微创经椎间孔融合手术对腰椎病变患者血清CK水平、ODI评分及不良反应的影响

李世芳 彭振宇 吴耀军 李小勇 陈晟民

(郴州市第四人民医院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

腰椎病变患者时常感到腰腿胀痛，无法灵活弯腰等，严重者走路出行需被搀扶、常年卧床，以上症状的出现表明腰椎出现一定程度上的病变〔1〕。临床常见腰椎类疾病：腰椎间盘突出、下腰椎疾病、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄等〔2〕。目前对于该病的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗大多数效果不理想，因此，临床多采用取手术方式治疗〔3〕。腰椎病变多采传统开放经椎椎体间后路融合术，传统的腰椎手术切口达8～10 cm，导致肌肉组织大面积剥离，造成经椎旁肌肉组织和神经损伤，同时也会对骨关节造成创伤，引起患者术后腰椎部位慢性疼痛，术后恢复慢，易出现较多不良反应〔4〕。随着科学技术进步，微创手术已被广泛地应用于外科手术的各个领域中〔5〕。微创经椎间孔融合术的切口达2～3 cm，术中借助特殊的器材可直接进入病变位置，再利用内镜、高倍显微镜能提供足够的手术视野，会更精确地实施手术，减小对周围神经组织的干扰及骨关节的损伤，维持椎体原有的稳定性，术中患者受到的损伤少、失血量少，术后康复快〔6〕。本研究探讨微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的应用效果及术后影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2015年4月至2018年11月郴州市第四人民医院168例腰椎病变患者按乱数表法分为MIT(微创经椎间孔融合术)组和TOF(传统开放经椎椎体间后路融合术)组各84例。MIT组男47例，女37例，年龄58～73岁，平均(65.28±5.16)岁；病史10个月至13年，平均(5.76±1.33)年。腰椎间盘退变27例，腰椎滑脱19例，腰椎小关节增生38例。病变节段：L3～L4 18例，L4～L5 43例，L5～S1 23例。TOF组男45例，女39例，年龄57～73岁，平均(64.72±5.35)岁；病史9个月至12年，平均(5.66±1.25)年。腰椎间盘退变24例，腰椎滑脱23例，腰椎小关节增生37例。病变节段：L3～L4：15例，L4～L5：47例，L5～S1：22例。手术由同一组医生完成。两组基本资料无统计学差异(P>0．05)。本研究经医院伦理委员会批准，并经患者和家属同意。纳入标准：①患者无腰椎部位手术史。②表现为慢性腰腿部胀痛，肌肉无力、行走时跛行明显③为腰椎间盘突出、外伤所致腰椎滑脱证(Ⅰ～Ⅱ度)、腰椎管狭窄、腰椎侧弯符合影像学诊断〔7〕。FryMoyer标准：腰椎间隙间角度为150以上，椎间错位超3 mm。④术后随访1年。排除标准：①腰椎退行性滑脱Ⅱ度或以上；②先天椎弓发育缺损；③脊柱严重侧弯；④腰椎骨质代谢异常；⑤ 腰椎椎体后方发育不良；腰椎部发生过骨折；⑥体重指数>25 kg/m2。⑦神经障碍症，身体多器官障碍、肿瘤；⑧患者资料不完整。

1.2治疗方法 MIT组：给予微创经椎间孔融合术，术前皮肤消毒、全身麻醉，取患者俯卧，确定病变解剖大致位置后，借助C型臂X线透视机更精确清楚地看到椎间病变节段，在病变椎间隙上做3～5 cm纵行切口，不需要将肌肉软组织和筋膜分离，逐级插入扩张通道管和椎间孔镜，利用管道扩张器，暴露病变椎间区，同时椎间孔镜可以加大手术视野，术中注意不要损伤到硬脊膜避免脑脊液漏〔7〕。切除增生的关节突，纤维软骨，若患者椎管狭窄，可磨除增厚的工间韧带及增生的骨质，暴露椎间隙，操作中注意保护神经根，最后植入自体椎间融合器，确定好位置后放置好固定连接杆，选择椎弓根螺钉进行双侧加压固定，最后逐层缝合好伤口，见图1。TOF组：给予传统开放经椎椎体间后路融合术，术前皮肤常规消毒，全身麻醉，取患者俯卧，确定病变节段，以患者病变节段中心做8～10 cm纵行切口，把肌肉软组织逐层剥离，露出椎板及椎间关节突至需融合节段横突，用C型臂X线植入椎弓根螺钉固定〔8〕。撑开椎间隙、切除关节突、露出椎间孔、摘除椎间盘，把自体移植填充椎体间隙后置入椎间融合器并固定。逐层缝合伤口，放入引流挂管。术后需卧床休养，口服消炎类药物。

图1 MIT组术中图片

1.3观察指标 ①观察记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和卧床时间。②分别于手术前后两组未饮食任何东西的情况下抽血检测血清肌酸激酶(CK)浓度水平。③术后半年对两进行视觉模拟评分(VAS)和功能障碍指数(ODI)评分，分数越高，疼痛程度和活动障碍越严重。VAS：0分：无痛。1～3分：轻度疼痛，不影响生活。4～6分：中度疼痛，稍微影响工作生活。7～10分：疼痛剧烈，严重影响工作生活〔8〕。ODI评分：0～4分：无功能丧失。5～14分：轻度功能丧失。15～24分：重度功能丧失。25～34：严重功能丧失。>34分：功能完全丧失〔9〕。④术后1年，手术节段多裂肌肌横截面积(CSA)和邻近节段多裂肌CSA情况⑤不良反应：观测两组在术后6个月不良反应情况，包括：脑脊液漏、神经破损、气胸、硬膜囊破裂、融合器并发症、内固定器并发症。

