改良三步法在八年制医学生腹腔镜技能培训中的应用

任 淼，刘芃昊，俞亦奇，黄 警，孙宇宁，东 洁，纪志刚

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 泌尿外科， 北京 100730

20世纪80年代 Phillipe Mouret教授进行了世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术[1]，数年内，使用腹腔镜技术进行胆囊切除便成为公认的可行方案[2-5]，腹腔镜技术也在多个手术科室如泌尿外科、基本外科、妇科得到广泛的应用。但低年资住院医师及实习的医学生多担当扶镜手，很少有机会亲自进行腹腔镜手术的操作，目前，对于低年资住院医师进行模拟腹腔镜技术培训是一种常用的培训方式，但对于医学生进行腹腔镜技术培训的项目则开展得很少。

临床医学八年制医学生的培养目标之一是熟练的专业实践技能和解决临床医学实际问题的能力，也是日后正式开展临床工作的重要基础。但目前教学大纲中仅对腹腔镜手术的理论知识做了简要阐述，并不包含实际的训练操作课程，医学生无法做到理论和实践相结合，实习过程中也很难有机会操作腹腔镜器械。因此，在博医时代远程教学平台的技术支持下，本研究在八年制医学生中应用了一套更基础的培训系统，改良三步法(理论知识：学习腹腔镜技术的应用及相关器械使用方法；基础技能：训练腹腔镜基本操作技能，包括切割、缝合、凝闭等；实际操作：应用仿真模块进行临床操作实践训练，如淋巴清扫等)，并评价了其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取北京协和医学院临床医学八年制2014级、2015级6名刚结束临床实习或正在临床实习的医学生作为实验组，进行腹腔镜技能培训；另有6名同期结束临床实习或正在临床实习的医学生作为对照组。所有医学生均已完成理论知识学习，但未接受系统的腹腔镜手术技能培训，仅在临床腹腔镜手术中担任过扶镜手。

1.2 研究方法

1.2.1培训项目具体步骤及评价标准:基础训练项目(参考前期研究)[6]：包括精准夹豆、加难夹豆、梅花桩夹豆、仿肉缝合。

仿真模块训练项目：钝性分离：左右手各持一把弯分离钳，钳尖朝上，由近及远将模块肠管上的系膜组织完全钝性分离。沿组织间隙逐步分离，不遗漏，需注意保护肠管，避免夹持、戳、或下压肠管操作，避免暴力撕扯、横断组织，15 min内完成。

超声刀分离：左手持弯分离钳，右手持超声刀，将肠管上的系膜组织完全分离。需从一侧沿组织间隙分离，避免从中间离断系膜，有意识将超声刀工作面远离肠管，避免超声刀空激发，超声刀使用工作面的前2/3进行操作，激发时间不超过7 s，避免高频激发，15 min内完成。

超声刀切割： 左手持弯分离钳，右手持超声刀，在腹膜模块上沿标记线完成切割操作。需避免损伤下层组织，规范使用超声刀，5 min内完成。

单纯间断缝合：左手持弯分离钳，右手持针持，在肠管模块上沿横/纵切口标记线完成3针单纯间断缝合操作。针间距约为1 cm，需单层缝合，10 min内完成。

连续缝合：左手持弯分离钳，右手持针持，在肝脏模块上完成5针连续缝合。避免损伤肝脏，弯分离钳需钳尖向上，出针时需避免拉线造成组织切割伤，针间距为1 cm，收线不可过紧，剪线时需剪开回头线，10 min内完成。

淋巴清扫：使用超声刀、弯分离钳等器械，在淋巴清扫-血管结扎、凝闭、修补模块完成一级血管、第一支二级血管、第三支三级血管游离，完成相应部分的逐个淋巴结清扫，完成二级血管结扎，一级血管修补操作。需注意避免损伤组织，血管修补后缩窄塌陷不超过1/3，60 min内完成。

1.2.2 培训方案:培训开始时：对实验组及对照组的每位医学生的腹腔镜基础操作水平进行测验，以操作时长或10分制进行评价。包括4项腹腔镜基础训练项目及6项进阶仿真模块训练项目。

培训期：实验组共接受为期10周(包括培训开始及结束时各1周)，每周1次，每次3 h的训练；对照组仅接受培训开始及结束时的测评。

培训结束时：对实验组及对照组的每位医学生的10项基础操作技能进行测评。

1.3 统计学分析

2 结果

10周培训后，实验组医学生在精准夹豆、加难夹豆、梅花桩夹豆、仿肉缝合等9个项目上的操作技能水平明显提高，仅有钝性分离项目成绩没有发现明显提高(P<0.05)(表1)。

表1 实验组培训开始及结束时腹腔镜训练项目测评结果

培训开始时，实验组与对照组医学生各项操作成绩没有明显差异；培训结束时，相比对照组，实验组医学生在各项基础训练技能测评上均有更好的成绩(P<0.05)，仿真模块训练项目上，实验组在超声刀分离、超声刀切割、连续缝合项目上表现更好(P<0.05)(表2,3)。

表2 对照组与实验组在培训开始时腹腔镜基础训练项目测评结果

表3 对照组与实验组在培训结束时腹腔镜训练项目测评结果

训练结束时，实验组医学生在精准夹豆、加难夹豆、梅花桩夹豆3项可以达到甚至超过前期研究中住院医师未经培训时的操作水平(表4)。

3 讨论

八年制医学生的培养目标中，医学理论水平、临床医学实践能力都是重要的组成部分[7-8]。但现实中，相比于经历11年学习阶段获得博士学位的临床型博士，八年制毕业的博士在临床经验方面仍有一定差距。腹腔镜方面，八年制医学生大多仅有台下观摩或充当扶镜手的经验，鲜有机会操作腹腔镜器械。传统的课程中也仅安排了理论教学，缺乏训练课程。中国的许多医院和机构都有腹腔镜培训项目，“手把手培训班”等[9-10]，但针对八年制医学生腹腔镜基础操作技能的培训项目十分罕见。

表4 实验组医学生培训后和住院医未经培训时基础训练项目操作用时

本研究显示，经过短期的腹腔镜训练后，八年制医学生的腹腔镜操作技能水平在大部分项目上即可有显著提升，和中山大学的研究结果一致[11]。与未经培训的住院医比较，医学生在部分项目可以达到，甚至超过住院医的平均水平，这也说明短期培训即可使得八年制医学生工作伊始就处于同批住院医师的先进水平。而在钝性分离、单纯间断缝合、淋巴清扫项目，实验组与对照组最终没有明显差异，这可能是由于涉及的操作较为复杂，动作精准度要求更高，需要长时间的训练和积累。

本研究也存在局限性，如纳入的医学生样本量有限，相比于真正的住院医师腹腔镜技能培训，在项目种类和训练时长方面都仍有较大差距。尽管目前的短期培训可为即将进入临床工作的八年制医学生打下腹腔镜器械操作基础，但对于其相比于其他未进行培训的医学生在日后的临床工作中是否更能得心应手还需要进一步的随访。