超声引导区域阻滞在单侧腹膜外器官手术中的应用研究进展

李 月,殷国江 综述,宋晓阳,甘国胜 审校

0 引 言

腹膜外器官主要包括肾、肾上腺、输尿管及胰腺等,而单侧腹膜外器官是泌尿外科常见手术部位,主要手术方式可选择开腹、经后腹膜腹腔镜及经腹腹腔镜技术,不同手术方式其切口部位及疼痛强度不同[1]。随着机器人辅助外科的发展,外科手术更趋于微创化,疼痛管理作为加速康复外科的核心内容之一,对围术期镇痛提出更高的要求。疼痛应激可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴及交感神经分泌去甲肾上腺素、皮质醇等应激激素,影响机体正常功能代谢,控制不良的疼痛可导致严重的应激反应,影响神经内分泌和呼吸功能,阻止早期活动,延长住院时间,甚至发展为慢性疼痛,影响术后恢复[2]。区域阻滞作为直接阻断痛觉信号传导的方法,已广泛应用于围术期镇痛,全麻联合区域阻滞技术可减少阿片类药物的使用,很大程度避免对患者血流动力学和呼吸功能的影响,有效控制了术后疼痛,加速患者康复[3]。超声可视化技术的广泛应用使得区域阻滞有了质的发展,为我们提供了更多选择,目前单侧腹膜外器官手术的区域阻滞方法主要包括椎旁神经阻滞(paravertebral nerve block, PVNB)、腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)、腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)和前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB)。本文对上述区域阻滞方案的研究现状作一综述,以期为临床应用提供参考。

1 PVNB

胸部脊神经共12对,出椎间孔后走行于椎旁间隙内,分为前支、后支及交感神经,呈节段性支配胸、腹部及背部的感觉和肌肉运动。胸椎旁间隙是椎体外侧的楔形区域,其内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧,前外侧壁为壁层胸膜,后壁为肋横突上韧带[4]。肋横突上韧带是定位胸椎旁间隙的关键解剖标志,该韧带从横突的下侧延伸至下方肋骨的上侧,肋横突上韧带与肋间内膜横向融合,肋间内膜是肋间内肌的腱膜,内侧附着于肋骨的上下边缘[5]。PVNB是通过超声识别棘突、横突或椎板、肋横突上韧带和胸膜后,穿刺针刺破肋横突上韧带后将局麻药注入椎旁间隙内,见胸膜下压,证明阻滞成功。因PVNB靠近神经根,具有单侧感觉、运动和交感神经阻滞效果,其镇痛效果与硬膜外阻滞相当,且可有效减少恶心呕吐及尿潴留等的发生率,由于其可避免对对侧交感神经的影响,从而可更好的维持血压平稳、改善肺功能、减少肺部并发症,是一种理想的麻醉与镇痛方法[4,6-7]。

Baik等[8]研究证明,术前行胸PVNB可改善开腹肾切除手术术后镇痛效果,减少阿片类药物用量。且Gautam等[9]也证明,连续胸PVNB与连续硬膜外阻滞在开腹肾切除手术中有同样的镇痛效果。既往研究表明,单节段胸椎旁注射10 mL局麻药可阻滞5个胸椎节段[10]。Tang等[11]比较胸PVNB联合全麻与单纯全麻发现,胸PVNB联合全麻可显著降低腹腔镜肾根治性切除手术患者疼痛和应激。但肾脏和输尿管的感觉神经由肾丛、睾丸(卵巢)丛和下腹丛的神经纤维传导,这些神经的传入纤维来源于T10～L2脊神经,且随着微创外科的发展,机器人辅助腹腔镜手术Trocar位置相距更远,切口更低。而胸、腰椎旁间隙因腰大肌终止于T12 椎体而中断,胸段PVNB是否向腰段扩散尚存争议,且胸PVNB药物扩散存在不确定性,因此,良好的单侧腹膜外器官手术镇痛常需胸、腰段联合PVNB。T12椎旁间隙因无肋横突上韧带,腰PVNB方法与胸PVNB不同,即将局麻药注射至横突间韧带下方。殷国江等[3]证实通过超声引导行T10/T11和T12/L1两点PVNB对机器人辅助腹腔镜肾切除手术具有较好的镇痛效果,且未出现操作相关不良反应及并发症,并可改善患者早期预后。

