孕妇健康户外环境支持性影响因素研究*

赖文波，万紫千 ，张美琴，周 韬，方大俊

随着社会逐渐发展，育龄妇女积极生育问题是我国人口结构调整面临的重大需求，社会应为孕妇提供安全的支持性生育环境。2021 年8 月20 日，全国人大常委会会议表决通过《关于修改＜中华人民共和国人口与计划生育法＞的决定》第二次修正，修改后的人口计生法规定，国家提倡适龄婚育、优生优育，同时将增进妇女健康同提高妇女地位相结合。但一方面，由于医疗化控制与孕妇主体性的消解，相关规范针对性弱、指导性不强，孕妇的身体障碍和感受被忽视。另一方面，随着城市化从外延式的粗放增长走向高密度集约式的精明增长，健康服务环境被进一步压缩，孕妇群体的健康环境难以保证。为积极应对社会发展的需求，在当今高密度城市更新应当全面提升孕妇健康促进的环境基础。目前在公共健康环境领域的研究中，关注点主要集中于残疾人、老人、儿童的健康促进上，怀孕时期作为女性最重要的生命阶段之一，针对孕妇健康的支持性环境研究国内却仍在起步阶段。为实现《妇女、儿童和青少年健康全球战略》（2016-2030 年）的“降低可预防的死亡率”、“促进健康和福祉”和“扩大有利环境”三大目标，毫无疑问，研究孕妇群体的健康福祉和构建健康支持性环境具有重要意义。

1 户外环境对孕妇健康的影响

1.1 孕妇生理、心理与社会支持性影响因素

大部分孕妇在经历孕早、中、晚期的过程中，身体负面状态发生频繁，体型、体重存在较大改变，孕妇前庭系统受限、个体重心偏移；尤其是身体生长有关的身体限制，如呼吸急促和背部/骨盆腔疼痛，经常在妊娠的最后三个月经历。在生理支持方面，孕妇需要避免接触性运动、摔倒高风险的活动[1]以保证母体安全，同时应当保持轻度到中度的体力活动控制体重，降低妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠高血压等常见疾病的风险[2]。在心理支持上，有研究表明，妊娠期压力过大不仅可能导致早产或出生体重过低，甚至可能对子代的脑发育和学习记忆能力产生不良影响[3]，而正向的心理支持可以增加积极分娩体验的可能性。孕妇可能因为身体虚弱疼痛或社会环境的迅速变化而承担极大的心理压力和社会压力，对生活工作环境的压力恢复水平有着较高的需求；从女性到母亲身份的转变不仅需要自我认同[4]，也需要社会环境的支持，根据相关研究，需要维系和扩大社交网络，保证充分的信息、物资获取途径，社会凝聚力对孕妇的心理健康也有着极强的相关性[5]。

1.2 孕妇健康户外环境主要研究进展

在当下高密度城市快速扩张和更新的背景下，城市户外环境的建设和更新也亟待转型，以传统的安全性和舒适性为基础，走向满足压力缓解和健康促进需求的大方向。主流观点认为户外环境主要通过影响人群的环境暴露水平、压力感知水平和健康行为模式（生活方式）[6]等来影响人们的生理、心理和社会健康[7，8]，并且有众多学者的研究为户外环境影响压力感知和健康行为这一论点提供大量证据。近年来，学界在健康城市、健康支持性环境等方面的研究逐年增加，自然接触、体力活动、邻里可步行性等被认为是户外环境干预健康的重要途径[9]。

当前国内对于孕妇群体的研究主要集中在医疗手段和护理方式的研究上，林晓珊[10]的研究指出，由于医疗化控制与孕妇主体性的消解，研究通常只关注孕妇的健康结果和妊娠结果，孕妇的主体性和在户外环境中的微观身体经验和感受常常被忽视[11，12]。孕妇日常生活和获取医疗服务的城市户外环境要素（即污染物、自然环境、建筑环境，包括获得一系列设施和服务）被普遍认为与孕妇健康相关的结果相关，如空气污染[13]、夜间噪音[14]、温度暴露[15]、步行基础设施[16，17]、交通安全[18]、绿色空间[13]等都与不良的妊娠或出生结果有关，本文试图梳理总结户外环境中影响孕妇健康的因素，并探索其中可能的作用机制。

