Rockall危险性积分评估的分级干预在肝硬化上消化道出血患者中的应用

朱叶华，李桂娥，袁 丽

(常州市第三人民医院 江苏常州213001)

在不同病因的影响下肝脏出现进行性及弥漫性的病变，导致肝硬化的发生。肝硬化临床特点主要表现为纤维组织增生，肝细胞广泛性坏死、形成再生结节，肝小叶遭到破坏[1]。随着病程延长至晚期，肝硬化患者上消化道出血的发生率逐渐升高，导致疾病的病死率达到14%，威胁人们的健康和生命。上消化道出血具有发病急、病情进展快的特点，虽然有效的治疗可控制病情，但临床研究显示，早期评估上消化道出血患者病情轻重程度，采取相应的护理措施，对预防出血的发生、提高疾病的救治成功率具有重要意义，因此，提高疾病评估诊断率成为临床重视的问题。Rockall危险性积分为针对性、科学性评估上消化道出血的有效工具，随着护理事业的进步，广泛应用在护理工作中，为疾病的护理提供重要参考价值。2018年5月1日～2020年11月30日，我们对47例肝硬化上消化道出血患者应用Rockall危险性积分评估的分级干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取94例同期在本院治疗的肝硬化上消化道出血患者作为研究对象。纳入标准：①生化实验、影像学检查符合《2009年肝硬化门静脉高压消化道出血治疗共识》者；②检测血清总胆红素或监测水平每日≥17.1 μmol/L者；③检测凝血酶原活动度≤40%者；④既往存在肝病病史，且在入院治疗前出现呕吐和便血情况者；⑤入院后进行大便潜血试验，连续3次均为阳性者；⑥入院24 h内格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分>14分者；⑦根据患者及家属自愿原则，签订知情同意书。排除标准：①合并3～4级肝性脑病或肝肾综合征者；②因肺部疾病出现咳血、鼻出血症状者；③食物或口服药物导致黑便者；④消化道恶性肿瘤、急性糜烂型胃炎导致上消化道出血者；⑤简明精神状态检查表(MMSE)<24分，无法配合研究者。按照倾向性评分将患者分为对照组和研究组各47例。对照组男19例、女28例，年龄(42.37±3.48)岁；病程(7.69±2.45)年；肝硬化Child-Pugh分级：A级12例，B级21例，C级14例。研究组男22例、女25例，年龄(42.48±3.27)岁；病程(7.70±2.41)年；肝硬化Child-Pugh分级：A级14例，B级18例，C级15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。对患者病情、生命体征及血红蛋白指标等进行密切监测和观察，准确记录相关指标，发现异常及时报告。保持患者头偏向一侧，建立有效的静脉通路，遵医嘱及时补充血容量。宣讲疾病相关知识，疏导患者不良心理状态。

1.2.2 研究组 实施Rockall危险性积分评估的分级干预[2]。

1.2.2.1 Rockall危险性积分评估 根据患者年龄、休克情况、合并症、胃镜诊断及活动性出血表现等进行评分，总分为各项相加总和，将总分分为3个等级，具体评分标准如下。低风险：Rockall评分≤3分；中风险：Rockall评分4～7分；高风险：Rockall评分≥8分。具体评分项目见表1。

表1 Rockall危险性积分评估表

1.2.2.2 分级干预 ①低风险干预：a.建立正确认知。利用疾病相关知识手册、多媒体资料进行统一知识讲解，并利用问卷明确患者和家属对知识的掌握，对未完全掌握的进行一对一指导，对患者治疗过程中的疑问进行专业性回答，纠正其错误认知[3]。b.提升自我管理能力。为患者制订针对性的生活计划，将饮食、休息、活动等时间进行明确标识，嘱患者及家属根据计划进行每日日常生活，养成良好习惯，提升自我管理能力。c.重点监护。护理人员重点监测患者不良症状，强调注意事项，并为患者讲解腹痛、头晕、目眩具体表现，对风险能够提前预知，及时进行预防和处理[4]。②中风险干预：a.监测病情。密切监测患者临床症状及生命体征变化，每班保证1名中级以上护理人员作为责任护士实施护理监护，定时评估患者意识状态，准备好急救药物、物品，做好随时抢救的准备。b.合理匹配病室位置及护理分级。将患者安置在急救室附近病室，每班责任护士应每4 h监测1次生命体征及临床体征变化，夜班保证至少2名护士在班，重点监测病情状态及呼吸变化，若出现异常及时报告，配合医生进行急救[5]。c.暗示心理疏导。责任护士利用暗示性语言对患者不良心理状态进行疏导，语言暗示，如您起色真好，您看起来好多了；体态暗示，与患者交流和沟通中，保持表情自然、态度和蔼，并通过手势、点头及眼神对患者表达肯定的态度；环境暗示，为患者提供温馨、舒适的病室，尽量将护理操作安排在日间，保证其休息。可了解患者喜爱的音乐类型，利用多媒体播放轻松、舒缓的音乐；药物暗示，强调使用药物不良反应较小，疗效显著。通过心理暗示，提高患者对治疗和护理的信心，提高护患信任程度，促进心理舒适[6]。③高风险干预：a.大出血处理。若患者出现大吐血的情况，协助患者头低足高位，头偏向一侧，及时清理口鼻腔积血，保持平卧状态，吐血后用盐水进行漱口；迅速建立静脉通路，备好同血型红细胞，做好输液、输血的准备。b.监测病情。重点观察患者有无嗜睡、昏迷的状态，监测中心静脉压水平，若出现异常及时报告医生，协助医生对患者进行止血处理。