1.4血清CK浓度检测方法 两组分别抽取3 ml静脉血，于25℃放置1 h，2 000 r/min，离心10 min，分离血清，于-20℃冰箱内保存待检。采用BS-400全自动生化分析仪对CK浓度进行检测。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0 软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 与TOF组相比，MIT 组切口长度明显缩短手术时间、术中出血量、引流量均明显降低，卧床时间明显缩短(均P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2两组血清CK水平比较 术前，两组血清CK水平比较无统计学差异(P>0.05)，术后1 d CK水平达到峰值会后逐渐降低，且术后各时间点MIT 组CK水平均明显低TOF组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清CK水平变化

2.3两组VAS、ODI评分比较 两组术前VAS及ODI评分比较无统计学差异(P>0.05)。术后半年VAS及ODI评分均明显降低，且MIT组VAS、ODI评分明显低于TOF组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS、ODI评分比较分)

2.4多裂肌磁共振成像检测结果 术前两组测量数据无统计学差异(P>0.05)；术后1年MIT 组手术节段及邻近节段多裂肌 CSA 显著大于TOF组(P<0.05)；MIT组手术节段及邻近节段多裂肌CSA变化率显著低于TOF组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术节段及邻近节段多裂肌CSA比较

2.5两组术后不良反应比较 术后6个月MIT组(5.95%，其中脑脊液漏1例、神经破损1例、硬膜囊破裂2例、椎间融合器并发症1例)和TOF组不良反应总发生率(33.33%，脑脊液漏5例、神经破损6例、气胸4例、硬膜囊破裂5例、感染4例、椎间融合器并发症4例、内固定器并发症2例)差异明显(χ2=8.684,P=0.001)。

3 讨 论

腰椎病变的种类很多，常见腰椎间盘突出、腰椎肿瘤、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等〔10〕。患者腰椎病变的临床表现有腰部经常胀痛，劳累后疼痛明显，陈年腰伤、大腿或小腿麻木疼痛，走路偶尔跛行，过度超负荷活动也会迅速增加腰椎的退变〔11〕。这些退变会引起腰椎管狭窄、腰椎滑脱症等疾病，严重者压迫神经，造成神经根损坏，导致下肢甚至全身瘫痪〔12〕。目前治疗腰椎病变的常用外科手术为传统开放经椎椎体间后路融合术，但传统腰椎手术术后恢复时间长、出血量大、并发症较多〔13〕。

经秦超等〔14〕证实，微创经椎间孔腰椎椎体融合手术组患者切口长度、术中出血量、术后引流量、住院时间都明显低于开放椎间孔腰椎椎体融合手术组患者，微创组术后血清CK浓度水平、ODI评分、术后感染率微创均优于开放组，与本研究结果相似。传统腰椎手术术中切除病变节段神经根关节突出部分，减轻周围神经的压力，在椎间隙植入椎间融合器，但该手术中需大面积广泛剥离肌肉和软组织会造成神经损伤可能造成活动功能障碍〔15〕。术中流血量多，切口大，对患者腰椎后群肌肉系统创伤大，可能损伤神经根、卧床时间长甚至长期腰部疼痛〔16〕。近年来随着医疗科技的发展，微创经椎间孔融合术成为新的手术方式〔17〕。微创经椎间孔融合术切口小，扩张通道管从最长肌和多裂肌肌间隙进入，逐步扩张工作通道，缓慢地撑开两侧肌肉组织〔18〕。术中把椎间孔镜通过微小的切口置入，更清晰地观测手术区域的病变节段，磨除关节突部分，减压神经，手术时视力所及范围变得清晰，操作更加精准，术中医源性损伤减少到最小〔19〕。把自体融合器植入椎间隙，且在置入椎弓根螺钉时，角度可灵活变化、位置的准确选择等方面更容易把握，使螺钉置入更准确、简单、轻松，微创经椎间孔融合术创口小，术中流血少，创受到的伤害小，能最大程度上减小术中对腰后方肌肉、韧带系统及骨性系统结构的破坏，卧床时间短，术中几乎不会损伤椎旁肌和神经根〔20〕。并且微创手术可根据患者实际情况进行选择单侧或双侧椎弓根螺钉内固定，若单侧螺钉固定，可相对减少机体创伤与手术费用〔21〕。微创椎间手术比传统后路开放椎间手术在治疗腰椎间病变问题上具有非常显著的优点。

CK存在于人体骨骼肌、脑、心肌等多个组织中，是评分早期肌肉损伤的重要指标，腰椎病变患者手术后血清中CK水平可预测腰椎肌损伤程度。微创经椎间孔腰椎椎体融合手术可减少对腰椎体旁肌肉造成损伤，汤红伟等〔22〕通过对45例单节段腰椎退行性疾病患者给予经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)及开放性TLIF手术，结果显示开放性TLIF手术组单节段腰椎退行性疾病患者CK水平及炎性水平均高于MIS-TLIF患者，说明MIS-TLIF手术可降低炎性反应，减少对腰椎体旁肌肉的损伤。与本文研究结果相似。赵鹏等〔23〕研究结果表明，腰椎退行性疾病患者给予微创手术，患者术后3 d血清CK浓度的低于对照组，且VAS、ODI评分与对照组比较均明显降低，说明微创手术治疗腰椎退行性疾病有较好的临床效果，在减轻腰椎附近肌肉损伤的同时可改善患者疼痛。

综上，微创经椎间孔融合术对治疗腰椎病变患者具有手术创伤小、恢复时间快、住院时间短等特点，可改善患者术后疼痛，降低血清炎症水平，减少腰椎旁肌损伤，且安全性较高。