肛瘘术后应用虎芨膏对创面愈合、疼痛及肛门功能的影响*

王松 黄瑜 石荣 宋纬文 陈鑫宇 董晓丽 吴玲丽 贾菲

肛瘘是一种常见的肛门直肠疾病，难以自行痊愈，诊断后及时手术是目前主要的临床治疗方法[1]。由于肛门的特殊位置，术后切口常是开放或半开放，同时，一些患者是通过挂线治疗，因此术后伤口往往容易感染、疼痛、渗出和水肿，给患者造成极大的困扰[2]。因此，急需探寻有效的方法促进整体疗效的改善。本文选取三明市中西医结合医院2019年11月-2021年7月收治的行肛瘘术患者90例，探究肛瘘术后应用虎芨膏对创面愈合、疼痛及肛门功能的影响。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年11月-2021年7月收治的行肛瘘术患者90例。纳入标准：（1）符合文献[3]《实用肛肠外科学》中肛瘘诊断标准；（2）无手术禁忌，手术采用低位切口；（3）年龄18～60岁；（4）病程8～20个月；（5）既往无肛门手术史，肛门形态和功能正常，术前肛门功能主要和次要评估正常；（6）无心脏病、高血压、糖尿病、肝肾功能损害等影响创伤愈合的疾病；（7）低位单纯性肛瘘。排除标准：（1）孕妇和哺乳期妇女；（2）合并肛肠肿瘤、结肠炎、克罗恩病、肛周湿疹等疾病。所有患者随机分为试验组1、试验组2和对照组，各30例。患者均签署手术知情同意书。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备（1）术前检查诊断及肛门功能评估：对符合纳入标准的患者行专科检查、盆腔和臀部影像学检查。具体内容为：视诊是观察肛瘘外口的位置及肛门是否紧闭。手指触诊用于初步确定瘘管的方向和瘘管内口位置。MRI和肛门超声可以显示瘘管的走行及其与括约肌的关系，准确描述肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，并显示瘘管与肛门周围肌肉的关系。（2）术前检查：血常规、尿液、大便、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、胸部正侧位片、心电图等。（3）将病情和治疗计划告知患者和家属，并签署手术同意书和知情同意书。（4）术前8 h禁饮禁食，术前做好皮肤准备及肠道准备。

1.2.2 麻醉方法 全部病例均采用椎管内麻醉。

1.2.3 手术方法 三组均采用低位肛瘘切开术：通过外部开口插入探针，在探针的引导下，将瘘管沿探针全层切开，修剪创面，使之呈引流通畅的倒“V”形切口。术后检查创面并止血，对肛门手术创面进行常规消毒，用明胶海绵填充创面，用塔式纱布加压包扎。

1.2.4 术后处理 术后，三组均去枕平卧6 h，在禁食6 h后可进流质饮食，12 h后给予乳果糖以帮助软化大便，给予抗生素2～3 d。换药之前，患者在坐浴中用苦参汤熏蒸20 min。试验组1用虎芨膏换药，依据创面大小将虎芨膏覆盖于创面，覆盖面积需大于创面，每日换药2次；试验组2用生肌玉红膏（生产厂家：北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，批准文号：国药准字Z11021000，规格：12 g）换药；对照组用凡士林油纱布（德国保德曼股份有限公司，10 cm×20 cm）换药。虎芨膏组成：虎杖12 g、白芨6 g、黄连12 g、当归9 g、干生地9 g、姜黄6 g、乳香6 g、没药6 g、一枝黄花9 g、辣蓼12 g。试验组2及对照组换药流程与试验组1一致。三组术后均进行为期1个月的治疗。

1.2.5 术后换药注意事项（1）为了防止创伤出血，仅在术后第一天更换创伤的外敷料，在术后第二天开始更换手术创面内填塞的敷料。（2）当创伤处于炎症期时，用含水剂药物纱布更换敷料，以促进创伤引流，在肉芽增生期和疤痕形成期使用含油性药膏纱布，以减少创伤摩擦，保护肉芽生长，促进创伤愈合。（3）观察创面分泌物的性质和数量，肉芽是否新鲜，是否有水肿，创面引流是否通畅。如果脓性分泌物丰富，有腥味，肉芽水肿，使用抗生素纱布引流，必要时修剪肉芽。纱布应填充至创面顶部，并适当压紧。如果发现假愈合，应立即将粘连的肉芽分离开，并填塞引流条至创口内。

1.3 观察指标及判定标准（1）临床疗效。治疗1个月后评价两组疗效，疗效判断标准参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》制订。痊愈：创面上皮完整覆盖，瘢痕坚实，近期观察未再发生溃烂；显效：临床症状有很大改善，创面面积缩小≥75%，肉芽组织新鲜；有效：临床症状改善，创面面积缩小≥25%，肉芽组织较新鲜；无效：临床症状基本未改善，创面较新鲜，创面面积缩小＜25%。总有效=痊愈+显效+有效。（2）临床症状评价。参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》进行评分。包括创面疼痛、创面渗出、创面水肿、创面面积、愈合时间，每个方面按4级计分。观察时间分别为术后3、7、10、14 d。①创面疼痛：0分（无疼痛）；1分（轻度疼痛）；2分（中度疼痛）；3分（重度疼痛）。②创面水肿：0分（无肿胀）；1分（组织稍隆起，肤纹存在）；2分（组织隆起，肤纹模糊）；3分（组织明显隆起，肤纹消失）。③创面渗出：0分（湿透纱布＜4层）；1分（湿透纱布4～7层）；2分（湿透纱布8～11层）；3分（湿透纱布＞12层）。④创面面积评价：采用透明薄膜直接均匀敷贴于创面上，以细号笔描绘瘢痕边缘，将薄膜铺于心电图描记纸上，计算出具体数值。0分（创面面积缩小率＞80%）；1分（创面面积缩小率＞60%且≤80%）；2分（创面面积缩小率＞30%且≤60%）；3分（创面面积缩小率≤30%）。⑤记录两组创面愈合时间。0分（愈合时间≤18 d），1分（愈合时间≤25 d且＞18 d），2分（愈合时间≤35 d且＞25 d），3分（愈合时间＞35 d）。总分越低，表明患者的术后症状越轻，恢复越好。（3）肛门功能。采用XDJ—S8B型消化道动力检测仪进行检测，分别于术前及切口愈合时进行直肠肛管测压，记录直肠静息压（RRP）、肛管静息压（ARP）、肛管最长收缩时间（ALCT）及肛管最大收缩压（AMCP）。

