以便秘为临床表现的冰冻骨盆1例

王宪 王丽 姚淑娟

山东中医药大学附属医院妇科，济南 250014

病例资料

1.入院情况

患者女性，51 岁，2021 年10 月因“查体发现子宫肌瘤20 d”入院要求行手术治疗。既往月经规律，7∕24 d，量色正常，无痛经。20 d 前外院行妇科彩超示：子宫肌瘤（子宫左后壁探及一低回声团块，4.8 cm×4.4 cm）。末次月经：2021-09-30，7 d净。山东中医药大学附属医院复查妇科彩超：子宫肌瘤（伴囊性变，大小约6.7 cm×6.4 cm×5.4 cm）。入院症见：偶有下腹胀痛，无阴道流血、尿频尿急、恶心呕吐、发热，大便干，小便正常。

2.完善检查

入院后查体：宫体前位，如孕3 月大小，双合诊及三合诊触及子宫后方子宫直肠陷凹内增厚固定，呈冰冻骨盆状，压痛不明显。宫颈液基薄层细胞（TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）检查、肿瘤标志物均无异常。2021-10-09 全腹强化CT：子宫多发占位。追问病史，患者自述长期便秘病史，间断服用泻药促进排便。请普外科会诊，考虑直肠占位性病变不除外，行胃肠镜检查，未见占位。初步诊断：多发性子宫肌瘤。结合查体及辅助检查，考虑盆腔粘连可能性大，亦不排除肠管受累，术中有行肠吻合、肠切除、造瘘可能，患者及家属积极要求手术治疗。

3.术中探查

为进一步明确诊断，行剖腹探查术。术中联合普外科，探查见：（1）大网膜可见一个3 cm×4 cm大小质硬结节，剖视结节呈实性，结节内可见脓性分泌物。（2）子宫居中，如孕3 个月大小，深陷于盆腔深处，子宫后壁及宫底与直肠及乙状结肠致密粘连，整个盆腔固定，呈冰冻骨盆状（图1A），与左右盆壁及盆底间无明显间隙；肠管与子宫左后壁及左附件区粘连更重，左侧输卵管及左侧卵巢深包其中，无法探及，分离后于宫体左侧可见脓腔破裂，有大量脓液自脓腔内流出。（3）右侧输卵管明显增粗、水肿、变硬，炎性反应明显，右侧卵巢表面多发性脓包，挤压可见脓液流出（图1B）。（4）暴露子宫右后壁与直肠间隙，分离部分粘连，可见子宫后壁与肠管间小的脓腔，挤压可见部分脓液流出。行全子宫+双附件切除术+盆腔粘连松解术，剖视子宫见子宫内膜菲薄，子宫左后壁可见6 cm×7 cm×7 cm子宫肌瘤，瘤体可见多发脓腔，大量黄色脓性分泌物自脓腔流出（图1C）。子宫左侧可见直径5 cm 脓腔，考虑为切除子宫左侧宫旁时探查到的破裂脓腔（图1D），剖视右侧输卵管管腔内可见苍白色，糟脆组织，少许脓液位于输卵管管腔内。将切除组织送快速冰冻病理，病理提示炎性坏死性结节。再次探查直肠与乙状结肠，直肠及盆底组织充血水肿明显，乙状结肠及系膜与子宫后壁粘连紧密，直肠远端狭窄、变硬，质糟脆，若硬性分离，会发生肠管破裂，评估病情，无法行肠吻合术，与患者家属商议后同意行部分乙状结肠切除+乙状结肠造瘘术。

图1 患者女性，51岁，子宫肌瘤。A为“冰冻骨盆”表现，B为右卵巢脓肿，C为子宫肌瘤伴脓肿，D为宫体左侧脓腔破裂

4.术后常规病理

（1）子宫：浆膜下子宫平滑肌瘤，囊性变，脓肿形成。（2）右侧输卵管：输卵管积脓，输卵管周围炎。（3）卵巢：卵巢白体，表面脓肿形成。（4）大网膜：网膜组织纤维结缔组织增生，大量中性粒细胞浸润，脓肿形成。

