三联预康复模式在胸腔镜肺癌手术患者中的应用价值

薛 蓓, 张正敏, 姚莉萍, 蒋 莉

(上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院, 1. 心胸外科, 2. 重症监护室, 上海, 200030)

肺癌是源发于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌约占全部肺癌的80%～85%[1]。胸腔镜肺叶切除术是治疗非小细胞肺癌的有效术式，但仍有部分高龄患者无法耐受手术，且术后易诱发生理功能下降、肺部感染等并发症[2]。预康复是基于快速康复外科(ERAS)理念发展而来的术前管理新模式，是从疾病诊断到治疗期间给予患者心理、营养、运动等全方位的干预，以增强患者治疗耐受性，促进患者康复[3]。中国胸腔镜肺癌手术等待时间约为1周，利用这个时间段可给予患者有效的康复干预[4]。然而，目前中国康复护理多集中在术后，如何将康复管理前移并实施三联预康复管理模式是值得关注的问题[5]。本研究探讨三联预康复模式在胸腔镜肺癌手术患者中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6—12月拟行胸腔镜手术的148例肺癌患者为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组74例。纳入标准: ① 患者均符合2021年V1版《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》[6]诊断标准，且经术后病理检查确诊; ② 国际肺癌研究会(IASLC)第8版肺癌TNM分期[7]为Ⅰ～Ⅱ期者; ③ 行胸腔镜手术治疗者; ④ 年龄18～69岁者; ⑤ 美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级者; ⑥ 患者知情同意。排除标准: ① 合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者，合并血液系统及免疫疾病者; ② 术前存在肢体运动功能障碍者; ③ 术前行相关辅助放化疗者; ④ 开胸肺叶切除或全肺切除者。脱落与剔除标准: ① 术中或术后出现严重并发症而中断研究者; ② 因各种原因中途退出者; ③ 病历资料缺失而影响疗效评估者。本研究方案经上海市胸科医院(上海交通大学附属胸科医院)伦理委员会批准(KS22015)。

1.2 方法

对照组给予围术期常规护理干预，包括术前宣教、心理干预、饮食指导、康复训练、并发症预防等。① 术前宣教: 肺癌及胸腔镜手术相关知识、术前准备、术后康复训练方案、并发症预防及随访管理等。② 心理疏导: 评估患者焦虑、抑郁程度，详细介绍手术的安全性及必要性，鼓励家属、病友给予患者更多的情感支持。③ 饮食指导: 术前1 d的22: 00开始禁食、禁饮，术前遵医嘱分次口服麦芽糊精结晶果糖(术前1 d的22: 00口服2瓶，手术当天6: 00口服2瓶)，术后进食高蛋白、富含维生素、易消化的食物。④ 康复训练: 术前咳嗽、排痰训练，术后呼吸训练及运动功能锻炼。⑤ 并发症预防包括术后肺部感染、脓胸、肺栓塞、呼吸衰竭等。干预时间自入院至术后1个月。

试验组在对照组基础上联合应用三联预康复方案，干预时间为入院时至手术前(约1周时间)。(1) 组建三联预康复训练小组，包括手术医师1名、营养师1名、主管责任护士3名，组织学习肺癌、胸腔镜手术、预康复训练相关知识。结合患者与科室实际情况，组织编制《胸腔镜肺癌手术患者三联预康复训练方案》，明确三联预康复训练内容、时间、频率，配以图片演示及文字解说(或视频展示)，并制成纸质版和电子版，纸质版挂在患者床头，电子版发在患者微信群。(2) 心理干预。① 放松训练: 适宜环境下，选择舒适的体位，闭目自然呼吸。吸气时缓慢握紧拳头，体会肌肉紧张的感觉(5～10 s)。呼气时缓慢松开拳头，体会肌肉放松的感觉(10～30 s)。依次体会手臂、头面部、颈部、肩部、胸部、腹部、背部、臀部、下肢、双足部肌群的感受，直至达到全身肌肉的放松。每次20 min, 2～3次/d。② 音乐放松训练: 睡前戴上耳机(音量保持在60 dB以下)，聆听中国古典民乐、世界名曲等乐曲。(3) 营养干预。① 避免高热量、高脂肪的饮食，适当增加蔬菜、水果、优质蛋白质的摄入量。② 开展营养风险筛查量表(NRS 2000)填写，评分<3分的患者应平衡饮食，评分≥3分的患者需由小组根据患者情况制订饮食计划。③ 补充乳清蛋白粉，男性为20 g/d, 女性为15 g/d, 运动后1 h内服用。(4) 运动干预。① 有氧运动: 包括登楼训练、快走或慢跑等。登楼梯训练以每层楼梯24台阶为例，每次不停顿上4层, 2次/d。快步走路(或慢跑)为20～25 min/次(包括热身运动5 min), 3次/周。每次运动计算目标心率，目标心率=(220-年龄)×(70%～80%)，以不感觉明显疲乏为宜。自我感觉疲劳程度重时，可以降低运动强度，不建议运动过于剧烈，年纪偏大的患者由家属陪同。② 呼吸训练包括吹气球、腹式呼吸、三球仪呼吸训练。吹气球: 一口气吹起小气球，持续保持5 s以上。腹式呼吸: 坐位或直立位下，经鼻腔缓慢深吸气，腹部感觉膨胀时经口缓慢呼出气体。三球仪呼吸训练: 开始时使用低吸气流，使第1个球升起并尽可能长时间保持上升位置。以后逐渐增加吸气流，使3个球上升并保持在最高位置。2种方法交替进行, 10～15 min/次, 3次/d。(5) 干预方法。① 结合《胸腔镜肺癌手术患者三联预康复训练方案》制作术前预康复训练手册(包括统计表格)，试验组患者人手一册，同时制作电子版发放到患者微信群中。② 术前预康复训练由专科护士主导，包括手册宣教、三联预康复训练内容演示等。③ 要求患者每日填写记录再训练手册。④ 积极与患者及病友沟通，建立家属监督、病友支持、微信打卡等多元化督导方式，强化患者预康复训练依从行为。

