环磷腺苷葡胺联合胺碘酮治疗心力衰竭并发室性心律失常的效果

易玲

(信阳市人民医院 药学部，河南 信阳 464000)

胺碘酮广泛用于室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)的临床治疗中，可控制患者心律，将心律失常转复为窦性心律，降低心源性休克、病死发生风险[1]。但部分VA患者，尤其是心力衰竭并发VA的患者，由于心功能较差，治疗效果不理想，不利于患者预后[2]。因此，在使用胺碘酮的基础上联合正性肌力药物治疗，对改善VA患者预后具有重要意义。环磷腺苷葡胺为环磷酸腺苷衍生而成，可提高心肌细胞代谢率，保护缺血、缺氧心肌的作用，显著改善患者心功能[3]。结合环磷腺苷葡胺正性肌力作用，考虑将其辅助应用于心力衰竭并发VA患者的治疗中，可进一步提高治疗效果。鉴于此，本研究基于倾向性评分匹配分析注射用环磷腺苷葡胺联合胺碘酮治疗心力衰竭并发VA的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2019年5月至2021年5月在信阳市人民医院接受胺碘酮治疗的98例心力衰竭并发VA患者的资料，纳入对照组；收集同期在医院接受注射用环磷腺苷葡胺联合胺碘酮治疗的79例心力衰竭并发VA患者资料，纳入观察组。(1)纳入标准：①符合VA相关诊断[4]；②符合心力衰竭相关诊断[5]；③心力衰竭并发的持续性室性心动过速。(2)排除标准：①合并Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞或严重窦房结功能异常；②既往有心动过缓引起晕厥病史；③心功能纽约心脏协会(The New York Heart Association，NYHA)分级[6]Ⅳ级；④合并严重肝肾功能异常；⑤合并心肌病、心动过缓等；⑥近期使用过氨茶碱类药物；⑦对碘过敏或对环磷腺苷葡胺过敏。

1.2 倾向性评分匹配法采用倾向性评分匹配法分析患者年龄、性别(男、女)、合并症(高血压：收缩压/舒张压≥140/90 mmHg。糖尿病：随机血糖≥11.1 mmol·L-1。高脂血症：甘油三酯≥2.3 mmol·L-1或总胆固醇≥6.2 mmol·L-1)、吸烟史(吸烟指数≥0.5)、体质量指数、心功能分级(NYHAⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级)；采用近邻法对观察组与对照组患者行1:1匹配。

1.3 治疗方法两组患者均接受抗凝、改善微循环、补充血容量等治疗，严格控制血压、血糖，调节血脂；使用葡萄糖注射液稀释酒石酸美托洛尔(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H10920073)5 mg，缓慢静脉注射，根据患者心律失常情况可重复注射(间隔时间>10 min)，总剂量≤10 mg，心律失常控制后口服酒石酸美托洛尔片(常州四药制药有限公司，国药准字H32025168)，每次剂量≤50 mg，每日2～3次，连续服用7 d。对照组静脉推注胺碘酮注射液(Sanofi Winthrop Industrie，注册证号J20180044)3 mg·kg-1后，以1～1.5 mg·min-1维持泵入6 h，随后减至0.5～1 mg·min-1，总量每日1 200 mg，根据患者心电图QT间期延长至600 ms，考虑停用胺碘酮。观察组静脉滴注注射用环磷腺苷葡胺(无锡凯夫制药有限公司，国药准字H20060650)60～180 mg，加入质量浓度为150 g·L-1的葡萄糖注射液500 mL，每日1次，连续治疗7 d；同时静脉滴注胺碘酮注射液，用法用量与对照组相同。

1.4 观察指标(1)记录两组患者心律转复时间。(2)治疗前、治疗7 d，使用12通道24 h动态心电图系统(深圳哈特智能科技，型号HWD-OU01)测定患者心电信号，患者安静平卧5 min后，将电极片粘贴在患者胸前，嘱患者24 h内记录出现胸闷、心慌等症状时的活动情况；经计算机自动计算出患者正常R-R间期标准差(standard deviation of normal R-R intervals，SDNN)、R-R间期均值标准差(standard deviation of the average normal R-R intervals，SDANN)、连续R-R间期差的均方根(root mean square of successive R-R interval differences，RMSSD)。(3)统计两组治疗期间药物不良反应。

