尿道损伤的伤残等级鉴定探讨

郝晓波 剪宏伟 徐 涛 王 华

1．福建南方司法鉴定中心，福建 福州 350000；2．北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100079；3．新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054

尿道是人体重要组织器官，女性尿道具有排尿功能，男性尿道具有排尿和排精功能。女性尿道长3cm ～5cm，直径约0．6cm。成年男性尿道长16cm ～22cm，直径0．5cm ～0．7cm。由于男性尿道明显长于女性尿道，故男性较女性更易在事故中发生尿道损伤。笔者通过对尿道解剖结构及尿道损伤原因、分类、检查及治疗进行阐述，探讨了对有关标准条款的理解，分享了伤残等级鉴定要点，以期为广大鉴定同仁提供参考。

一、尿道的解剖结构［1］

（一）女性尿道

女性尿道内口约平耻骨联合后面下部，穿过尿生殖膈，末端开口于阴道前庭的尿道外口。尿道周围环绕的肌肉由内向外分别为：膀胱括约肌、尿道阴道括约肌。

（二）男性尿道

男性尿道内口约平耻骨联合后面中部，末端开口于阴茎头的尿道外口，解剖上分为：前列腺部、膜部、海绵体部。尿道损伤时，也可分为：前尿道损伤、后尿道损伤。

前列腺部穿过男性前列腺，在其后壁尿道嵴中部有一隆起，称为精阜，精阜中央有前列腺小囊，两侧各有一个细小的射精管口。膜部周围环绕尿道外括约肌，具有控制排尿的作用，由于膜部位置固定且距离骨盆较近，当骨盆骨折时，非常容易造成尿道膜部损伤。尿道前列腺部、膜部损伤即为后尿道损伤。

海绵体部又称为前尿道，包括：尿道在海绵尿道球内最宽处形成的尿道球部，以及向前延伸构成的阴茎部，海绵体部损伤又称前尿道损伤。

男性尿道有三个狭窄、三个膨大、两个弯曲。其中，三个狭窄分别是尿道内口、尿道膜部、尿道外口。在法医临床鉴定时，如需审阅尿道造影的影像学片，应该注意与病理性狭窄的区别。

二、尿道损伤原因、分类、检查及治疗

（一）尿道损伤原因

尿道损伤多发生于交通事故、高坠等的外伤中，通常为伴有骨盆骨折的后尿道损伤。骑跨伤等特殊体位的外伤，可不伴有骨盆骨折，但多为前尿道损伤。女性尿道损伤明显少于男性，多由骨盆骨折导致，且常伴有阴道损伤。法医临床鉴定时，在医疗损害鉴定案中也可遇到医源性尿道损伤。相关研究报道［2］，创伤是导致尿道狭窄的主要原因，占比为54．0%，其中38．7%为骨盆骨折所致，15．3%为骑跨伤所致，33．3%为医源性因素所致。

（二）尿道损伤分类、检查及治疗

尿道损伤可大致分为挫伤、破裂、断裂三种类型［3］，临床上［4］也可分为五种，即：牵拉损伤、挫伤、部分断裂、完全断裂、尿道完全或部分断裂伴膀胱颈、直肠或阴道撕裂伤。

尿道牵拉损伤一般是因尿道受到了牵拉外力，如摔跤、斗殴等，多见于男性的阴茎损伤，由于外力作用相对小，对尿道的损伤也相对较为轻微，逆行尿道造影检查（GUG）未见造影剂外溢，临床上也无须特殊处理。

尿道挫伤一般可见尿道口有滴血等表现，但逆行尿道造影检查未见造影剂外溢，临床上一般予以耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管等观察治疗。

尿道部分或完全断裂，行逆行尿道造影检查，均可见尿道损伤处有造影剂外溢，近端尿道及膀胱一般无造影剂显影。对于尿道部分断裂，临床上一般予以耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管等观察治疗；对于前尿道完全断裂，临床上一般予一期修补术或耻骨上膀胱造瘘术治疗；对于后尿道完全断裂，临床上一般予耻骨膀胱造瘘术或尿道内镜会师术、端—端吻合术治疗，膀胱造瘘术后予二期尿道修复术治疗。