1.3 观察指标

1.3.1 心理状态: 入院时、手术前以及术后1个月，采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)14项、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项测评，分值越高提示焦虑、抑郁程度越严重。

1.3.2 营养状况: 入院时、手术前以及术后1个月，采集患者空腹静脉血4 mL, 3 000转/min离心10 min(离心半径10 cm), 取血清，采用AU5800全自动生化分析系统(美国贝克曼库尔特)检测前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、铁蛋白(FER)、转铁蛋白(TRF)含量。检测方法为酶联免疫吸附法，试剂均购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.3.3 肺功能及运动耐力: 入院时、术前以及术后1个月，采用耶格(德国)肺功能仪(型号为MASTER SCREEN BODY), 检测第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)。采用6 min步行试验(6MWT)[8]检测运动耐力。

1.3.4 并发症: 统计2组肺部感染、肺不张、肺栓塞、呼吸衰竭等术后肺部并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

研究过程中，试验组资料缺失1例，对照组中途退出2例、资料缺失1例。共完成研究者144例，其中试验组73例，对照组71例。2组患者性别、年龄、病理类型、TNM分期、ASA分级、合并疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组焦虑及抑郁评分比较

入院时, 2组HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 手术前, 2组HAMA、HAMD评分均高于入院时，差异有统计学意义(P<0.05); 术后1个月, 2组HAMA、HAMD评分低于入院时、手术前，且试验组手术前及术后1个月HAMA、HAMD评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后HAMA及HAMD评分比较 分

2.3 2组营养学指标比较

入院时, 2组患者血清PA、RBP、FER、TRF比较，差异无统计学意义(P>0.05); 手术前，试验组患者血清PA、RBP、FER、TRF高于入院时，差异有统计学意义(P<0.05); 术后1个月，对照组患者血清PA、RBP、FER、TRF低于入院时及手术前，试验组患者血清PA、RBP、FER、TRF低于手术前，差异有统计学意义(P<0.05); 手术前及术后1个月，试验组患者血清PA、RBP、FER、TRF均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3-1、3-2。

表3-1 2组患者干预前后血清营养学指标比较

表3-2 2组患者干预前后血清营养学指标比较

2.4 2组肺功能及运动耐力比较

入院时, 2组患者FEV1、FVC、MVV、6MWT比较，差异无统计学意义(P>0.05); 手术前，试验组患者FEV1、FVC、MVV、6MWT高于入院时，差异有统计学意义(P<0.05); 术后1个月，对照组患者FEV1、FVC、MVV、6MWT低于入院时及手术前，差异有统计学意义(P<0.05), 试验组患者FEV1、FVC、MVV、6MWT低于手术前，差异有统计学意义(P<0.05); 手术前及术后1个月，试验组患者FEV1、FVC、MVV、6MWT高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4-1、4-2。

