基于分阶段转变理论的家属参与式护理模式在高龄初产妇剖宫产术后的应用效果

黄文婧，王静，陈梦丹

(郑州市妇幼保健院 门诊部，河南 郑州 450000)

随着社会对女性要求的提高，越来越多的女性迈入“高龄初产妇”的行列。研究表明，受初产妇身体状况、母乳喂养知识缺乏、工作繁忙、奶粉广告等原因影响，我国母乳喂养行为、喂养时间与全球平均水平相比，呈现低水平状态[1]。加之大多高龄初产妇存在忧虑、恐惧等不良心理，影响催乳素分泌，从而影响母乳喂养率。而WHO指出，母乳喂养是最佳的喂养方式，营养更加均衡丰富，不仅有利于新生儿大脑开发，还可增进母婴感情[2]。为提高我国母乳喂养率，目前在常规护理工作中已加入母乳宣教工作，但缺乏一体化、连续性，导致产妇无法坚持母乳喂养。分阶段转变理论(the transtheoretical model and stages of change，TTM)认为，人的转变是一个逐步推进的、连续的、动态的过程，在不同阶段的行为改变都需要不同的动机，以转变处理方式[3]。在此理论指导下鼓励产妇家属参与护理工作，或可提高产妇母乳喂养率。基于此，本研究选取郑州市妇幼保健院拟行剖宫产术的96例高龄初产妇，旨在探讨基于TTM的家属参与式护理模式的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会审核批准。研究对象为在2019年1月至2020年7月在郑州市妇幼保健院拟行剖宫产术的96例高龄初产妇，将其按入院顺序以奇偶数依次分为对照组(48例)、试验组(48例)。对照组年龄35～43岁，平均(39.08±1.35)岁；分娩孕周37+5～41+7周，平均(38.75±0.54)周；初中及以下11例，高中19例，大专及以上18例；产假时间：>3个月27例，≤3个月21例。试验组年龄35～45岁，平均(39.47±1.48)岁；分娩孕周 37+3～41+4周，平均(38.94±0.57)周；初中及以下13例，高中18例，大专及以上17例；产假时间：>3个月29例，≤3个月19例。两组一般资料(年龄、孕周、学历、产假时间)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 年龄≥35岁；初产妇；单胎妊娠；接受剖宫产手术；家属可全程参与本研究；产妇及家属对本研究知情，签署同意书。

1.2.2排除标准 无法进行母乳喂养；传染性疾病；免疫功能障碍；精神异常；血液系统疾病；认知功能、视听功能障碍；合并妊娠高血压、妊娠糖尿病等综合征；丧偶或独居；新生儿吸吮无力；乳腺发育异常。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 接受常规护理措施。(1)孕妇入院后向其介绍医院环境、责任护士及主治医生；(2)开设孕妇课堂，在产妇入院产检时进行，每次30～40 min，主要指导产妇孕期膳食搭配、个人卫生、孕期活动、母乳喂养等；(3)术前叮嘱产妇禁食，向其介绍手术方案，做好产妇情绪疏导工作；(4)术后密切关注产妇生命体征变化，指导患者产后饮食、运动康复等；(5)指导产妇新生儿护理方式，包括洗澡、喂养方式、换尿布等；(6)出院前再次对产妇加强健康教育，主要包括营养补充、心理疏导、卫生清洁等，并鼓励产妇母乳喂养，留取产妇电话联系方式，对产妇实施电话随访，每月1次，了解母婴近期情况，持续6个月。

