取卵手术护理质量敏感指标的建立与评价

吕欢，常琼，高云，张耀

(河南省人民医院生殖中心，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450003)

辅助生殖技术(assisted reproductive technologies，ART)指以建立妊娠为目的，在体外进行的有关人类配子或者胚胎的治疗方法或过程的总称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术等[1]。体外受精-胚胎移植是ART的主要方式之一，经阴道穿刺取卵术是体外受精-胚胎移植技术治疗中的重要一步，也是其关键步骤之一。据2017年统计，我国女性不孕症患病率高达25%[2]，不孕症已成为继肿瘤和心血管疾病的第三大疾病[3]。河南省人民医院生殖中心每年接受体外受精-胚胎移植技术可达7 000周期，对护理质量的评价大多是对结果指标的评价，管理人员往往注重护理结果指标，忽视过程指标，护理质量难以得到更好的改善。目前，量化的质量敏感性指标逐渐发展，以作为护理质量评价及质量持续改善的依据，但专科化的质量指标体系尚处于研究阶段。因此，本研究确定取卵患者相关的护理质量敏感指标，并为取卵护理质量评价指标体系的构建提供参考依据。

1 研究方法

1.1 一般资料

1.1.1患者资料 收集河南省人民医院生殖中心2022年1—6月587例接受取卵患者。纳入标准为：无体外受精-胚胎移植或卵胞浆内单精子显微注射技术(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)手术禁忌证，成功实施取卵手术。排除标准：伴有精神疾病或有精神疾病史并长期服用精神类药物；不具备正常的沟通能力或听说读写能力。

1.1.2专家资料 本研究咨询专家共计17名，从事临床护理管理、生殖中心临床工作5 a以上，年龄38～53(43.25±4.27)岁；学历本科14名，硕士3名；职称中级8名，副高级7名，正高级2名。

1.2 方法

1.2.1确定敏感指标 本文通过查阅文献法筛选出所有的敏感指标，再通过头脑风暴的方法进行筛选，确定取卵的初级敏感指标。最后通过两轮专家咨询，形成取卵患者护理质量敏感指标。经过查阅文献及头脑风暴法筛选出取卵患者的初级指标，包括结构指标2个(物品、器械准备齐全；环境温湿度)，过程指标5个(无菌辅料打包正确；体位正确；负压选择适中；卵泡冲洗时机；及时更换麦管)，结果指标4个(不良事件的发生；健康宣教的覆盖率；患者满意度；医生满意度)。经过2次专家咨询将专家意见整合后，确定结构指标2个，过程指标7个(增加了及时关闭电源、与实验室交接正确)，结果指标5个(增加了周期取消率)。

1.2.2专家权威系数、专家咨询积极性和专家对指标的一致性检验

1.2.2.1专家权威系数 查阅文献[4]后，本研究采用专家的自我评价和专家对问题的熟悉程度这2项指标值的算术平均数来表示权威系数。专家的自我评价标准是根据[4]：专家意见影响程度最大数值为1.0，影响居中数值为0.8，影响最小数值为0.5，计算其算术平均数。本研究专家对方案进行判断的依据的平均值为0.934、专家对问题的熟悉程度的平均值为0.975，其专家权威系数为0.955。

1.2.2.2专家咨询积极性 专家咨询积极性一般是由应答率来表示，本研究的两轮专家咨询积极性高，其应答率均达到了100%。

1.2.2.3专家对质量指标一致性的检验 本研究采用肯德尔和谐系数测定来判断专家对质量指标的一致性。见表1。

表1 两轮专家咨询意见的一致性

1.2.3指标的应用 取卵敏感指标确立后，由护士长带领质控护士对敏感指标进行监测，监测前对手术室护理人员进行全员培训，监测结束后对结果进行反馈，当事人对不合格项目进行复盘，全体护理人员参加讨论，各护理人员集思广益进行分析，提出改进措施，并优化相关的护理流程或制度，以杜绝此类事件再次发生。需要与其他部门协商的项目，与部门负责人沟通后按照协商后的决定实施，以利于各部门之间的团结协作。其取卵敏感指标的分值设定为：1.0分为满分，分数>0.9分为及格，<0.9分为不合格。

1.2.4实施方法 将接受取卵的587例患者随机分为对照组(293例)与观察组(294例)。对照组年龄24～38(32.42±3.21)岁，受教育程度大专及以上学历181例，高中及以下学历112例；观察组年龄23～38(32.37±2.75)岁，受教育程度大专及以上学历179例，高中及以下学历115例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组按照传统的质量控制方法，只注重结果指标(不良事件的发生率、健康宣教的覆盖率、患者满意度、医生满意度)。观察组按照护理质量量化指标进行实施，对取卵手术的结构指标、过程指标及结果指标均进行质量控制。

1.2.5观察指标 (1)患者满意度、医生满意度：采用医院自制量表评估患者对护士的满意度，包括护理管理制度、护患沟通、护理服务、病房环境。医生对护士满意度调查表主要包括手术开展前物品准备是否充分、观察患者病情是否到位、执行医嘱是否正确、护理技术是否熟练、能否良好地配合手术操作、态度是否和蔼、物品供应及处理是否到位、手术室工作是否有序顺利进行。对量表进行内容效度评价，量表的Cronbach’sα系数为0.889，内容效度为0.896。患者满意度及医生满意度均设置分值为1～100分。(2)不良事件的发生：记录两组发生的不良事件，包括跌倒、坠床、药物外渗、手术器械交接错误的发生例数。