2 研究目的及方法

2.1 研究目的

环境暴露经常同时发生，但当前流行病学研究仍然多以单一暴露因素为研究对象，忽视环境要素之间的相互作用和对健康的不同影响，因此研究将选取多个环境要素对孕妇健康结果的文献进行分析。研究采用四个阶段的文献综述方法，包括文献检索、文献筛选与选择、文献评价、主题分析和文献计量分析，旨在分析和总结当前研究中发现的城市户外环境影响孕妇健康的关键因素。研究将回答以下具体问题 ：

（1）目前针对城市户外环境对孕妇健康影响的实验，研究主要关注哪几种环境类型？

（2）孕妇健康结果受哪些城市环境要素的影响？

（3）是否存在一种可能的城市户外环境的影响因素对孕妇健康的作用路径？

2.2 数据收集与文献筛选

研究选择具有代表性的Web of science 核心数据库和CNKI 中文数据库分别进行英文和中文文献检索，研究流程如图1。检索之前需确定研究的英文、中文文献关键词的指向。筛选该领域研究人员已使用的检索词和关键词，通过迭代筛选确定研究对象、环境类型、环境暴露、结局指标四类限定词（表1）。在网站中采用检索式，求上述四类关键词的并集，采用布尔检索法进行检索，语言为“English”，文献类型为“Article”，得到范围限制在2007-2021 年间发表的孕妇健康户外环境研究英文文献97 篇，中文文献36 篇。进一步按照纳入和排除标准（表2）梳理并筛选文章摘要内容，最终得到孕妇健康户外环境要素与孕妇结局指标直接或间接相关的文献研究42 篇，归为文献集D1。

图1 研究流程图

表1 关键词筛选

表2 纳入和排除标准

2.3 CiteSpace 文献计量分析

为更全面地获得当前孕妇健康户外环境研究的进展，研究通过CiteSpace 文献计量分析工具对研究进展文献集D1 进行关键词聚类分析（图2）和突显分析（图3），共筛选出155 个关键词节点，统计出8 个关键词组、20个突现关键词。根据聚类结果，聚类名称选择由两种相似度算法（LSI/LLR）构成，共同对聚类词组进行描述以增强其准确性。

图2 关键词聚类分析

图3 关键词突现分析

从关键词聚类分析图和关键词突现分析图中可知，在环境特征上，当前研究主要着眼于户外环境要素与心理健康（Mental Health，Annoyance，Depressive Symptom，Stress）的关联性上，集中研究绿地（Greenness）、体力活动（Physical Activity）和社会支持（Social Support）三个环境特征的影响。从时间维度上看，不公平（Disparity）、体重（Weight）、社会经济地位（Socioeconomic Status）是最早开始突显的关键词，在2014 年～2019 年间其他环境特征如暴露（Exposure）、颗粒物（Particulate Matter）、空气污染（Ambient Air Pollution）、土地利用（Land use）等环境要素在某一段时间内突现；产妇暴露（Maternal Exposure）、健康（Health）、行为（Behavior）、子痫前期（Preeclampsia）可能成为未来持续的研究热点，而“住宅绿地”、“周边绿地”、“绿地空间”等空间环境是最常见的研究环境对象。

简而言之，环境暴露的关键性要素与孕妇的健康结果存在极大的相关性，并通过影响体力活动、空气污染水平、心理状态等影响婴儿出生体重、头部周长或是孕妇常见疾病的发生率。从物理环境要素上讲，居住在更绿色的环境通过减少有害的环境暴露，如降低空气污染，提供荫蔽、调节微气候等改善孕妇的健康。另一方面，通过增加社会互动和身体活动的机会，如降低压力水平、提升社区步行能力、增加体育活动，与更健康的孕妇生活方式和更适中的出生体重有关。从社会环境的视角出发，居住在社会经济地位较低的社区可以通过有限地获得住房、医疗保健服务、健康营养、高质量教育、等[19，20]来增加出生体重下降的风险。

2.4 文献评价

筛选所有结果可直接归因于户外环境或社会环境的实证研究，如干预研究、队列研究、随机对照研究、病例研究等，排除27 篇包含中介影响因素研究如体力活动、食品获取等的间接影响文献集D3 形成关键文献集D2。满足临床研究中的PICO 标准评估，纳入文献评价分析，即：