2 结果

2.1 倾向性评分匹配结果匹配前两组患者年龄、性别、合并症、吸烟史、体质量指数、心功能分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)；经倾向性评分匹配共匹配成功57对，匹配后两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 倾向性评分匹配结果

表1(续)

2.2 匹配后两组心律转复时间比较匹配后观察组患者心律转复时间为(5.48±1.46)min，对照组为(7.33±2.12)min，观察组心律转复时间短于对照组(t=5.426，P<0.001)。

2.3 匹配后两组心率变异性比较匹配后两组患者治疗7 d，SDNN、SDANN、RMSSD高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 匹配后两组心率变异性比较

2.4 匹配后两组药物不良反应比较两组患者治疗期间均未发生明显药物不良反应。

3 讨论

VA为心力衰竭常见并发症，主要是由于离子通道重塑、细胞外基质重塑、钙稳态失衡等机制所致，VA不仅会加重心力衰竭患者左心室功能障碍，也会增加患者病死风险。胺碘酮可阻滞K+通道、Ca2+通道、Na+通道，延长心脏纤维动作电位Ⅲ相时程，发挥抗心律失常作用。同时，动物研究显示，胺碘酮还可抑制α、β肾上腺素受体，进而延长房室结不应期，促进高血压大鼠心律向窦性转复[7]。但单独使用胺碘酮，对心力衰竭并发VA患者心功能改善效果并不理想[8]。因此，仍需要寻找一种可与胺碘酮联合治疗VA患者的方法，对改善患者预后尤为重要。

环磷腺苷葡胺可快速进入心肌细胞，分解成5-腺苷酸并进一步形成磷酸与腺苷，进而保护缺血心肌，可显著改善患者心脏功能[9-10]。结合环磷腺苷葡胺正性肌力作用与心力衰竭并发VA的机制，考虑将其联合胺碘酮应用于心力衰竭并发VA患者的治疗中，以进一步提高临床治疗效果。本研究发现注射用环磷腺苷葡胺联合胺碘酮治疗心力衰竭并发VA可促进患者心律转复。分析原因在于，环磷腺苷葡胺可抑制环磷酸腺苷的降解，进而维持了机体内环磷酸腺苷浓度[11]。环磷酸腺苷与其受体结合后，可与Ca2+相互协调、制约[12]。当心脏收缩时，环磷酸腺苷对心肌细胞内Ca2+浓度起到维持作用，当心脏舒张时，又能够降低心肌细胞内Ca2+浓度，维持Ca2+稳态，进而改善心脏节律，起到纠正心律失常的作用[13]。

SDNN主要反映患者自主神经功能的改变，SDANN反映心率变化时慢变化的大小，RMSSD则反映心率变化时快变化的大小[14]。本研究结果显示，注射用环磷腺苷葡胺联合胺碘酮治疗心力衰竭并发VA可改善患者心率变异性。分析原因在于，环磷腺苷葡胺可通过抑制血小板活化，减轻炎症反应，提高窦房结P细胞功能，进而改善患者心率变异性，改善心脏搏动节律，纠正VA[15]。环磷腺苷葡胺还能够促使血管平滑肌人肌球蛋白轻链激酶磷酸化，促使心脏血管扩张，有利于减轻心脏后负荷，进而改善患者心脏功能[16]。李丹等[17]研究指出，环磷腺苷葡胺可通过环磷酸腺苷/PKA信号通路，抑制心肌细胞凋亡，达到改善心功能的目的。此外，环磷腺苷葡胺还能促使肌钙蛋白磷酸化，进而增加钙泵对Ca2+的敏感性，并降低心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性，起到双向强心作用[18]。最后发现两组均未发生明显不良反应，说明注射用环磷腺苷葡胺联合胺碘酮治疗心力衰竭并发VA安全性好。环磷腺苷葡胺为新型能量合剂，经血液循环后进入心肌细胞，随后被降解进入核苷酸代谢途径，不会增加心肌耗氧量，不会对心肌细胞造成损伤，安全性好。

综上所述，注射用环磷腺苷葡胺联合胺碘酮治疗心力衰竭并发VA，可促进患者心律转复，改善患者心率变异性，且安全性好。