表4-1 2组患者干预前后肺功能及运动耐力比较

表4-2 2组患者干预前后肺功能及运动耐力比较

2.5 2组术后肺部并发症比较

试验组肺部感染1例，肺不张2例，肺栓塞1例，并发症发生率为5.48%; 对照组肺部感染4例，肺不张5例，肺栓塞2例，呼吸衰竭1例，并发症发生率为16.90%; 试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.754,P=0.029)。

3 讨 论

3.1 胸腔镜肺癌手术患者术前康复训练的重要性

2020年全球新发肺癌221万，中国新发病例约为87万，发病率和病死率分别占全球的39.4%、39.8%[9]。手术是治疗早中期肺癌的主要方式，标准肺叶切除联合区域淋巴结清扫也是唯一能够治愈肺癌的方法。胸腔镜手术以其创伤小、恢复快等优势而广泛应用于非小细胞肺癌治疗中，但大部分肺癌患者年龄偏大，常合并慢性疾病，肺功能受损严重，且均伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，无法耐受手术治疗[10]。即便适合手术治疗，也会增加围术期并发症，导致肺功能和生活质量下降[11]。

3.2 三联预康复模式对胸腔镜肺癌手术患者焦虑、抑郁程度的影响

预康复理念传承于ERAS、连续康复护理等围术期管理理念，重点关注“从疾病诊断到急性治疗”这一过程，旨在通过心理干预、营养支持、运动训练等手段，以提高管理患者急性治疗的自适应能力[12]。相关研究[13-14]表明，罹患肺癌是一个重大的负生活事件，同时因缺乏对肺癌及胸腔镜手术足够的认知，胸腔镜肺癌手术患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，持续的焦虑、抑郁情绪也会造成生理应激反应，不利于手术的顺利进行及术后康复。心理疏导、家属与病友的情感支持能够缓解患者焦虑、抑郁程度。肌肉放松训练可通过交互抑制解除患者焦虑、抑郁等行为问题[15]。音乐放松训练可通过音频内容体验全身放松状态[16-17]。本研究中，试验组手术前与术后1个月HAMA、HAMD评分低于对照组，说明三联预康复模式能够缓解胸腔镜肺癌患者术前及术后的焦虑、抑郁情绪。

3.3 三联预康复模式对胸腔镜肺癌手术患者营养状况的影响

癌症患者是营养不良风险高发群体，肺癌患者营养不良发生率为40%～80%[18]。不良饮食习惯、长期肿瘤消耗、各种治疗的副作用、焦虑抑郁对食欲的影响、手术应激反应等均会进一步恶化患者营养状况。术前营养不良也是术后并发症和围术期死亡的独立危险因素[19]。对于存在营养不良风险的患者，欧洲营养与代谢学会、中华医学会肠外肠内营养学分会均推荐补充乳清蛋白[20-21]。乳清蛋白富含以支链氨基酸为主的人体必需氨基酸，既能增加蛋白合成与肌肉耐力，也有抗炎和增强免疫力的功效[22]。MORTON R W等[23]一项Meta分析表明，运动训练后1 h内补充乳清蛋白还能增强运动训练的效果。研究[24]认为，术前补充乳清蛋白不仅能够改善营养状况，也能为术后分解代谢储备能量，促进术后康复。本研究结果显示，手术前及术后1个月，试验组患者血清PA、RBP、FER、TRF均高于对照组，与黄春珍等[25]研究结果相似，说明三联预康复模式能够改善胸腔镜肺癌手术患者的营养状况。

3.4 三联预康复模式对胸腔镜手术患者肺功能及运动耐力的影响

肺功能及运动耐力一直是筛选胸外科手术患者的重要指标，术前较低的肺功能及运动耐力也是胸外科手术患者术后并发症及康复延迟的独立危险因素[26]。术前运动训练不仅能够储备术前肺功能及运动耐力，为老龄患者增加手术治疗的机会，也能促进术后肺功能及运动耐力的恢复，减少并发症的发生[27]。本研究中，为患者设计了有氧运动(登楼梯、快步走路)、呼吸训练(腹式呼吸、三球仪呼吸训练)，有氧运动能够增强心肺耐力，呼吸训练能够改善心肺功能。本研究结果显示，试验组患者手术前与术后1个月FEV1、FVC、MVV、6MWT高于对照组，与LIU Z J等[28]研究结果基本一致。基于营养状况的改善、肺功能及运动耐力的提高，本研究试验组术后肺部感染等并发症发生率为5.48%, 低于对照组的16.90%。

综上所述，三联预康复模式应用于胸腔镜肺癌手术患者中安全、有效，可缓解患者焦虑、抑郁程度，改善术前及术后营养状况，增强肺功能与运动耐力，降低术后肺部并发症的发生风险。