因胸膜延伸到T12椎体水平,在T12椎体上方的PVNB穿刺有气胸等潜在并发症的风险,并且椎旁间隙高度血管化,向椎旁间隙注射局麻药可能会由于其快速吸收而导致局麻药中毒,但在超声实时引导下,可有效降低PVNB气胸、局麻药中毒等不良反应的发生率[12]。

2 QLB

腰方肌是起源于第12肋骨下缘和L1～L4横突尖、止于髂嵴上缘的两块扁平肌,位于腰大肌后方、竖脊肌前方,肌肉之间由胸腰筋膜相隔,QLB能有效阻滞腹壁前侧感觉和交感神经的伤害性刺激传递,避免外周和中枢敏化的形成[13]。传统的QLB主要阻滞走行于腰方肌的肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经,但QLB作用机制复杂,既往研究证明QLB局麻药可沿胸腰筋膜向上经过膈肌下缘内、外侧弓状韧带后方扩散进入胸椎旁间隙达到更广泛的阻滞,为腹部手术提供较好的镇痛[14-15]。主要包括腰方肌外侧路阻滞(将局麻药注入腹壁肌肉与腰方肌之间的胸腰筋膜前层)、腰方肌后路阻滞(将局麻药注入胸腰筋膜中层与腹横肌群终点的交汇处)、腰方肌前路阻滞(将局麻药注入腰大肌与腰方肌之间)、腰方肌肌内阻滞(将局麻药注入腰方肌内),其中以腰方肌前路阻滞效果最好。

鉴于传统的QLB起效时间长、局麻药用量大、局麻药未充分向上扩散至胸椎旁间隙、胸腰筋膜成像质量差影响阻滞成功率、腹膜外器官手术可破坏胸腰筋膜前层导致局麻药流失等原因,影响传统QLB效果,而更高位置的肋下QLB受多层筋膜的影响,常难精准注射至目标间隙,因此,Li等[16]提出了外侧弓状韧带上前侧QLB技术,这种改良的QLB与肋下QLB的皮肤感觉覆盖率相似,其作用机制是药液从外侧弓状韧带向胸椎旁间隙扩散,这种新方法阻断感觉神经可为腹部手术提供良好的镇痛。Li等[16]的研究对24名全麻下行腹腔镜肾脏手术的患者进行了外侧弓状韧带上前侧QLB,结果显示所有患者在局麻药注射后5 min和10 min分别可达T9～T12和T6～L1的感觉阻滞,其中有2名患者在注射后10 min达到了T5水平,所有患者超声下可见局麻药沿横膈膜向T12椎旁间隙的半月形扩散,且无相关并发症发生。其操作方法为:患者取侧卧位,使用超声低频探头旁矢状位依次识别T12肋骨和L1横突,在T12肋骨和L1横突尖之间可见细小的腰方肌,腰方肌深面有随呼吸头尾移动的膈肌,向外侧平移超声探头至L1横突尖刚好消失,可见膈肌在腰方肌深面向尾侧逐步延续为薄层的胸腰筋膜前层,两者的移行区(膈肌下缘)即为外侧弓状韧带,腰方肌和膈肌之间的间隙(膈肌-腰方肌对合区)为药液扩散的靶区域。

Shi等[17]进一步对26名腹腔镜肾脏手术的患者进行旁矢状入路外侧弓状韧带上QLB发现,在注射后5 min和10 min分别达到T9～T12和T7～L1的感觉阻滞,注射后5 min的感觉神经阻滞最高和最低水平分别为T5和L2,注射后10 min的感觉神经阻滞最高和最低水平分别为T4和L3,其中4名患者(16.7%)在阻滞后出现股四头肌无力,这可能与局麻药向下扩散致腰丛阻滞有关。弓状韧带上QLB用于单侧腹膜外器官手术较传统QLB更具优势,效果更好,但此处位置较高,注意避免膈肌和腹腔脏器损伤等风险,作为一种新的入路尚需临床大样本量进一步观察研究[18]。

3 ESPB

竖脊肌起自骶骨背面止于枕骨后方,为脊柱后方的长肌,受全部脊神经的后支支配。ESPB是将局麻药注射至竖脊肌深面和横突表面,可以同时阻滞脊神经的前支和后支,并引起一定程度的交感神经阻滞,有助于实现前、后、侧胸壁和腹壁的皮肤感觉阻滞,其注射部位远离胸膜、主要血管和脊髓,因此并发症非常罕见,故操作方便且相对安全在临床上应用较广[19]。

