超声引导下腰方肌阻滞在腹腔镜结直肠手术中的应用及对术后的影响分析

张冬宇 徐国亭

南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉与围术期医学科手术部，南阳 473000

腹腔镜技术已经广泛应用于结直肠手术领域中，其安全性、有效性已经得到临床研究证实，且具有创伤小、恢复快等诸多优势［1-3］。虽然腹腔镜技术对于术后康复进程有了显著改善优势，但其术后康复仍然受到疼痛影响。由于腹腔镜结直肠手术创伤、切口以及腰腹部不适引发的术后疼痛，引起机体交感神经刺激、机体氧耗增加等一系列不良生理及心理反应，延长了康复时长。临床常用腹横肌阻滞（TAP）镇痛模式效果确切，应用于腹部手术价值已经得到临床证实，但有研究提出该模式效果存在一定局限性，且维持时间短［4-5］。相较于TAP，超声引导下腰方肌阻滞（QLB）具有更优的镇痛范围，且对于切口疼痛、内脏痛有着明确抑制功效。基于此，本研究将对QLB 在腹腔镜结直肠手术中的应用及对术后不同时间点视觉模拟评分（VAS）进行分析，以期使得腹腔镜结直肠手术阻滞选择更趋于合理化、规范化。

资料与方法

1.一般资料

选择南阳医学高等专科学校第一附属医院2020 年10 月至2022 年6 月收治的行腹腔镜结直肠手术患者121 例进行前瞻性研究，分析患者的病历资料后根据麻醉方案的不同将患者分为观察组（61 例）和对照组（60 例）。观察组实施QLB，对照组实施TAP。观察组：男34 例、女27 例；年龄41～65（51.27±3.49）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级29 例、Ⅱ级32 例。对照组：男32 例、女28 例；年龄41～66（51.52±3.13）岁；ASA分级：Ⅰ级30例、Ⅱ级30例。两组腹腔镜结直肠手术患者资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），可作对比分析。（1）纳入标准：符合腹腔镜结直肠手术专家共识手术适应证［6-7］；可自主参与VAS 评估者；患者及其家属均签署知情同意书。（2）排除标准：存在严重心肺、凝血等功能异常；存在结直肠手术禁忌证者；对局部麻醉用药过敏或存在长期阿片类药物史。

本次研究已获得医院伦理委员会批准（文号：21-W0012）

2.方法

两组均进行标准术前评估及肠道准备工作，术前检测生命体征，观察组实施QLB，引导患者取侧卧位，将超声（美国SonSite 便携式彩色二维超声仪）探头放置于腋前线髂嵴水平，可见腹壁三层（腹外、内斜肌、腹横肌）肌肉声像，并将探头平移到腋后线水平，可见腰方肌、腹膜后脂肪，确定穿刺部位，采用22G神经穿刺针麻醉用药［20 ml 0.25%罗哌卡因（生产厂家：河北一品制药有限公司，规格为10 ml：75 mg，国药准字H20113463）］。对照组实施TAP，引导患者取平卧位，将线阵探头放置于肋缘下、剑突外侧处，并将探头长轴放置于肋缘平行处，直到可视腹直肌声像，沿着肋缘向外侧方向进行探头移动直至腹直肌声像消失，而腹外内斜肌声像出现处，确定穿刺部位（腹横肌及内斜肌间隙），每侧均采用22G神经穿刺针麻醉用药（20 ml 0.25%罗哌卡因）。阻滞30 min 后进行阻滞平面评估，达到T10-T12 平面表明阻滞成功。

所有患者均给予标准麻醉操作，麻醉诱导用药包括2 µg∕kg 舒芬太尼（国药准字H20 054171；厂家：宜昌人福药业；规格为 1 ml：50 µg）+3 mg∕kg 丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，规格为20 ml：200 mg，国药准字H20051842）+0.6 mg∕kg 罗库溴铵（生产厂家：华北制药股份有限公司，规格为2.5 ml：25 mg，国药准字H20103495），维持麻醉用药包括1.5%七氟醚（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，规格：120 ml，国药准字H20070172）+0.1 µg·kg∕min瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，规格：5 mg，国药准字H20030200）持续泵入麻醉。同时根据患者心率与血压情况调整瑞芬太尼泵入速度，促使生命体征始终维持在基础值±20%左右，并调整七氟醚吸入浓度促使脑电双频指数始终维持在40～60。术后根据患者疼痛情况给予麻醉用药。