· 实验参与人的特征（Participants）：正经历妊娠期的女性或产后女性

·关注的处理措施或暴露因素（Intervention）：暴露于城市户外环境。

· 对照措施（Comparators）：本研究不设具体的对照措施限制。

· 关注的结局指标（Outcomes）：对孕妇任何可能的健康影响。

对应选择循证医学领域文献评价方法，本文采用2010 年由Stichler[21]提出，并于2013 年被Marquardt和Motzek[22]开发的文献评价研究分层策略及流程图，并参考Jiang[23]的系统总结（图4），对文献进行六个层次的排序，以此评估特定环境要素的对孕妇健康结果的影响是基于可信的、可靠的和有效的证据。总体而言，13项研究显示出中高水平的强度的证据（表3），其中11篇发表在3 级，2 篇在2 级；有2 项研究分布在4 级，已被排除。经过分析，我们确定三个对健康结果产生影响的类型：1）影响孕妇生理安全，2）影响孕妇心理压力，3）影响孕妇社会支持。这三个类型依次从生理影响、心理影响到社会影响，符合当下整体医学的倾向。

表3 包含的13 篇文献证据水平的内容审查和评估

图4 文献评价流程图

3 孕妇健康户外环境文献研究总结

3.1 结论一：邻里环境、居住/社区环境和建筑环境是当前研究主要的环境对象

通过对研究进展文献集D1 进行系统梳理，研究文献中的主要环境对象从不同的规模尺度和性质可分为六种类型（图5），即城市环境（2，5%），邻里环境（16，38%），居住/社区环境（10，25%），步行环境（2，5%），建筑环境（7，16%）和社会环境（5，12%）。从文献发表的时间节点来看，邻里环境、居住/社区环境和建筑环境占据2007～2021 年的主流，与孕妇在妊娠期间的日常活动环境相一致，但对与孕妇健康结果密切相关的小尺度户外环境要素的研究较少，尤其医疗环境（尤其是妇幼保健院、妇产专科医院等）作为孕妇的规律性活动场地，与孕妇健康结果的关联性研究仅在较大尺度研究文献中作为一个地区指标[24]出现，难以进一步指导社区环境（主要包括孕妇步行能力范围内的居住区和街道）和户外医疗环境的设计。当下亟须从中小尺度视角下对孕妇感知和体验的步行环境进行深入研究。

图5 国外文献中研究环境对象整理

3.2 结论二：环境要素直接影响孕妇生理健康和出行安全

结合研究进展文献集D1 和关键文献集D2 可发现，直接影响孕妇健康的环境要素因素包括宏观和微观环境两种视角。在宏观环境视角下，尽管高密度城市为孕妇提供更好的卫生设施、体育设施等，但也增加环境污染暴露的风险，减少绿地接触的机会。这些不良环境暴露在人类身体素质不佳的时期，如婴儿时期、妊娠期、生病期、老年期等，与不良的健康结果有较大的关联性。孕妇所接触的城市暴露被概括为在室外城市环境中接触到的气象因素、空气污染、交通噪音、蓝绿空间、公共交通、步行基础设施等[25，26]。其中对空气污染、可步行性和绿地暴露的研究占据主流（图6）。在微观视角下，孕妇腹部逐渐隆起导致重量增加，其前庭系统和视力等其他感觉系统开始存在缺陷，包括持续的妊娠疼痛在内的负面生理状态被认为是会干扰其户外活动的主要原因，增加孕妇在日常生活中摔倒的风险。因此，缓解孕妇群体因感知能力降低和安全感丧失导致的步行障碍，并在降低安全风险的情形下，鼓励孕妇进行高水平步行体力活动以促进健康成为环境设计的重要挑战。表面水平的变化（例如斜坡，台阶），路径条件和平滑度，铺路的路径材料，沿途的障碍物（导致失去平衡，不确定性或被迫绕行），道路交叉，车流量与人群密度，街道照明和天气条件都可以成为影响孕妇户外生理安全，尤其是跌倒或害怕跌倒的环境障碍。