ESPB有较为完善的脊神经后支阻滞效果,常用于脊柱手术患者镇痛,但多项研究证明[20-22],单节段竖脊肌平面阻滞可以扩散至多个椎体平面,局麻药可向椎旁扩散以阻滞脊神经前支及交感神经,具有良好的腹部镇痛效果及一定的内脏镇痛效果。ahin等[22]将ESPB用于根治性肾切除手术取得较好的镇痛效果。Liu等[23]研究证明,ESPB可为后腹腔镜手术提供安全有效的术后镇痛,且具有稳定的血流动力学。Tanaka等[24]将ESPB首次用于机器人辅助肾部分切除手术取得较好效果。ESPB作为一种新的区域阻滞技术,虽然已证实在腹膜外器官手术中有较好的镇痛效果,但其作用机制尚不完全清楚,ESPB局麻药向头尾扩散主要阻滞脊神经后支,通过肋横突孔向前扩散到椎旁间隙阻滞脊神经前支及交感神经效果可能有限,且目前在腹部手术中临床研究较少,因此作为完善的腹部手术镇痛方案尚需探讨。

4 TAPB

经典的TAPB是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间,但Tran等[25]根据解剖部位将TAPB分为三种入路:肋下入路(于肋骨下缘将局麻药注入腹直肌与腹横肌之间),侧方入路(于腋中线与腋前线之间将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间)和后方入路(于Petit 三角或腰方肌前外侧将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间)。腹横肌平面主要有T6～L1脊神经前支经过,目前观点认为肋下入路有更为广泛的阻滞范围,但仅对前皮支阻滞效果较好,较适用于前腹部手术,而侧方入路可通过腹横肌平面向后扩散阻滞外侧皮支,对前、侧腹部手术有较好的镇痛效果,而后方入路因局麻药注射在腹内斜肌、腹横肌和腰方肌连接部,局麻药可沿腰方肌向胸椎旁扩散,有一定的内脏镇痛效果,因此单侧后腹膜手术宜选择侧方或后方入路TAPB为宜[26-27]。

韩烨等[28]将TAPB应用于机器人辅助肾部分切除手术,可降低术后2 h和6 h VAS评分,减少静脉镇痛泵药物用量,降低术后恶心、呕吐发生率。但Azawi等[29]认为TAPB并不能减轻腹腔镜肾切除手术患者术后疼痛或减少阿片类药物用量。因TAPB主要提供躯体镇痛,对内脏镇痛效果有限,且不同入路阻滞范围有限,目前TAPB在单侧腹膜外器官手术中应用较少,最佳入路选择及镇痛效果尚需进一步研究。

5 SAPB

SAPB是由Blanco等[30]在2013年提出的新型超声引导区域阻滞技术,通过超声定位腋中线第五肋间,将局麻药注射到前锯肌表面以阻滞肋间神经外侧皮支,可用于胸部手术镇痛,并且他们认为浅层前锯肌平面的肋间神经感觉阻滞和运动神经阻滞平均作用时间比深层的长,且局麻药更易扩散,阻滞平面可达T2～T9。Franco等[31]将SAPB描述为一种新的镇痛技术,是将局麻药注入前锯肌和胸大肌之间的筋膜平面。亦有研究将局麻药注入前锯肌和背阔肌之间的筋膜平面进行SAPB[32]。

SAPB通过阻断肋间神经的外侧皮支达到镇痛作用,对前皮支作用有限,主要应用于侧胸部手术的镇痛。目前,有观点认为,低位SAPB也可应用于腹部手术,其操作方法是将注射点下移至腋中线第8肋骨水平,将局麻药注射至前锯肌与肋间肌之间[33-34]。有研究证明,SAPB可安全有效用于机器人辅助腹腔镜肾切除手术镇痛,且在腹腔镜肾癌根治手术中镇痛效果优于TAPB[35]。但SAPB缺乏前皮支阻滞作用和对内脏痛的覆盖,因此其在单侧腹膜外器官手术中的临床应用受到一定限制。

6 结语与展望

超声引导区域阻滞是有效的麻醉与镇痛方法,可为单侧腹膜外器官手术提供良好的麻醉与镇痛,值得临床进一步研究推广。目前各种阻滞技术之间的比较临床研究较少,不同手术的最优方法尚需临床进一步研究。临床工作中应根据患者病情、手术方案及麻醉医师技术水平选择相应的区域阻滞方案,以达到患者快速康复的目的,且不增加相关不良反应及并发症。