3.观察指标

对比两组术后不同时间点疼痛评分：于术后4、6、12、24 h 检测静息时刻的VAS 评分，包括切口及内脏两项疼痛评估指标，患者根据切口及内脏表现情况主观自评（0～10分），分数越高表明疼痛程度越严重。对比两组阻滞相关指标：记录瑞芬太尼、舒芬太尼总消耗量（术中+术后）、术中补液量及失血量。对比两组术后镇痛期间不良反应：外周神经阻滞后所有研究对象发生恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒总概率。

4.统计学方法

将腹腔镜结直肠手术患者数据纳入SPSS 23.0 软件中分析，符合正态分布的计量资料（观察指标包括疼痛评分、阻滞相关指标）以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料（观察指标为镇痛期间不良反应率）用率（%）表示，采用χ2检验，统计学结果显示P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者阻滞相关指标对比

两组患者术中补液量、失血量差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组舒芬太尼、瑞芬太尼总消耗量明显低于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组行腹腔镜结直肠手术患者阻滞相关指标对比（）

表1 两组行腹腔镜结直肠手术患者阻滞相关指标对比（）

注：观察组在超声引导下确定穿刺部位进行腰方肌阻滞，对照组在线阵探头引导下确定穿刺部位实施腹横肌阻滞

2.两组患者术后镇痛期间不良反应对比

观察组镇痛期间不良反应率［3.28%（2∕61）］明显低于对照组［15.00%（9∕60）］，差异有统计学意义（χ2=5.028，P=0.025）。见表2。

表2 两组行腹腔镜结直肠手术患者术后镇痛期间不良反应对比[例(%)]

3.两组患者术后不同时间点疼痛评分对比

术后两组每个观察时间点切口痛VAS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而观察组术后每个观察时间点内脏VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组行腹腔镜结直肠手术患者术后不同时间点疼痛评分对比（分，）

表3 两组行腹腔镜结直肠手术患者术后不同时间点疼痛评分对比（分，）

注：观察组在超声引导下确定穿刺部位进行腰方肌阻滞，对照组在线阵探头引导下确定穿刺部位实施腹横肌阻滞

讨论

目前腹腔镜结直肠手术在我国临床开展已经有20 余年，且技术逐渐趋于成熟，相关手术层面、解剖标志等关键技术均得到规范及广泛认同。随着加速康复外科理念兴起，术后疼痛管理引起临床重视，虽然腹腔镜结直肠手术创伤较小，术后恢复较快，但术后镇痛也会影响到康复效果，不仅仅是手术相关不良反应，还会限制患者早期活动，引发认知障碍甚至演变为术后慢性疼痛，因此加强疼痛管理是有必要的［8-9］。但目前腹腔镜结直肠手术的镇痛模式尚未统一，腹腔镜结直肠手术镇痛模式主要包括硬膜外镇痛、局部镇痛技术等，其中局部镇痛技术属于多模式镇痛重要方法之一，可以减少全麻用药剂量及不良反应，且持续时间较长，有一定缓解术后急性期疼痛功效，加速术后康复。

QLB 属于躯干神经阻滞技术，广泛应用于腹部手术疼痛管理，其工作机理是通过药物由胸腰筋膜（TLF）逐渐扩散到椎旁间隙，继而阻断部分交感神经，阻滞同侧脊神经，缓解内脏痛，发挥T7-L4 的广泛阻滞范围［10-11］。同时超声实时引导下进行阻滞，位置浅表，且内部结构及脏器清晰可见，可以显著提高阻滞成功率，降低穿刺对周围组织的损伤。本研究结果显示，两组术中补液量、失血量差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而舒芬太尼、瑞芬太尼术中用量一致前提下，观察组舒芬太尼、瑞芬太尼总消耗量均明显低于对照组（均P＜0.05）。其原因在于TAP扩散范围局限导致镇痛功效不佳，因此需要加大药物剂量，而QLB具有较好扩散范围及镇痛功效，继而缩减用药剂量。术后各时间点两组切口痛VAS 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而观察组术后各时间点内脏痛VAS评分更低。其原因在于TAP扩散范围太过局限，仅仅位于腹横肌平面，因此可抑制切口疼痛，但对内脏疼痛抑制效果不佳，导致患者未得到更多获益。而QLB 技术通过对TLF 的阻滞作用发挥区域阻滞及镇痛功效，TLF 不仅仅为药液扩散通路，本身也存在脊神经分支及交感神经，富含机械系刺激及疼痛感受器，继而同时发挥切口及内脏镇痛功效［12］。观察组镇痛期间不良反应率更低。其原因在于QLB 操作位点更加浅表，且超声分辨率较高，可以最大程度降低腹腔内注射、肠管损伤风险。

综上所述，QLB 应用于腹腔镜结直肠手术临床效果显著，可有效改善术后内脏疼痛评分，减少镇痛药物用量，降低不良反应，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突