1.3.2试验组 在上述基础上试验组接受基于TTM的家属参与式护理模式，具体实施方案如下。(1)无准备阶段(孕中期24～27周)：入院产检时，由护理人员向产妇及家属介绍家属参与式护理模式具体实施方案及意义，鼓励家属积极参与护理计划；与产妇进行深层次沟通交流，了解产妇内心顾虑及需求，建立良好护患关系；与产妇和家属共同制定护理计划与目标；初次采用图片、文字等形式向产妇讲解母乳喂养技巧，使用规范易懂的语言向其介绍母乳喂养的好处、哺乳时间等，为产妇建立母乳喂养意向。(2)犹豫不决阶段(孕晚期28～32周)：组织产妇开展“孕产期知识早知道”沙龙活动，每周1次，每次2 h，在家属陪伴下进行；主要讲解促进泌乳、乳房护理等基础知识，着重强调母乳喂养的好处，并现场利用模具为产妇示范乳房按摩正确姿势等，以实例或科学数据证明母乳喂养益处，认真解答产妇现场提出的问题；以访谈形式了解产妇是否存在乳头扁平、乳头内陷等问题，为产妇讲解不利于母乳喂养的原因，同时，邀请同样存在此种问题且母乳喂养成功的产妇现场分享经验，由护理人员为其讲解纠正乳头扁平或凹陷的方法，以规避错误意识；为产妇推荐母婴公众号、健康网站等，使其获得更多规范化的母婴护理知识，满足其个人护理需求，鼓励家属陪伴产妇共同学习孕产期护理知识与新生儿护理技巧，为产妇树立母乳喂养信心。(3)准备阶段(孕晚期33～40周)：为产妇分享挤奶手法、哺乳姿势等相关视频，并组织产妇利用模具进行演练、考核，同时指导家属抱娃、换尿布、脐带护理等正确姿势；指导患者进行母乳喂养记录，便于分析产后母乳喂养情况，同时要求家属积极参与，协助产妇做好记录工作，并监督产妇行为转变；建立产妇微信交流群，鼓励产妇在群里加强沟通，相互分享母乳喂养经验，以增强产妇母乳喂养信心。(4)行动阶段(产后住院期间及产后1个月)：住院期间了解产妇乳房肿痛、切口疼痛等情况，给予相应处理措施，向产妇及家属讲解致痛原因，鼓励家属多陪伴产妇，给予产妇心理上的安慰，尽量满足产妇要求，为家属指导缓解疼痛的方法，如聊天、听音乐、热毛巾温敷等转移产妇疼痛注意力；指导产妇实践母乳喂养技巧、姿势、护理措施等，使产妇掌握喂养含接方法，避免压迫新生儿鼻子，哺乳后正确拍嗝排气；指导家属为产妇准备营养丰富的食物，针对乳汁不足者，指导家属为其准备可促进乳汁分泌的食物；对表现良好产妇，给予口头鼓励，并耐心鼓励、教导产妇新生儿相关护理技巧与疾病预防措施等，及时疏导其不良情绪，使其保持愉悦心情，以提高早期母乳喂养成功率。(5)维持阶段(产后1～6个月)：于产妇出院时，建立产妇个人信息电子档案，并叮嘱产妇可通过微信群聊提出日常哺乳时遇到的问题，告知产妇护理人员于每天11:30—12:00、17:00—17:30在线回复群中留言，提醒注意及时查看；采用电话随访、微信随访、家庭访视等形式对产妇进行随访，了解产妇心理状态、母乳喂养情况等，每2周进行1次，并引导家属鼓励、支持产妇母乳喂养，对产妇不良哺乳行为及新生儿照护行为提出纠正，以巩固产妇母乳喂养自我效能。

1.4 观察指标(1)采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估两组干预前后心理状态，两量表满分均为100分，分数越低，表明产妇焦虑或抑郁程度越轻。(2)采用产后母亲角色适应调查表(maternal role adaptation questionnaire，MRAQ)评价两组干预前后角色适应度(Cronbach’sα=0.881)，包括适应度、关注度、意愿程度3个维度，共25个条目，分值范围0～100分，分数越低，表明产妇角色适应度越差。(3)采用母乳喂养自我效能量表(breastfeeding self-efficacy scale，BSES)评价两组干预前后自我效能(Cronbach’sα=0.934)，包含内心活动、喂养技能 2个方面，共30个条目，分值范围0～150分，分数越高，表明产妇自我效能越高。(4)采用医院自制新生儿护理知识调查问卷评价两组干预前后新生儿护理知识掌握度(Cronbach’sα=0.838)，包括脐带护理(8项)、科学喂养(5项)、疾病预防(10项)、腿臀部护理(7项)4个方面，共30个条目，采用Likert 4级计分法，总分0～120分，分数越高，表明产妇新生儿护理知识掌握度越高。(5)随访6个月，比较两组术后5 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月纯母乳喂养率。(6)采用医院自制护理工作满意度调查表评价两组产妇对护理工作满意度，包括知识讲解、沟通方式、护理技能、服务态度等方面，满分100分，将得分“≥90分”“80～89分”“70～79分”“60～69分”“<60分”分别记为“十分满意” “满意”“较满意”“不满意”“非常不满意”，将前3项计入总满意度。

2 结果

2.1 心理状态、角色适应度及自我效能组内比较：干预后，两组SAS、SDS评分较干预前降低，MRAQ、BSES评分较干预前升高(P<0.05)；组间比较：干预后，研究组SAS、SDS评分较对照组降低，MRAQ、BSES评分较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组心理状态、角色适应度及自我效能比较分)