图6 本研究中的环境变量数量关系

3.3 结论三：环境要素主要通过影响体力活动和潜在心理压力间接影响孕妇健康

分析间接影响文献集D3，文献中最突出的变量是体力活动[29]和潜在心理压力[30]。体力活动受到社会生态模型中多种因素的影响，包括个人主观、人际关系、环境暴露和机构建议等因素。高水平可步行性与体力活动的概率呈正相关[28]，而适当的体力活动能帮助孕妇建立更好的步行能力，并且对产后肥胖、抑郁、胎儿生长和出生体重存在有益影响。欧美一些定量和定性研究揭示部分阻碍怀孕期间体力活动的感知因素，其中安全顾虑、缺乏时间、身体不适、缺乏活动的资源和途径、天气的限制、缺乏兴趣是孕妇不进行体力活动的最常见的原因，相对应的环境要素包括步行基础设施、土地利用、公共空间数量与可达性、娱乐体育设施等。

潜在心理压力也是影响孕妇健康结果的重要变量之一，过重的焦虑情绪和压力可以影响免疫功能和易感性疾病，进而加剧其他环境暴露对孕妇健康结果的影响[31]。积极的社区社会属性（如社会凝聚力[32，33]、社会支持和当地组织的参与度）已被发现与怀孕有保护性关联，可能具有缓冲社区压力源有害影响的能力。从宏观环境要素上来看，环境差异和不公平，即人口社会经济水平和暴露于污染或健康环境的差异，可能会对孕妇的健康结果产生重要影响，有学者提出低社会经济地位（SEP）社区的三重危险假说，认为在低SEP 环境下生活的人群更容易暴露于压力环境，社会心理压力因素增加和选择健康行为的机会减少，并最终会导致健康差异性。因此，社会经济地位作为一种地区乃至个人差异性的变量，可能成为其他物理和社会环境暴露变量的效果修饰器，从而影响环境暴露相关性研究结果的准确性。从微观视角来看，空间环境中的物理环境障碍[34]、环境不文明行为[35]、社会支持、娱乐设施距离、健康食物获取[36]等作为社会环境暴露变量也和潜在心理压力有较大的相关性。

4 户外环境影响孕妇健康的潜在途径

以孕妇为主体探讨其在妊娠期所面临的问题，主要包括生理上的不良反应、虚弱；心理上焦虑和抑郁情绪；以及社会上身份认知、社交圈变化落差等，与Roger S.Ulrich 的支持性设计理论（Supportive Design Theory，SDT）[37]的研究对象（病人）具有相似的“环境角色”[38]属性，其总结出的用户支持性环境三大特点“可控感”、“积极分心”和“社会支持”在孕妇群体的支持性环境研究中同样具有说服力。以此为中心构建在环境心理学"刺激-机体-反应"(Stimulus-Organism-Response,SOR）理论框架指导下的作用模型（图7），可从一个宏观视角理解孕妇健康支持性环境特征对孕妇主体的作用路径。现有文献促使本研究以孕妇主体性为核心探索环境特征、孕妇感知与体验以及孕妇健康结果之间的联系，特别是对户外环境尤其是孕妇生活中的社区和医疗户外环境进行研究。由于人群差异性和中介变量选择的不同，研究可能会出现“相互冲突”的结果，因此，为提高对户外环境特征和孕妇健康之间潜在关联的复杂性的理解，本研究试图建立模型以解释孕妇健康支持性环境总体作用机制。

图7 孕妇健康支持性环境总体作用机制模型

WHO 组织将健康描述为一种理想的结果，意味着生理、心理和社会健康的统一，以促进所有年龄段人群的健康生活[39]。根据当前学者提出的各种解释环境和孕妇健康之间的联系的生理、心理和社会途径，本次研究参考Hartig 等[40]和Iana Markevych 等[41]对绿地健康效益研究的组织方法，从如何改变环境以支持和促进健康的角度，以构建安全舒适和健康疗愈的环境为目标，强调户外环境对孕妇健康的促进功能。孕妇健康支持性环境总体作用机制中以SOR 理论为基本框架，假设户外环境特征通过SDT 理论影响孕妇感知，进而影响健康物理环境、孕妇健康行为和健康社会环境，最终与孕妇生理、心理和社会健康结果相关，本文将据此进一步归纳整理孕妇健康户外支持性环境的特征。

