服务3种类型，细化不同类型护理服务间的过渡阶段，设置具体切换规则，以满足老年人多层次护理服务需求。另一方面，细化服务内容。我国目前大部分试点涵盖医疗护理、生活照料服务，但尚未详细明确护理内容，服务形式、渠道较为单一，无法有效满足失能群体之护理需求[28]。多样护理服务是保障失能对象护理需求之重要内容，我国可构建长期护理服务包，依据服务对象基本需求强度、失能等级划分长期护理服务内容，其中按基本需求强度确立的服务内容可分为基本保障项目与按需项目，基本保障项目可纳入基本护理服务项目。此外，增加预防性护理服务是完善护理服务内容之重要举措，日本设立预防性服务，并将其细分为预防性长期护理服务、预防性长期护理支援服务等内容。在健康中国、积极应对人口老龄化上升为国家战略背景下，为实现全民健康之愿景，应坚持未雨绸缪的原则，将基本护理服务、预防性护理服务并存，通过网络与新媒体等现代化平台，积极进行预防护理宣传教育，避免增多失能人群，从而有效促进健康中国建设。

4.5 提高管理水平

完善的管理监督机制可推动长期护理保险有序规范发展。我国目前由医保部门主导长期护理保险制度[29]，导致长期护理保险制度运行权威性不足。应借助福利多元主义分权、参与理念，一方面，加强横向政府各部门协同，整合人社部门、卫健部门、民政部门、医保部门，协同推进长期护理保险制度发展。另一方面，处理好纵向各级政府的管理职责，中央政府负责制定长期护理服务政策、标准，管理长期护理保险资金；各级政府负责提供服务；可借助第三方监管机构，通过委托—代理方式，分离长期护理保险制度管理者与监督者，充分保持第三方监管机构独立性，既可提升管理效率，又可保障监管效率。通过良好的“政商关系”形成长期护理保险管理运营的网络化格局。此外，应注重信息化建设，通过大数据分析、“互联网+”在内的现代智能技术，提升政府治理能力及效率，实现治理现代化。