社区中医二联疗法治疗中重度膝骨关节炎的临床疗效观察

陶玲芸 王立超

（上海市普陀区石泉街道社区卫生服务中心中医科，上海 200062）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）好发于中老年人群，发病率高，65岁以上人群中50%以上者为KOA患者[1]。随着医疗技术不断发展，人均寿命增加和年龄结构变化加速了我国人口老龄化的进程[2]，KOA发病率还有逐渐上升趋势。本院中医科通过多年临床实践，从临床有效的中医药适宜技术中优化形成适宜社区老年人KOA的中医二联疗法（电针+中药定向透药），通过针灸、中药离子导入及热效应等作用机制，起到舒筋通络、消肿止痛、祛湿除寒的作用，同时促进关节腔内积液和炎性因子的吸收，促进关节功能恢复，缓解患者疼痛，最终达到减轻并发症和改善患者生活质量的目的。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机对照研究方法，选择2021年1月至2022年6月在上海市普陀区石泉街道社区卫生服务中心就诊的200例年龄≥65岁的老年KOA患者作为研究对象，所有患者均符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2018年版）[1]中KOA的诊断标准，且视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥4分，膝关节超声符合关节腔积液诊断标准且不伴有红肿热痛等急性炎症反应。采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组100例。试验组中男性18例，女性82例，平均年龄（72.08±5.22）岁，平均病程（10.41±2.01）年；对照组中男性29例，女性71例，平均年龄（72.13±5.20）岁，平均病程（10.26±2.24）年。两组患者的年龄、病程和病情严重程度等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除：①有膝关节外伤、手术史或其他疾病引起的下肢功能障碍者；②有下肢坏疽或重要脏器严重衰竭、精神疾患及肿瘤者；③下肢或心脏有金属器械植入者；④1个月内有过针灸治疗、中药定向透药治疗及相关治疗者。

1.2 方法

两组均给予口服非甾体类抗炎药物双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（Aenova IP GmbH）治疗（75 mg/片，每日1片）和健康教育。健康教育：医师采用面对面咨询、健康教育手册等方式对入组患者进行相关知识宣教，根据患者情况建议患者改变不良的生活及工作方式。

对照组采用物理因子+运动治疗的常规康复疗法[1]。物理因子疗法采用特定电磁波（TDP）治疗，对患膝连续照射治疗20 min，每周治疗3 d，连续治疗3月。运动治疗是指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度，常用方法包括关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动。

试验组采用中医二联疗法治疗。电针疗法：选取犊鼻、内膝眼、梁丘、足三里、血海及对应阿是穴，接电针治疗仪（苏州医疗用品厂有限公司），连续治疗30 min，每周治疗3 d，连续治疗3月。中药定向透药：患者取舒适体位，选取患膝疼痛或者肿胀最明显处，贴定向透药贴片，连接中医定向药透治疗仪（太原市怀城医疗器械有限公司），调至相应强度，连续治疗20 min，每周治疗3 d，连续治疗3月。

1.3 疗效评价

比较两组治疗前后膝关节炎严重程度、疼痛程度以及患者生活质量。

（1）膝关节超声检查：痊愈为关节腔积液吸收≥80%，且关节腔积液内无回声区（前后径）＜3 mm，滑膜厚度＜2 mm；显效为关节腔积液吸收≥50%，且＜80%；有效为关节腔积液吸收≥25%，且＜50%；无效为关节腔积液吸收＜25%。

（2）VAS：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

（3）膝关节西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）评分[3]：从躯体功能、僵硬和疼痛程度3个维度评分，从0分至4分，分别对应无、轻、中、重、很重5个等级。

（4）采用SF-36健康调查量表中文版[4]评价患者生活质量：包括心理和生理等方面共36个问题，8个维度，分数越高表示生活质量越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。基线资料分析采用FAS数据集，对定量指标将估计其双侧95%可信区间（95%CI）。正态分布的数据用均数±标准差表示，同组治疗前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用秩和检验，终点事件采用Logistic回归分析模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

干预后，两组间的VAS、WOMAC评分下的三个维度（疼痛、僵硬和进行日常生活难度）构成比以及SF-36评分差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表1。超声检查情况显示试验组无效0例（0.00%）、有效10例（10.00%）、显效73例（73.00%）、痊愈17例（17.00%），明显优于对照组的无效4例（4.00%）、有效61例（61.00%）、显效32例（32.00%）、痊愈3例（3.00%）（P＜0.001）。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组超声检查情况的多因素分析

