Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的临床应用

张翔 周云海 周宏 徐伟

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，临床治疗以手术根治性切除为主。腹腔镜手术是目前治疗胃癌的主流术式，具有创伤小、并发症少、痛苦轻、术后恢复快等优点[1]。消化道重建是腹腔镜远端胃癌根治术的重要环节。目前临床应用较多的吻合方式主要有Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux-en-Y和非离断（Uncut）Roux-en-Y[2-4]。文献[5-6]研究认为，Uncut Roux-en-Y吻合术对患者胃肠功能的影响较小，有利于减少术后并发症。越来越多的学者倾向于选择Uncut Roux-en-Y吻合术，作为腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建的方法。本研究通过回顾性分析在南京医科大学附属无锡第二医院接受腹腔镜远端胃癌根治术的79例患者的临床资料，探讨Roux-en-Y和Uncut Roux-en-Y吻合术在消化道重建中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2021年12月在本院接受远端胃癌根治手术的79例患者的临床资料。纳入标准：（1）术前诊断为进展期远端胃癌，尚未出现远处转移和侵犯周边脏器；（2）符合腹腔镜远端胃癌根治术的手术指征；（3）年龄20～75岁；（4）术前美国东部肿瘤协作组织（ECOG）评分≤1分；（5）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（6）临床资料完整，定期复诊。排除标准：（1）合并其他部位恶性肿瘤；（2）既往腹部手术史；（3）因肿瘤破裂引起大出血或穿孔等行急诊手术；（4）中转开腹；（5）合并严重心脑肺肝肾疾病。根据消化道重建方式的不同分为对照组（n=30）和观察组（n=49）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 两组患者均行腹腔镜远端胃癌根治术，所有手术均由同一手术小组完成。患者全麻后取平卧分腿位，采用5孔法，于脐上方1 cm处穿刺置入Trocar，于两侧腋前线与肋缘交叉点下方2 cm处穿刺置入Trocar，于两侧锁骨中线与脐平面交叉点上方2 cm处穿刺置入Trocar。建立CO2人工气腹，维持压力至10～15 mmHg。腹腔镜探查腹腔内情况，探查肿瘤有无转移等。确认无腹腔转移后，行D2淋巴结清扫。

对照组患者行Roux-en-Y吻合术。于幽门下方2 cm处用吻合器进行切割闭合，粗丝线结扎贲门上方。分离距十二指肠悬韧带10～15 cm处的空肠系膜，切割闭合近远端空肠，经结肠前将远端空肠上提至贲门食管。于空肠对系膜缘和食管下段左侧戳孔，吻合结肠前食管与空肠侧侧，关闭共同开口，切断食管下段，取出标本袋送检。于距离食管空肠吻合口30～40 cm处，吻合近远端空肠，关闭共同开口，缝合系膜裂口。

观察组患者行Uncut Roux-en-Y吻合术。于幽门下方2 cm处用吻合器进行切割闭合，粗丝线结扎贲门上方。将距十二指肠悬韧带20～25 cm处的空肠，经其结肠前向上提至贲门食管处。于空肠对系膜缘和食管下段左侧戳孔，吻合器吻合后，关闭共同开口，切断食管下段，取出标本袋送检。于距离食管空肠吻合口30～40 cm处进行Braun吻合，关闭共同开口。最后，于距离食管空肠吻合口2～3 cm处闭合近端空肠，以阻断输入袢。

两组患者术后进行常规抗感染治疗、体液补充、抑酸抑酶、营养支持和自控镇痛等。

1.3 观察指标（1）比较两组围手术期情况。包括手术时间、消化道重建时间、切口长度、术中出血量、首次排气时间、首次下床活动时间和住院时间。（2）比较两组围手术期并发症。包括吻合口漏、切口感染、肺部感染、肠梗阻和十二指肠残端漏等。（3）术后3个月，比较两组Roux潴留综合征（RSS）、胃食管反流、残胃炎发生率。（4）术后3个月，比较两组营养状况。采集清晨空腹肘静脉血，检测血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白的水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料用（xˉ±s）表示，计数资料以率（%）表示，并分别采用t检验、χ2检验或Fisher精确概率计算，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、ASA分级、T分期、N分期和AJCC分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