1.4 统计学处理 本研究所有数据采用SPSS 24.0统计软件进行分析处理。计数资料表示为率（%），采用χ2检验；计量资料采用（xˉ±s）表示，多组间对比采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，多个时间点的临床症状评分行重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 试验组1：男17例，女13例；平均年龄（46.23±6.12）岁，平均病程（11.36±3.12）个月。试验组2：男18例，女12例；平均年龄（46.54±6.03）岁，平均病程（12.11±2.62）个月。对照组：男15例，女15例，平均年龄（45.87±7.13）岁，平均病程（11.64±3.06）个月。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组临床疗效比较 三组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=8.848，P=0.012）；试验组1的总有效率为96.67%，高于试验组2的73.33%和对照组的66.67%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组临床疗效比较[例（%）]

2.3 三组临床症状评分比较 临床症状评分的组间、时间点及交互差异均有统计学意义（F组间=285.621，P组间＜0.001；F时间=112.812，P时间＜0.001；F交互=2.276，P交互=0.036）；试验组1术后3、7、10、14 d的临床症状评分均低于试验组2和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组2术后3、7、10、14 d的临床症状评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组临床症状评分比较[分，（）]

表2 三组临床症状评分比较[分，（）]

*与对照组相比，P＜0.05；#与试验组2相比，P＜0.05。

2.4 三组肛门功能比较 三组治疗前RRP、ARP、ALCT和AMCP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组RRP、ARP、ALCT和AMCP比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，试验组1和试验组2的RRP、ARP、ALCT和AMCP均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），试验组1的RRP、ARP、ALCT均高于试验组2，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组肛门功能比较（）

表3 三组肛门功能比较（）

*与对照组比较，P＜0.05；#与试验组2比较，P＜0.05。

3 讨论

西医认为影响肛瘘术后恢复的主要因素包括术后感染、缺血后局部组织损伤、血液循环供应受损和微循环障碍等[4]。中医认为肛瘘疼痛的主要原因是气滞、血瘀和湿热，因此治疗以理气活血化瘀为主[5]。中医对术后创伤愈合的临床治疗具有独特的理论基础和优势，能够注重整体，将疾病识别与循证治疗相结合，其疗效得到了一致肯定[6-7]。

本研究结果显示，试验组1的临床有效率为96.67%，高于试验组2的73.33%和对照组的66.67%（P＜0.05），试验组1术后3、7、10、14 d的临床症状评分均低于试验组2和对照组，且试验组2均低于对照组（P＜0.05），说明肛瘘术后应用虎芨膏对伤口愈合和患者症状缓解的效果优于生肌玉红膏和凡士林油纱布。虎芨膏由虎杖、白芨等多味中药组成，具有解毒、消肿、生肌、止痛的功效，长期广泛用于肛周脓肿、肛瘘术后换药，具有保持伤口湿润、杀菌、收敛和局部消毒的功效[8-9]。本品主要功效有祛风除湿、清热解毒、活血化瘀，涉及肝、肺、胆经。临床药理学研究发现：虎杖提取物对对金黄色葡萄球菌、骨槽芽孢杆菌具有抑制作用[10]。大黄索雷尔、大黄苷和白藜芦醇苷对金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌有抑制作用[11-12]。现代药理学研究表明黄连的主要活性是含酒精的小檗碱，小檗碱对内毒素有直接的破坏性降解作用，小檗碱还具有局部抗炎和抑制水合钠分泌，它还作用于某些炎症细胞和炎症介质且能增强非特异性免疫功能[12]，因此黄连具有清热利湿、凉血解毒的功效。当归的主要成分当归多糖具有补血、调节免疫和物质代谢、抗炎镇痛作用[13]。姜黄素可以改善皮肤血液循环，加速毛细血管增殖，促进参与伤口修复的成纤维细胞的生长，进而促进上皮细胞的爬行，加快伤口愈合[14]，加之干生地的止血作用[15]，多药合用则具抗炎、止血和镇痛之效，可促进伤口愈合[16]。

近年来，相关研究发现一枝黄花、辣蓼在局部伤口愈合过程中具有良好的活血消肿、祛湿止痒作用[17]。其中一枝黄花的黄花醇提物煎剂具有抗念珠菌作用，其功效相当于霉酚酸酯；辣蓼辛温，可祛风除湿、化瘀止痛、解毒消肿、杀虫止痒[18-19]。本研究结果还表明，治疗后试验组1和试验组2的RRP、ARP、ALCT和AMCP均高于对照组，试验组1的RRP、ARP和ALCT均高于试验组2（P＜0.05），提示肛瘘术后应用虎芨膏对肛门功能的保护作用优于生肌玉红膏和凡士林油纱布。

综上所述，虎芨膏是从本院肛肠科继承下来的经验丰富的配方，临床应用历史悠久。肛瘘术后应用虎芨膏在促进伤口愈合、肛门功能恢复及缓解疼痛方面效果显著，通过与传统抗炎生肌膏的比较发现，虎芨膏功效更佳。