对患者年龄、性别、病程、严重程度、干预时间和组别6个因素进行共线性诊断，各因素的容忍度为0.734～1.000（均＞ 0.1），方差膨胀因子为 1.000～1.363（均＜10）；各维度的特征根为0.062～5.972，条件指数为1.000～52.944，故认为它们不存在多重共线性。考虑到干预时间和组别可能具有交互作用，以患者超声检查情况作为因变量（无效=0，有效=1，显效=2，痊愈=3），以7个因素作为自变量进行有序Logistic回归分析（具体自变量及其赋值见表2）。

表2 患者超声检查情况有序Logistic回归分析自变量及赋值

平行线检验结果P=0.132，说明比例优势假设存在。Pearson和Deviance拟合优度检验均显示模型拟合好，χ2值 分 别 为 1193.515（P=1.000） 和 561.429（P=1.000），但是有大部分（73.8）频数为0的单元格。模型拟合信息显示，本模型优于只有常数项的模型，χ2=782.482，P＜0.001。分析结果显示，干预时间、组别×干预时间、年龄和严重程度均具有统计学意义（均P＜0.01），说明患者超声检查情况随干预时间的延长而好转（aOR=35.16，95%CI=20.09～60.95），且时间与组别具有交互作用（aOR=5.42，95%CI=2.77～10.59），说明超声检查情况随着干预时间变化在两组之间的变化情况是不同的，干预组比对照组好转得更快；年龄越大的患者超声检查情况越差（aOR=0.93，95%CI=0.89～0.98）；膝骨关节炎重度患者比中度患者超声检查情况更差（aOR=0.30，95%CI=0.19～0.46），见表3。

表3 患者超声检查情况有序Logistic回归分析结果

3 讨论

多数KOA患者病程长，延绵难愈，易反复发作，常发展成慢性疼痛，严重者膝关节功能可完全丧失[5]，并且会增加心血管事件的发生率及全因死亡率[6-8]，成为困扰老龄化社会的一个重大健康问题。有临床研究指出，慢性疼痛作为老年人群中的常见症状具有患病率高、就诊率低、治疗后完全缓解率更低的特点，严重影响老年人的生活质量和身心健康[9-10]。

目前临床上治疗老年KOA仍多采用基础治疗（健康教育、运动治疗、物理因子治疗、行动辅助）、药物治疗（非甾体类抗炎药物、镇痛药物、关节腔注射药物、缓解KOA症状的慢作用药物、抗焦虑药物、中成药等）及手术治疗（关节软骨修复术、关节镜下清理术、截骨术、关节融合术、人工关节置换术等）[1]。药物治疗存在导致上消化道、脑、肾、心血管疾病风险[1]、成瘾发生率较高[11-12]、感染风险增加[13]、不能延缓疾病进展[14-15]、其他药物不良反应[16]、作用机制和长期疗效需高级别的研究证据[17-18]等诸多弊端。而对于大部分老年患者而言，身心条件不能耐受及经济负担等原因，也使手术治疗成为KOA阶梯化及个体化治疗的最顶端[1]。KOA治疗的目的主要是缓解疼痛、改善功能、促进关节腔积液吸收、提高患者生活质量[19]。研究发现，KOA患者大多就诊于全科门诊，社区卫生服务中心常作为老年KOA患者就诊的第一站[20]。中医适宜技术作为社区特色的治疗手段，具有治疗副作用小，无需投入太多的大型设备，可直接面向社区服务于家庭，在治疗KOA方面具有一定优势[21]。目前临床常用的中医药疗法主要包括中药内服、针灸疗法、推拿疗法、中药定向透药疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射疗法等[22]。大量研究表明，中医药治疗能在减轻炎性反应的同时，促进关节腔积液吸收，明显改善膝关节功能状态，但单一方法治疗仍存在效果单一、依从性差、治疗周期长等诸多局限[23-27]。本研究结果显示，治疗3个月后，对照组和试验组患者在疼痛和活动度方面均有改善，且试验组优于对照组；在膝关节积液吸收程度方面，试验组的显效和治愈人数均较对照组多；在生活质量改善方面，试验组各维度积分也较对照组高，各项观察指标的统计结果差异均有统计学意义（P＜0.05）。此外，有研究表明，KOA患者关节腔积液及滑膜增生发生率较高，其积液量及滑膜增生程度的变化与肿胀程度相关，常作为病情变化的观察指标之一[28]。本研究结果显示，年龄越大的患者超声检查情况越差，重度患者比中度患者超声检查情况更差，治疗3个月后，试验组超声检查情况比对照组好转更快。因此，提高老年性KOA治愈率和减少并发症的关键在于及早重视，尽快治疗。

本研究表明，优化形成的中医二联疗法治疗KOA在缓解疼痛、减少并发症、改善患者关节功能及生活质量方面都有较好的临床疗效，并且可以避免患者长期服药产生的不良反应，适宜在社区医疗服务中推广利用。