2.2 两组围手术期情况比较 与对照组比较，观察组消化道重建时间、首次排气时间均明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间、切口长度、术中出血量、首次下床活动时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围手术期情况比较（）

表2 两组围手术期情况比较（）

2.3 两组围手术期并发症比较 两组患者围手术期各项并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组围手术期并发症比较[例（%）]

2.4 两组术后3个月RSS、残胃炎和胆汁反流发生率比较 术后3个月，观察组RSS、残胃炎和胆汁反流的发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后3个月RSS、残胃炎和胆汁反流发生率比较（%）

2.5 两组手术前后营养状况比较 术前，两组总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组手术前后营养状况比较[g/L，（）]

表5 两组手术前后营养状况比较[g/L，（）]

3 讨论

腹腔镜远端胃癌根治术包括肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个部分，其中对于消化道重建方式的选择，尚未建立统一标准[7-8]。目前，腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建方式主要有Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux-en-Y和Uncut Roux-en-Y。Billroth Ⅰ吻合术易受肿瘤大小、部位的限制，主要适用位于中下1/3的肿瘤，而且需要足够长的十二指肠长度；对于胃大部分切除患者不适合采用Billroth Ⅰ吻合术，存在吻合口张力大、吻合口漏和十二指肠液反流等问题[9-10]。Billroth Ⅱ吻合术不受肿瘤大小、部位的限制，吻合口狭窄的发生率低[11]。但是该术式改变了正常的解剖结构，术后碱性反流性胃炎、食管炎等并发症增加，尤其输入袢梗阻所致十二指肠残端瘘等严重并发症需要进行二次手术处理[12]。Roux-en-Y吻合术综合了Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ的优势，降低了吻合口张力大、吻合口漏、胆汁反流等并发症的发生率[13]。但是该术式需要离断肠管和游离系膜，增加了腹腔镜手术的难度；而且手术破坏了小肠完整性，阻断了十二指肠起搏点冲动的传导，术后易发生RSS综合征，导致患者出现慢性腹痛、顽固性呃逆等[14]。

1988年，Stiegmann等[15]在Billroth Ⅱ和Braun吻合术的基础上，首次提出了Uncut Roux-en-Y吻合术。2005年，Uyama等[16]报道了腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合术的应用。罗海军等[17]研究显示，与Roux-en-Y吻合术比较，采用Uncut Roux-en-Y吻合术能够缩短消化道重建时间和减少术后并发症，促进胃肠功能早日恢复。王娟等[18]研究显示，Uncut Roux-en-Y吻合术能够缩短消化道重建时，减少RSS综合征发生率。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组消化道重建时间、首次排气时间均明显缩短；两组围手术期并发症（吻合口漏、切口感染、肺部感染、肠梗阻、十二指肠残端漏）发生率比较，差异均无统计学意义。说明Uncut Roux-en-Y吻合术能够缩短消化道重建时间和促进胃肠功能早日恢复，这与罗海军等[17]、王娟等[18]研究报道基本一致。本研究结果显示，术后3个月，观察组RSS、残胃炎和胆汁反流发生率均明显低于对照组。究其原因，Uncut Roux-en-Y吻合术闭合而不离断空肠输入袢，有效阻止了胆汁和十二指肠液反流，降低了碱性反流性胃炎、食管炎等并发症[19]；此外，Uncut Roux-en-Y吻合术不离断空肠输入袢，保持了空肠结构的完整性，从而降低了RSS综合征发生率[20]。本研究结果显示，术后3个月，观察组总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平均高于对照组。这主要是由于对照组患者采用Roux-en-Y吻合术会引起消化道排空加快，影响了小肠对营养的吸收，从而导致对照组患者营养状况下降，所以观察组各营养指标优于对照组。

综上所述，Uncut Roux-en-Y吻合术能够缩短消化道重建时间，降低术后RSS、残胃炎和胆汁反流发生率，改善营养状况。