多层螺旋CT三维重建技术在肘关节恐怖三联征尺骨鹰嘴截骨入路手术中的应用*

邓文军 朱宇贤 林佟琴 石安斌 崔志民

肘关节由上臂肱骨远端和前臂骨近端组成，肘关节恐怖三联征（terrible triad injury，TTI）是指肘关节脱位并出现桡骨头及尺骨冠状突骨折，属于较为严重的肘部损伤[1]。TTI临床中较为少见，大多需要手术复位并固定骨折、修复损伤韧带等治疗[2]，但在术后容易出现创伤性骨关节炎、复发性关节不稳定、肘关节功能障碍等不良预后。临床手术治疗主要是遵循外向内暴露外侧副韧带、同侧伸肌、桡骨小头骨折等部位，再从内向外令损伤组织稳定化的原则，处理好桡骨头、冠状突的损伤，并对软组织进行修复。对于手术治疗的入路尚未有统一的标准，临床常用的是经内外侧入路，尺骨鹰嘴截骨入路是切开复位内固定的入路方式，可使医师在大视野下完成桡骨头、冠状突骨折及软组织的修复，但目前报道中使用尺骨鹰嘴截骨入路的手术效果不一[3]。本研究拟将多层螺CT三维重建技术应用TTI尺骨鹰嘴截骨入路手术中，并探究其在临床手术中的应用价值，为TTI治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过本院医学伦理委员会审批后，选取2020年3月-2022年2月中信惠州医院骨外科收治的82例TTI患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为B组（n=41）和A组（n=41）。（1）纳入标准：①临床诊断为闭合性TTI；②依据Regan-Morreyt分型为Ⅰ～Ⅲ型，满足手术指征；③年龄18～80岁。（2）排除标准：①病理性骨折；②术前有合并血管神经损伤及其他部位骨折；③意识模糊，无法正常沟通；④术后不配合治疗，随访失败。患者均自愿入组，且知情同意。

1.2 方法

1.2.1 A组 联合多层螺旋CT三维重建技术行TTI尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗。术前采用GE LIGHT SPEED 64层螺旋CT进行检查，先行CT平扫检查，再行薄层横断扫描，电压120 kV，电流150～350 mA，螺距、层厚、层距分别为0.984、2.5 mm、2.5mm，重建间隔为0.625 mm，FOV为250 mm，矩阵为512×512。获得原始图像后，通过局域网上传至工作站，选择二维、三维重建功能软件，并利用mimics软件对获得的影像数据进行MPR、MIP、SSD重建。对于重建图像进行不同平面和不同角度的观察，主要观察兴趣区内组织结构空间关系和损伤情况，记录尺骨鹰嘴周围骨结构压缩、移位、碎裂情况，标记手术参考解剖标志，并打印VR像以便阅片。根据影像学检查结果确定手术入路、复位范围等，通过计算机将虚拟骨块上划分区域并制订手术方式。并对手术方式进行预演，尽可能提高手术的安全性。

手术步骤：（1）行臂丛神经麻醉后，指导患者行健侧卧位，将患肢放置在手架上并调节好手架。取肘关节后方鹰嘴旁做S形切口，将两侧皮瓣游离，并将尺神经沟内游离出尺神经，由内上髁区域移开，并做好牵引和保护。（2）显露鹰嘴关节面后，使用骨刀在距鹰嘴顶端2 cm位置打两道V形骨痕，尖端向下顶点位于尺骨嵴，用摆锯沿骨痕向关节面处小心截骨，锯断前使用骨刀将软骨面截断，截骨后将尺骨鹰嘴连同肱三头肌一同向近端翻转。探查肱桡关节，取出桡骨头骨碎片并清理关节内。（3）辨认好损伤组织及结构后，由内向外依次进行修复。（4）骨折内固定：①冠状骨折，Ⅰ型骨折，用1.5 mm的克氏针自肘背侧鹰嘴远端4～5 cm斜向冠状状顶端依次钻入开两孔，然后用硬膜外针穿入钢丝，用钢丝U形捆扎固定，钢丝穿透尺骨鹰嘴骨皮质，其尾部留置于鹰嘴后方皮质外，做肘关节屈伸活动并抽紧打结。Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，先将骨折块复位，然后用克氏针在不影响导引针打入位置自鹰嘴远端背侧处斜向冠状状顶端打入，后钻入导引针、钻孔后，用中空钉进行固定。②桡骨头骨折，先把碎裂的桡骨头骨折块复位，然后用细克氏针撬拔肱桡关节面残留的塌陷，空心钻套入细克氏针根据术前预测深度进行钻孔，并用中空螺钉或埋头加压螺钉固定，螺钉固定不理想的用微型钢板固定。对于严重粉碎性桡骨小头骨折，采用桡骨小头置换术。（5）软组织修复：前关节囊采用0号不吸收缝合线以连续锁边法进行缝合，内、外侧副韧带及伸肌总腱有损伤者，用3.0 mm带线锚钉修复。（6）尺骨鹰嘴截骨固定：先把尺骨鹰嘴截骨骨端和尺神经原位复位，伸屈肘关节，观察患者内固定情况及关节伸屈活动度。（7）术后处理及康复：用塑形良好的后侧石膏托，肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，维持肘关节的中复位并保护修复的软组织。术后3周取下石膏托，开始肘关节的屈伸和前臂旋转的主动锻炼。