2.2 新生儿护理知识掌握度组内比较：干预后，两组脐带护理、科学喂养、疾病预防、腿臀部护理及总分较干预前升高(P<0.05)。组间比较：干预后，研究组脐带护理、科学喂养、疾病预防、腿臀部护理及总分较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组新生儿护理知识掌握度比较分)

2.3 纯母乳喂养率试验组术后5 d、术后1个月、术后3个月纯母乳喂养率均高于对照组(P<0.05)；术后6个月两组纯母乳喂养率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组纯母乳喂养情况比较[n(%)]

2.4 护理工作满意度试验组护理工作满意度(95.83%)高于对照组(81.25)(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理工作满意度比较(n，%)

3 讨论

母乳喂养一直是临床推荐的育儿方式，是新生儿茁壮成长的基石。近年来，随着高龄产妇的增多，剖宫产率逐年上升，由于剖宫产会引起产妇疼痛，加之新生儿吮吸乳头会促进产妇宫缩，加强其疼痛感，使得部分产妇产生母乳喂养消极态度，造成母乳喂养率低下现象[4]。数据显示，我国6个月以下的婴幼儿纯母乳喂养率仅为27.8%，低于世界水平的40.0%[5]。因此，如何强化产妇母乳喂养意识和提高母乳喂养率是目前临床亟待解决的问题。

常规护理模式侧重灌输式健康教育，虽一定程度上可改善产妇心理状态，提高母乳喂养率，但忽视了产妇间存在的理解力、接受力、执行力差异及不同阶段的问题需求，使其无法长期坚持母乳喂养[6]。而TTM是依据个体不同阶段的不同需求，制定相应的解决方案，以促使个体能顺利转换到下一阶段，实现行为转变[7]。本研究给予对照组常规护理干预，试验组给予基于TTM的家属参与式护理模式，结果发现干预后试验组MRAQ、BSES评分高于对照组，SAS、SDS评分低于对照组，表明该护理模式能改善产妇心理状态，提高其自我效能，有利于产妇完成角色转换，该结论在康凤英等[8-10]研究中已得到论证。由于多数初产妇缺乏新生儿照护技能及母乳喂养知识，常产生过分担心、焦虑等心理，具有较大心理压力，使其自我效能低下。自我效能又可影响产妇喂养持续时间及喂养质量，自我效能低下者不利于母乳喂养顺利实施，形成恶性循环。在TTM理论基础上鼓励家属参与护理计划，可增加产妇成就感、幸福感，在家属悉心陪伴照料下，能缓解产妇不良情绪，加速产妇角色转变，通过不同阶段的健康教育，能使产妇循序渐进地掌握母乳喂养知识，满足其不同时期的心理及生理需求，提高产妇自我效能，有利于产妇行为转变[11-12]。

TTM在产妇孕中期即帮助产妇建立母乳喂养意向，使产妇清晰母乳喂养的益处，孕晚期通过举办沙龙活动、微信交流、经验分享等形式，增强产妇母乳喂养信心，提高其纯母乳喂养率[13]。本研究结果显示，试验组术后5 d、1个月、3个月纯母乳喂养率高于对照组，同时还发现，随着时间推移，两组纯母乳喂养率逐渐下降，可能与出院后产妇母乳喂养自我效能、母乳喂养自信心下降等有关，且在术后6个月两组纯母乳喂养率差异无统计学意义。这可能是产妇开始为婴幼儿添加辅食导致。TTM可使产妇接受长期的针对性健康教育，通过视频、公众号、现场演示等形式，可使产妇熟练掌握新生儿护理技巧，弥补了常规宣教口头教育的不足，使产妇能更轻松掌握新生儿护理知识。另外，本研究还显示，试验组护理满意度高于对照组。基于TTM的家属参与式护理模式更具人性化，产妇在孕期对家属存在一定依赖心理，而该模式要求家属全程参与，能增进家庭之间的感情，还可帮助家属提高照护技能，帮助产妇减轻负担，还可加强护患交流，增进护患感情，避免医疗纠纷[14]。

综上所述，对高龄初产妇剖宫产者实施TTM指导的家属参与式护理模式，有助于其掌握新生儿护理知识，适应角色转换，增强产妇母乳喂养自我效能，减轻不良情绪，有助于提高纯母乳喂养率及护理满意度。