中医疗法干预脾胃虚弱型妊娠恶阻的临床研究概况

张一平 王 宇 吴效科*

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 1500040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 1500040

妊娠恶阻对应现代医学的妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum，HG)，好发于妊娠早期，临床表现为频繁、反复的呕吐；其发病率约为0.35%～0.45%[1-2]。妊娠期的呕吐极为常见，常被医师和孕妇忽视，同时考虑治疗的安全性，所以较少进行系统治疗[1,3-4]。然而，临床观察发现持续的异常呕吐可能导致孕妇身体出现病理状态：脱水、电解质紊乱及代谢障碍等[5]。该发病机制尚未明确，有学者认为与人绒毛促性腺激素上升、自体免疫调节、幽门螺旋杆菌的异常活动与情志等因素有关[6-8]。目前HG的治疗方法多样，现代医学主要通过支持治疗维持患者的基本生命体征，能迅速稳定病情，但患者的长期耐受性差[9]，且可能发生药物不良反应及并发循环疾病风险[10]。中药汤剂、针灸、穴位敷贴、耳穴埋豆等中医疗法的低刺激性、高安全性优势[6]可能现与代医学在一定程度上互补。以关键词检索万方(WANFANG)、维普(VIP)、知网(CNKI)中文数据库，PubMed英文数据库。时间限定：2011年1月至2021年12月。中文关键词包括：妊娠、呕吐、恶阻、剧吐、中医、脾胃虚弱；英文关键词包括：Pregnancy vomiting、hyperemesis gravidarum、Traditional Chinese Medicine、Chinese herbal medicine、acupuncture、acupoint application，采用自由词、组合词检索及选择性溯源检索，对中医疗法干预脾胃虚弱型妊娠剧吐的相关文献进行综合论述，以期为优化临床诊疗提供依据。

1 源流沿考

“恶阻”由巢元方在《诸病源候论》中提出:“恶阻病者，心中愦闷，头眩……恶闻食气。”[11]《备急千金要方·妇人方上·妊娠恶阻》又有“病阻”的叙述：“凡妇人虚羸，血气不足，肾气又弱……头重眼眩，四肢沉重，懈惰不欲执作，恶闻食气……世谓恶食。”[12]宋代朱端章在《卫生家宝产科备要·卷三·论初妊娠》中曰：“凡女人妊娠，若素来虚羸，血气不足，体中有风气，心下多痰水者……脉理和顺，但觉肢体沉重，头目昏眩，不思饮食。”《产宝方》中称其为“子病”[11]。

2 病因病机

中医学认为肝、脾、胃俱虚，或有痰郁；则孕后冲气上逆犯胃，发而为病，多分脾胃虚弱、肝胃不和、风痰水饮、肝肾阴虚等证型[12]。历代医家对恶阻多有论验。《景岳全书·妇人规》中载：“凡恶阻多由胃虚气滞……而忽受胎妊，则冲任上壅，气不下行，故为呕逆。”[8]《傅青主女科》中提及气血聚于胞宫以养胎，实而不能泻；冲脉起胞宫，隶阳明，故实者上伐脾胃[13]。脾虚运化失司，痰饮肆虐，中焦气阻，清阳不升，可致胎元不固[14]。再者，肝肾不足责于脾胃，水饮痰湿盛困于脾胃，致其虚损[12]。故脾胃虚弱为该病基本病机，健脾和胃为其基础治法。

3 中药内治法

中药汤剂治疗在脾胃虚弱型妊娠恶吐中应用广泛，按其组方特点可分为经典方药及经验方药两类，此外，中药半夏、干姜等作为典型止呕药高频出现，并有一定的现代研究及安全应用基础。

3.1 经典方剂加味治疗 妊娠恶阻分型以脾胃虚弱型多见，故治法多包含健脾益气法。洪鑫燊等[15]运用香砂六君子汤加生姜治疗脾胃虚弱型患者42例，治疗后发现症状缓解程度、实验室指标(尿酮体、电解质等)转阴时间、住院时间皆优于支持治疗，有效率为95.24%。廖雪勤等[16]以理中汤加减(法半夏、生姜汁等)治疗该病58例，总有效率为100%，无不良反应。朴文青等[17]以保生汤加减治疗40例，治疗1周后的症状积分、尿酮体改善情况优于对照组，有效率为95%。叶晓蓉等[18]以和胃安胎饮为主方治疗50例患者，总有效率94%，显著优于对照组的80%。孙彦民等[19]以干姜人参半夏汤提升常规疗法近30%的有效率，且降低复发率。健脾益气、和胃降逆为该病的经典治法，多以四君子汤为主方，或加生姜、紫苏、半夏等药，用以止呕安胎，疗效显著。