尿道完全或部分断裂伴膀胱颈、直肠或阴道撕裂，行逆行尿道造影检查时，可见造影剂在损伤处外溢，再时可见造影剂外溢至阴道、直肠等处。临床上一般予一期开放性修复手术治疗。

三、标准条款的理解

在我国，严重创伤导致复杂性后尿道狭窄或闭锁的患者较多，我国的临床医生具备较为丰富的治疗经验，国际尿道修复重建大师Barbagli 曾以论文评论形成呼吁去中国学习复杂性尿道狭窄的处理［2］。由于尿道损伤多样，伴随的尿道修复手术技术不断更新，以及手术名称多样化，笔者认为，有必要对相关条款的理解进行探讨，以便在法医临床鉴定中合理地使用条款。

（一）关于伤残等级

在《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014，以下简称《工伤》）中，第5．5．2．4 9 条款规定：“尿道瘘不能修复者”为五级；第5．6．2．57 条款规定：“尿道狭窄经系统治疗1 年后仍需定期行扩张术”为六级；第5．8．2．60 条款规定：“尿道修补术”为八级。

在《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）中，第5．5．5．2 条款规定：“尿瘘难以修复”为五级；第5．7．5．8 条款规定“尿道狭窄（重度）或成形术后”为七级；第5．9．5．9 条款规定：“尿道狭窄（轻度）”为九级；第5．10．5．6 条款规定：“尿道修补术后”为十级。同时，在附录B．31 条款中规定：“尿道狭窄应以尿道造影等客观检查为主，结合临床表现综合评判”，而在对应的尿道造影检查中，重度狭窄要求为：尿道造影检查显示尿道明显狭窄，狭窄部位尿道内径小于正常管径的三分之一（即，狭窄程度达三分之二以上）。轻度狭窄要求为：尿道造影检查示尿道狭窄，狭窄部位尿道内径小于正常管径的三分之二（即，狭窄程度达三分之一以上）。至于临床表现尿不成线、滴沥，伴有尿急、尿不尽、遗尿、尿流变细等，均较为主观，一般鉴定人也难以从经验上进行明确判断。

（二）关于《工伤》中相关条款的理解

前文中所列《工伤》第5．5．2．49 条、第5．6．2．57条款内容均不难理解，鉴定时可通过查看相关治疗病历资料，必要时咨询相关专家均可作出明确的鉴定意见。在《工伤》第5．8．2．60 条“尿道修补术”是否包括尿道扩张术、尿道内切开术（DIVU）等，笔者认为，在鉴定时应该将《工伤》第5．5．2．49条、第5．6．2．27 条、第5．8．2．60 条款综合分析、理解。即，将第5．8．2．60 条款中“尿道修补术”理解为“尿道修复”，即恢复正常尿道功能的各种手术措施，包括尿道扩张术、动态静脉尿路造影等手术方式。

即将《工伤》前述条款内容理解为，当被鉴定人尿道损伤后，行相关尿道修复等手术治疗后，无需再继续行手术治疗的，鉴定为八级伤残。当被鉴定人行相关手术治疗1 年以上，仍有手术治疗，但仅限于继续修复治疗的，鉴定为六级。当被鉴定人行尿道瘘治疗，但无法再行尿道修复治疗的，鉴定为五级。

（三）关于《分级》中相关条款的理解

笔者认为，《分级》中第5．10．5．6 条款规定的“尿道修补术后”也应与《工伤》中第5．8．2．60 条款理解相同。对于尿道轻度和重度狭窄的认定，应以《分级》附录B．31 条款规定的内容进行，不再赘述。