1.2.2 B组 术前均行肘关节正侧位X线、CT检查，明确骨折移位情况及骨折类型。肘关节内外侧联合入路手术，行臂丛麻醉后，指导患者行健侧卧位，将患肢放置在手架上并调节好手架。选择裸区显露桡骨头，拉开前关节囊至冠突暴露，利用带线锚钉、中空螺钉、微型钢板螺钉等，根据患者的情况进行固定和修复。完成修复后采用吊臂测试检查患者肘关节的稳定性，稳定性较差应用铰链式外固定架固定，稳定性好则直接采用石膏进行固定。术后康复处理与A组一致。

1.3 观察指标及评价标准（1）疗效评价：于术后6个月评价。Mayo肘关节功能评分在90分及以上为优，75～89分为良，60～74分为可，低于60分为差。计算优良率。（2）生活质量：采用SF-36健康调查量表对两组术前、术后6个月患者生活质量进行评价，量表内容包含生理功能（20分）、社会功能（8分）、生理职能（4分）、躯体疼痛（9分）、精神健康（25分）、情感职能（3分）、活力（20分）、总体健康（20分）共8个维度，得分越高生活质量越好[4]。（3）肘关节功能：术前、术后6个月对患者进行随访，患者的肘关节功能采用Mayo肘关节功能评分进行评估，包括疼痛、运动功能、关节稳定程度、日常活动，分值越高，肘关节功能越好[5]。（4）疼痛评估：采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，满分0～10分，得分越高疼痛越严重[6]，评估两组术前和术后1、3月疼痛严重程度。（5）并发症：记录骨化性肌炎、关节面不对合、创伤性关节炎等相关并发症发生情况，并计算并发症发生率。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS 21.0对研究数据进行分析，年龄、生活质量评分等计量资料比较采用（xˉ±s）表示，组间比较行t检验；性别、疗效等计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组患者男24例，女17例；年龄21～56岁，平均（36.81±8.62）岁；外伤至手术时间10～30 h，平均（15.33±3.11）h；Mason分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型18型。B组患者男28例，女13例；年龄18～61岁，平均（37.45±10.02）岁；外伤至手术时间8～30 h，平均（16.15±3.20）h；Mason分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型14型。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组疗效比较 A组优良率明显高于B组，差异有统计学意义（χ2=4.480，P=0.034），见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.3 两组生活质量比较 术前，两组患者的SF-36量表的各维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，A组的SF-36量表的精神健康、情感职能、总体健康3个维度得分虽均高于B组，但组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），A组的SF-36量表的其余维度得分均高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生活质量比较[分，（）]

表2 两组生活质量比较[分，（）]

表2 （续）

2.4 两组疼痛评分和Mayo肘关节功能评分比较 术前，两组的VAS评分、Mayo肘关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3个月，A组的VAS评分均明显低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，A组的Mayo肘关节功能评分均明显高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3、4。

表3 两组VAS评分比较[分，（）]

表3 两组VAS评分比较[分，（）]

表4 两组Mayo肘关节功能评分比较[分，（）]

表4 两组Mayo肘关节功能评分比较[分，（）]

2.5 两组患者并发症发生率比较 A组并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.043），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

TTI因创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、越来越受到重视[7]。目前采用的手术入路有外侧入路、外内侧联合入路和后侧入路等，但术中对尺骨冠状突和内侧副韧带及肿胀未明显消退部位的显露较为困难[8-10]。鹰嘴截骨入路是大多数肱骨远端骨折关节面粉碎首选入路，其具有可提供最佳暴露、能减少伸肘功能障碍等优势[11-12]。

本研究通过对比多层螺旋CT三维重建技术下尺骨鹰嘴截骨入路与肘关节内外侧联合入路对TTI的治疗效果，显示A组优良率明显高于B组。采用尺骨鹰嘴V形截骨入路可扩大手术视野，方便医师操作，减小尺骨冠状突的骨折内固定难度。尺骨鹰嘴截骨入路可扩大两侧的剥离范围，使更多的肘关节内外侧结构暴露，在一个切口下能完成多个固定，从而缩短手术时间。也可避免对表浅神经的损伤，从而减少患者的骨折愈合时间[13-14]。本研究发现通过经尺骨鹰嘴截骨入路治疗减少了因手术带来的疼痛，使患者的肘关节功能得到了更好的恢复，并有效地改善了患者的生活质量。因鹰嘴截骨入路可提供最佳暴露的优势，能更容易找到进入尺肱关节的桡骨小头的骨碎片，也降低了手术难度[15]。骨折稳定内固定后也可防止因肌腱粘连、肌肉挛缩等，影响肘关节功能，增大断端的接触面积，可使截骨面接触更加严密，截骨近端为尺骨鹰嘴的松质骨部，远端尺骨有丰富肌肉附着，采用张力带固定，令截骨面有动力性加压作用，有助于截骨部位的恢复[16-17]。从本研究中可见，A组患者并发症发生率明显低于B组。由于鹰嘴截骨入路的方式不损伤关节面，从而减少了术后创伤性关节炎的发生率；即使发生截骨部位的畸形愈合或不愈合，对关节功能也不会造成过多影响。MSCT是利用计算机技术，通过对组织的连续薄层扫描，将获得的数据进行图像重建，MSCT三维重建技术能够从多方位将复杂的病变及解剖关系进行展示[18-19]；能对肘部的暴力损伤机制进行详细全面的解释，可为创伤模式复杂的TTI设计精细化的手术方案。在手术操作精细且截骨的技巧及固定方法正确的情况下，可将手术骨不连的发生率降到最低[20]。

综上所述，MSCT三维重建技术通过尺骨鹰嘴截骨入路对肘关节恐怖三联征疗效明显，可减轻患者术后疼痛，并有效促进肘关节功能康复，降低疾病对生活质量造成的不良影响，提高患者生活质量。