3.2 经验方、自拟方治疗 因体质、地域、气候等因素的影响，恶阻的具体治法存在差异，经验方可具奇效。韩冰认为该病以虚为主，故治疗选用寿胎丸加黄芪、太子参、炒白术等药，后辩证加巴戟天、紫苏叶等药，后又投加减橘皮竹茹汤，气、血同治，诸证皆愈[20]。林洁以苏叶、黄连比例为2∶1的苏叶黄连汤加桑寄生、菟丝子等药配合六君子汤加减治疗该型患者，疗效满意[21]。经验治法多临证配方，以健脾益气为基础治法，辅以调情志，清心火，补气血，益肝肾等法以降逆安胎，多具良效；不足在于难以进行可重复性的规范化诊疗，对医师的辨证论治水平及经验要求较高。

3.3 止呕药物半夏、干姜的应用与现代研究 恶阻病机根本在于中焦失和、冲气逆胃，治疗以健运中焦、平冲降逆为本，吴茱萸、半夏、紫苏、干姜等为安胎止呕常用药，其中半夏虽属妊娠禁忌，但因其疗效显著，深得医家青睐，且其配伍干姜能降低生殖毒性，故举例简述。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中记载“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”。有研究[22]显示，半夏在经方中治胃病占首位，主治功效占比前三分别为降逆、止呕、和胃[23]，为高频止呕药。但上世纪80年代已证实生半夏具有催吐作用及生殖毒性，且近年有半夏蛋白对小鼠的抗早孕率达100%的报道[24]。然而，徐建亚等[25]发现生半夏与干姜、人参配伍，其毒性明显降低或消失。因此半夏的剂量、用法及配伍仍为研究热点；可以确定的是：生、干姜均可降低半夏的毒性，从而更好地发挥和胃降逆作用，其机制值得进一步研究。

4 临床常用外治法

4.1 针刺疗法 针刺治疗脾胃虚弱型妊娠恶阻，重在调理冲任、畅通气机，以治疗呕吐及兼症，多采用健脾和胃、理气调血等治法。吕艳莹等[26]选用内关、足三里、脾俞、胃俞等穴，以平补平泻手法治疗该型患者，总有效率90.7%。虞蓓蓓等[27]则选取一次性无菌揿针，在足三里、内关的选穴基础上加神门、印堂，再配合刘氏安胃饮治疗该病41例，发现针刺具积极作用，且与血清β-hCG水平的增高无明显关系。赵雨婷[28]以掀针留针于内关、足三里，配合穴位按压治疗32例患者，总有效率90.60%与尿酮体降低曲线均优于支持治疗和单纯针刺。吕娟等[29]以掀针针刺内关穴、足三里穴，联用毫针针刺公孙穴、内关穴，治疗40例患者，结果显示疗程、症状缓解度及SAS、SDS评分均优于单纯掀针。针刺治疗为常见临床治疗方式，以和胃降逆、补益气血、调理冲任等治法为主，多选用脾、胃二经，或加心、心包经；配穴以内关、足三里为主，用以健脾理气、和胃安胎，确有疗效。

4.2 穴位敷贴疗法 穴位贴敷法以经络腧穴理论为指导，通过穴位用药治疗疾病，神阙为治疗恶阻的常用穴位。姚慧等[30]依据子午流注运用时穴敷贴(生姜汁，砂仁、苏梗各50g)，选取中脘、神阙、足三里等穴，于气血流注胃、脾经时贴敷，治疗该证60例；总有效率、复发率、疗程及酮体转阴率均优于支持治疗组。罗群带等[31]采用健脾和胃、降逆止呕中药(成分：党参、炒白术、紫苏梗、法半夏等)敷贴于神阙穴治疗63例患者，对比同成分汤剂组，患者依从性、症状改善时间及有效率均有所优化。钱桂红[32]同样采用穴位敷贴(党参、法半夏、炒白术、砂仁、紫苏梗、陈皮、姜汁等)贴敷于神阙、内关、足三里等穴，联合中药治疗对比单纯中药治疗，临证71例发现症状积分改善情况与总有效率均优于对照组，且发现针刺能有效缓解急性呕吐。王琼芳[33]采用半夏、丁香、陈皮研末配鲜姜制作穴位敷贴，作用于内关、神阙、足三里等穴，有效率达97.56%，且平均疗程缩短2～3 d。在治疗脾胃虚弱型妊娠剧吐患者时，在经络腧穴理论指导下多采用神阙穴为主穴，加用脾经、胃经、心包经要穴及降逆止呕类药物，治疗恶阻疗效明确，且能避免胃肠刺激。