5.术后随访

术后给予抗炎对症治疗，患者病情平稳。出院后1、3、6 个月各随访1 次。患者术后恢复顺利，腹壁造瘘口排便通畅，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状。

讨论

冰冻骨盆指的是盆腔呈硬块状，且其中的脏器无法移动，活动度较差的状态。一般不行剖腹探查术不易发现，妇科检查多表现为子宫活动性受限，甚至完全固定［1］。临床上，最常见的引起冰冻骨盆的原因是肿瘤。如晚期的宫颈癌、卵巢癌，肿瘤可能侵及蔓延至整个盆腔，并向两侧浸润达骨盆壁，子宫、输卵管和卵巢均受侵被固定，整个盆腔呈硬块状，宛如被冰冻了一样，所以称之为冰冻骨盆。此外，慢性盆腔结缔组织炎，炎症蔓延至子宫骶骨韧带处，使纤维组织增生、变硬，使子宫固定，宫颈旁组织也增厚变硬，向外呈扇形扩散，也可形成冰冻骨盆。临床上，子宫内膜异位症、既往多次手术史也可导致冰冻骨盆［1-2］。

盆腔炎性疾病（PID）指由女性上生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等［3］。常见症状包括下腹痛、阴道分泌物增多、异常出血、性交痛等。未经规范诊治，PID可能对育龄女性的性生殖健康造成重大危害，导致一系列并发症。临床诊治PID 时，不仅需要纠正急性症状，更需要关注亚临床及慢性感染，以最大程度预防严重并发症［4］。包括不孕、异位妊娠、输卵管卵巢脓肿、肝周围炎综合征、盆腔炎反复发作及慢性盆腔疼痛等［5］。“冰冻骨盆”是其最为严重的并发症之一。临床需和异位妊娠、卵巢囊肿扭转及破裂、急性阑尾炎、子宫内膜异位症及炎症性肠病等相鉴别［6］。

本例患者因“子宫肌瘤”要求入院行手术治疗，既往无手术外伤史及肠道病变病史，慢性起病，追问病史仅以便秘为主要表现，无发热、腹痛等盆腔炎性疾病典型症状，妇科彩超、腹部CT 提示多发性子宫肌瘤。术前结合患者症状及辅助检查，无法明确盆腔炎性疾病诊断，但根据妇科双合诊及三合诊检查，考虑盆腔粘连可能，结合术中所见及病理，盆腔固定，粘连严重，其内多发脓肿形成，呈“冰冻骨盆”，与妇科检查情况一致。明确诊断：（1）浆膜下子宫平滑肌瘤囊性变伴脓肿形成；（2）子宫积脓；（3）右输卵管积脓；（4）右输卵管周围炎；（5）右卵巢脓肿；（6）盆腔脓肿；（7）盆腔粘连；（8）肠粘连。因直肠远端狭窄、变硬、质地糟脆、功能丧失，无法行肠吻合术，只能暂行乙状结肠造瘘术。

回顾本病例治疗过程，多学科合作顺利完成手术，极大改善了术后的生活状态。但因症状不典型，既往只是简单当作慢性便秘长期服用通便药物进行治疗，未能及时就诊，错过了最佳治疗时机。有专家指出，对于有妇科疾病临床表现的患者，盆腔检查是一项重要的检查手段；对无症状女性而言，盆腔检查也可用于部分妇科良恶性疾病的筛查［7］。结合本病例亦证实了妇科检查的重要性。因此门诊就诊的有性生活史患者，无论有无典型症状，盆腔双合诊、三合诊检查均具有重要意义，能够提高盆腔粘连的术前诊断，对于临床治疗方案的选择、手术方式、手术时机的判定至关重要。