2 结果

2.1 取卵患者护理质量敏感指标的确立及权重取卵护理敏感指标确立以后由专家根据其重要性分别进行1～10评分，重要性最高数值为10分，最低数值为1分。见表2。

2.2 患者、医生满意度在使用护理指标前本中心要求对取卵患者的健康宣教覆盖率达到100%，不要因为护理方面的问题影响取卵手术，而延误取卵时间增加周期取消率。因此，本研究对比了使用敏感指标前后医生、患者的满意度。观察组患者、医生满意度较对照组提高(P<0.01)。见表3。

表2 取卵患者护理质量量化指标及其权重分)

表3 两组患者、医生满意度比较分)

2.3 不良事件的发生情况对照组发生跌倒2例，坠床1例，药物外渗5例，手术器械交接错误4例；观察组发生跌倒1例，坠床0例，药物外渗3例，手术器械交接错误2例。观察组不良事件总发生率为2.04%(6/294)，对照组不良事件总发生率为4.10%(12/293)，观察组不良事件发生率低于对照组(χ2=4.324，P=0.037)。

3 讨论

随着体外受精-胚胎移植及其衍生技术应运而生并且逐渐发展成熟，不孕症患者通过体外受精-胚胎移植技术成功妊娠的日益增多[5]。2017年全国217家生殖中心的数据显示：取卵已达到26万余周期[6]。经阴道穿刺取卵术是体外受精-胚胎移植中最重要的一部分。目前国内大多数中心采用的敏感指标针对临床的比较多，取卵护理敏感指标的研究较少，而取卵护理敏感指标的建立有利于实现对护理操作环节控制，对取卵护理工作进行科学、动态的监测，能够发现护理操作缺陷及安全隐患，及时阻止护理不良事件的发生，促进取卵手术室专科护理质量的持续改进。因此，建立取卵患者的护理质量敏感指标具有重要的研究意义。

本研究结果显示，专家对取卵手术护理敏感指标的权威性、积极性高，对确立指标认可，意见统一，具有一致性。经过2次专家咨询，确立了结构指标2个，过程指标7个，结果指标5个。其中在过程指标中加入了“及时关闭光源”的指标项目，专家指出有光源可对生物细胞造成直接的损伤。有研究表明，直接的光照可通过直接或间接的途径损伤生物细胞的DNA、蛋白质等，导致细胞凋亡、基因突变、癌变或死亡[7]。因此，取卵时应及时关闭光源，以免影响卵子质量。本中心常规对预获卵数量≤6个的患者进行卵泡冲洗，以提高患者的获卵数。有研究表明，对于卵泡数较少的患者进行卵泡冲洗可以明显提高获卵率[8]，因此本研究将“卵泡冲洗时机”列入过程指标中。在结果指标中加入了“周期取消率”，在临床质量敏感指标中，“周期取消率”作为重要的结果指标，最初制定结果指标时，考虑到周期取消与护理的关系不大，没有把“周期取消率”列入结果指标，但专家认为护理工作的疏忽或延误也会造成患者取卵周期取消，因此经过第2轮的专家咨询，将“周期取消率”列入结果指标，以提高护士的责任心，认真细致地完成护理工作，以免因为护理工作的疏忽造成患者取消取卵手术。

根据各敏感指标的权重可以看出，过程指标中“与实验室交接正确”得分最高，这一指标从小方面说涉及患者取卵数量，严重地说牵涉到法律方面的问题。因此，必须要做到交接正确，容不得半点马虎。“健康宣教的覆盖率”得分次之，此结果在预判之外，分析其原因可能是：健康宣教贯穿了围手术期的整个过程，可以让患者充分了解术前准备、手术过程、术后用药及后续工作安排情况，能减轻患者及家属的焦虑，避免因健康宣教不到位而引起的医患纠纷，从而提高患者的满意度[9]。

取卵的敏感指标涵盖了结构、过程、结果指标，结构、过程和结果密切相关，结构和过程的护理质量直接影响着结果质量，结果是结构和过程的反映，对结构和过程质量进行反馈控制[10]。研究发现，护理敏感质量指标在一定程度上可以降低护理不良事件发生率，对护理质量有改善作用[11-13]。既往研究表明，质量敏感指标的使用能强化岗位责任感、危机感，让护士能积极参与到质控管理中，有助于减少工作中的失误[14]。同时，质量敏感指标能更加规范有关操作和流程，降低差错发生率，提高患者满意度。本研究结果也显示，经过对取卵患者进行护理敏感指标质控后，护理不良事件的发生率降低，患者、医生的满意度提高。

本研究为全面把控和动态监测取卵手术配合提供了依据。目前针对取卵手术的护理敏感指标的研究较少，本研究为推进取卵手术的护理敏感指标的建立奠定了基础。本研究的指标体系已应用于本中心的三级质控中，但由于调查的样本数较少，不具备广泛性。后续研究工作还将进一步完善，应用于其他中心并进行推广。