5 孕妇健康的户外支持性环境特征变量

进一步探索孕妇健康户外支持性环境特征变量的特性及其与孕妇生理、心理和社会健康之间的关联性。上述孕妇健康支持性环境总体作用模型强调支持性环境的三个一般特征：可控感，即减少危害（如减少空气污染、噪音和热量）、积极分心，即压力恢复能力（如通过蓝绿环境暴露促进注意力恢复、生理压力恢复）和社会支持，即建立能力（如鼓励体力活动、扩大社会资源获取和促进社会凝聚力），以该模型为框架归纳目前出现的环境特征，可得到孕妇健康户外支持性环境特征汇总表（表4）。

表4 孕妇健康户外支持性环境影响因素汇总表

5.1 可控感：安全舒适环境

许多研究发现在身体或心理状况不佳的情况下，人们会有掌控周围环境变化的需求。视觉指引系统、无障碍系统、提供不同天气下供人活动的设施，设计私密性或半私密的空间等都可以增强人的可控感，尤其在医疗环境中，缺乏可控感的环境会导致患者压力增加以及不良疗效[42]。换而言之，支持性设计理论中的“可控感”是针对安全感和舒适感的共同作用结果，即要求提供低安全风险、低污染暴露、无障碍的安全环境和在不同天气、地点和人群条件下满足日常不同活动需求的舒适环境。前文环境变量中被归纳为“可控感”支持性环境特征的包括健康物资获取、环境污染暴露、建筑安全环境、身体障碍支持、热舒适度、可步行性、噪音暴露、人群密度共八项环境变量，为生理健康环境提供环境基础。

5.2 积极分心：恢复性环境

积极分心通过主动设置引起用户注意力并产生积极情绪的环境要素降低压力环境对环境用户的影响。被归纳为“积极分心”的环境要素包括蓝色暴露、绿色暴露、场所依赖/地域性、不文明行为、建筑与景观美学五项，现有研究中尚未存在明确的指标对上述环境特征进行量化评估，如NDVI 指数（或称树木覆盖率、植被指数）、土地利用（土地多样性）、绿地距离（绿色接触）、使用时间、使用频率、感知绿色、绿地质量、绿色视图（街景绿色）、生物多样性等都可以作为指标代表绿色暴露的指标。

5.3 社会支持：健康环境

成功的社会健康环境可能取决于空间网络的发展，即密度、大小和位置等问题，不同的空间和资源的配置可能在促进社会健康的层面具有重要影响力。现有研究证明，各种小型连接空间网络可能具有促进社会互动和帮助诱导沉思心理反应的能力。适中的土地混合利用指数和居住密度，步行可达的周边公共服务（尤其是公共交通、医疗设施和体育设施），安全犯罪率低的邻里活动空间构成“社会支持”的实体健康支持性环境；而高社会经济地位地区、孕期知识获取便利、社交网络能够得到扩展、较强的社区凝聚力、福利政策较好的虚体健康环境也是“社会支持”的重要一环，在“环境刺激—机体认知”的过程中发挥着重要的作用。

结语

妊娠期作为女性人生中的特殊阶段，应当得到周边生理、心理和社会环境的支持。但根据现有的研究结果，环境特征变量不仅在地区之间有相当大的差异[43]，对于健康结果的作用在不同年龄和性别之间[44]、不同空间尺度下也存在相当明显的分异现象。为推动孕妇健康环境研究的发展，本文梳理现有的国内外文献中出现的环境特征变量，并以“SOR”理论和“SDT”理论为基础构建一种可能的作用机制模型。本文所总结的支持性环境特征变量将为后期孕妇健康户外支持性环境特征相关性研究、特征量化研究等建立基础，并为未来的孕妇健康户外支持性环境评估体系构建可能的指标序列。当前我国对孕妇生活、工作和医疗环境设计的研究较少，未来研究应将邻里或社区尺度的研究结果落实在具体空间尺度的设计实践中，以期为孕妇的主要户外活动环境设计包括步行环境、体力活动环境等提供可行的设计指导。

图、表来源

图1、5、6、7：作者绘制；

图2、3：通过CiteSpace 软件算法生成的知识图谱；

图4：作者基于参考文献[21-23]改绘；

表1～4：作者绘制。