4.3 耳穴埋豆及其他疗法 笔者检索近年文献发现，耳穴埋豆、拔罐、推拿等方式治疗脾胃虚弱型妊娠恶阻在临床上偶见报道。朱郑芳等[34]选取降逆止呕、补益气血的脾穴、胃穴及镇静安神的肝穴进行贴压联合补液加穴位注射维生素B治疗两个疗程(主要选取肝穴、脾穴、胃穴)治疗10d，共治疗70例，对比单纯补液治疗，结果显有效率为90.29%，且症状改善情况优于对照组，并且缩短治疗周期。张静等[35]研究耳穴埋豆与中医体质偏倚的关系，治疗了108例妊娠剧吐患者，组内、组间比较显示症状改善情况均具有统计学意义；并发现在妊娠剧吐孕妇中肝郁型、脾气虚型患者占据80%以上。陈妍等[36]用火龙罐调和气血、温中散寒；选取膻中、中脘、脾俞、胃俞等穴治疗该病30例，发现PUQE评分情况显著低于常规治疗组，总有效率93.30%，优于对照组。张勇[37]以推拿点穴治疗24例妊娠呕吐患者1周，优良率为91.7%，疗效明确。通过观察分析发现，耳穴埋豆、穴位注射、推拿、点穴的治疗方式，多以经络腧穴理论指导，以降逆止呕、补益气血、理气安神等原则选穴，疗效显著。

5 讨论

妊娠恶阻严重影响孕妇孕期的生活质量，甚则危害孕妇与胎儿的生命安全[38]。妊娠剧吐会导致进食受限，紊乱内环境，有胎儿致死风险[39]。此外，并发内分泌紊乱(如甲状腺)[40]、Wernicke综合征[41-42]也多见报道，对孕妇、婴儿威胁极大。且研究近年相关文献发现，呕吐虽发生在早期，但就医时症状已持续一段时间，由于药物安全问题，治疗受缓。支持治疗虽能维持母婴的代谢平衡，缓解部分症状，但孕妇的长期耐受性欠佳[39]。研究[6，36]证实中西医联合治疗脾胃虚弱型妊娠呕吐比单纯西医治疗效果更佳。因此，探寻一种安全、规范的中医疗法治疗脾胃虚弱型妊娠患者具有临床意义。

经典方药治疗以健脾益气之四君子汤加减治疗具有可重复性及推广价值，经验治法具个体化倾向，可重复性低；但汤药的口服异味可能会增加孕妇的不适[43]，故在食入及吐时酌情使用；同样，由于该病发展迅速，改进的外治法能增强其安全性，易于患者接受，但治疗时间多超过两周，对于急症的处理往往难以作为单一首选方式[44]；可用作急性病症辅助治疗。因此，单一的治疗手段难以满足各类患者的治疗，内外同治、标本兼顾的联合治疗应作为优化诊疗的方向。值得一提的是，有学者报道的子午流注针法，或可增强疗效。此外随着现代药理研究的发展，生半夏的剂量及配伍调控可增强其用药安全性，不仅验证了古籍中生半夏、干姜等药物用于治疗恶阻的记载，也为现代医疗方案提供理论指导。

总之，近十年来单纯论述脾胃虚弱型妊娠恶阻的报道较少，并且包括部分散在样本与病案举例，难以取得大量的随机、对照实验证据，大多文献重在叙述疗效，缺乏详细的药理与机制分析。因此，中医疗法仍值得进一步规范，具体治疗机理应进行详细研究，以提高临床诊疗的安全性与可重复性。