对于《分级》第5．7．5．8 条款规定的“尿道成形术后”，笔者认为有必要进行探讨。男性尿道损伤后，一般推荐［5］造瘘术、留置尿管，不推荐急诊会师术、早期端—端吻合术，后期出现尿道狭窄，一般选择或推荐动态静脉尿路造影、扩张术、口腔内黏膜拼接修复术、端—端吻合术、拖入术等。女性尿道损伤，一般操作简单，要么留置尿管，严重的进行重建。目前，可以明确认定为尿道成形术［6］的包括：阴茎带蒂皮瓣尿道成形术、游离移植物尿道成形术、带蒂皮瓣联合游离移植尿道成形术、阴囊中隔皮瓣尿道成形术、会阴尿道造口术、组织工程化材料尿道成形术等等，在形式符合对受损尿道进行结构重建的手术。而临床上手术成功度高达98．8%的尿道端—端吻合术是否属于尿道成形术，笔者从以下角度分析。

尿道端—端吻合术是将狭窄段尿道及瘢痕组织进行切除，而后充分游离远、近两端正常尿道，进行尿道黏膜与黏膜的端对端吻合手术，其最终目的是重建尿道的连续性。在2017 年度司法鉴定能力验证计划项目《法医临床学伤残程度鉴定（2017-CNAS Z0138）》中，有关尿道损伤遗有尿道狭窄，后期行尿道端—端吻合术，提供的伤残等级能力验证鉴定书中，将此尿道端—端吻合术认定为符合《分级》第5．7．5．8 条款规定的“尿道成形术”并鉴定为七级伤残的，同时认定为符合《工伤》第5．8．2．60 条款规定的“尿道修补术”并鉴定为八级伤残的，能力验证结果给予了“满意”［7］。因此，笔者认为，尿道狭窄行端—端吻合术符合《分级》中规定的“尿道成形术”，类似手术中，只要通过改变尿道长度、走行位置、组织结构等以实现重建尿道结构，最终实现排尿功能的，都可以符合《分级》中“尿道成形术”的认定条件。

四、伤残等级鉴定要点

（一）关于鉴定时机

尿道损伤后期可出现进行性尿道狭窄，故鉴定时机应当选在伤情（或残情）稳定后3 个月～6个月进行（非伤后3 个月～6 个月）［2］，被鉴定人仍在进行定期尿道扩张的，不宜进行鉴定。对于有鉴定时机要求的，如《工伤》第5．6．2．57 条款规定，应该按时间要求进行。适用《分级》进行鉴定的，不宜过早地仅依据“尿道修补术”出具伤残等级鉴定意见书。笔者根据既往鉴定工作经验，建议在伤后1 年以上进行，或停止扩张术后3 个月～6 个月以上进行鉴定。

鉴定实践中，短于上述时间，且委托方或当事人不要求考虑狭窄程度，认可仅依据尿道修补术进行伤残等级鉴定的，应当详细告知委托方，特别是要详细告知被鉴定人（或其法定代理人），后期可能会出现尿道狭窄的情况，在征得其书面同意后，方可进行鉴定。

（二）鉴定实施

伤残等级鉴定中，鉴定人应首先了解案情，通过案情资料了解被鉴定人受伤经过，而后通过相关病历资料、手术记录、影像学检查等明确尿道损伤位置及程度，再通过问询被鉴定人排尿情况，了解其目前临床表现。以尿道狭窄程度确定伤残等级的，应该要求被鉴定人提供鉴定近期的尿道造影检查资料。同时，也可通过分析判断多次逆行尿道造影检查情况，分析判断其残情是否稳定。

鉴定时还应注意与先天性尿道畸形（如尿道下裂）、既往尿道损伤的鉴别，必要时需进行伤病关系分析。女性尿道损伤鉴定的，对其进行会阴部检验时，应该当有鉴定机构女性工作人员在场。不建议将被鉴定人会阴部照片作为鉴定意见书附件（附图），如必需附图，应该进行必要的遮挡，注意保护被鉴定人隐私。

尿道损伤的伤残等级鉴定较为复杂，必要时可聘请相关临床专家参与鉴定过程，以保障鉴定意见的客观、公正、科学。