1.3 观察指标 ①不良事件发生情况：包括肝性脑病、继发感染。②72 h再出血率。③比较两组呕吐消失、肠鸣音恢复、粪便潜血转阴、止血时间等临床症状改善时间及住院时间。④心理症状：干预前、干预后2周采用症状自评量表(SCL-90)评估两组心理症状，该量表共有4个维度，包括躯体化症状、心理需求、心理情绪及人际关系，共25个条目，各维度评分依次为20分、30分、20分、30分，总分范围0～100分，分数与心理状态呈负相关。量表Cronbach′s α为0.984，信效度良好[7]。

2 结果

2.1 两组不良事件及72 h再出血比较 见表2。

表2 两组不良事件及72 h再出血比较

2.2 两组临床指标改善时间及住院时间比较 见表3。

表3 两组临床指标改善时间及住院时间比较

2.3 两组干预前后SCL-90评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SCL-90评分比较(分，

3 讨论

肝硬化为临床高发肝病之一，其中酒精肝、病毒感染及脂肪肝等损害肝脏，随着疾病发展，病情累及机体其他器官，导致相应并发症的发生，其中上消化道出血为肝硬化较严重的并发症之一，患者主要表现为腹痛、呕血及黑便，严重者甚至发生休克，提高肝硬化的病死率[8]。虽然疾病治疗可改善临床症状，但临床研究显示，评估疾病发生风险，实施预防性的干预措施，可为临床实施治疗提供良好的基础铺垫，减少疾病治疗的不良事件，促进病情康复。所以，本研究将Rockall危险性积分评估的分级干预应用在肝硬化上消化道出血患者中。

Rockall危险性积分评估作为一种客观、准确的风险评估工具，可针对肝硬化上消化道出血患者的年龄、休克情况、合并症、胃镜诊断结果、活动性出血症状等，对患者病情程度进行全面评估，有效明确患者的风险等级，为护理人员准确评估病情，建立针对性护理计划提供重要参考依据，为治疗提供完善护理的同时，促进疾病的预后[9]。本研究结果显示，研究组肝性脑病、继发感染、72 h再出血率均低于对照组(P<0.05)，呕吐消失、肠鸣音恢复、粪便潜血转阴、止血时间等临床症状改善时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)；与夏文恬等[10]研究结果一致。Rockall危险性积分分级干预的实施，通过评估明确患者处于低风险、中风险及高风险3个等级，通过低风险干预实施，强化患者对疾病的认知、提升其自我管理能力，使其能遵医嘱进行日常饮食、活动及休息的同时，减少治疗中并发症的发生；通过中风险干预实施，责任护士密切监测患者病情状态，合理匹配病室位置及护理分级，提升护理质量的同时，完善对患者的护理干预，能够发现潜在危险因素的同时，促进临床各项症状的转归；通过高风险干预的实施，处理患者吐血症状，观察病情，做好急救准备等，提升疾病救治率，降低72 h再出血率[11]。本研究结果显示，干预后2周，研究组SCL-90中躯体化症状、心理需求、心理情绪及人际关系各维度评分均低于对照组(P<0.01)，与罗静稳等[12]研究结果一致。主要原因：通过对患者进行知识讲解，减轻其对疾病治疗和护理的不确定感受，建立战胜疾病的信心，提升心理弹性水平；通过对患者进行暗示心理疏导，提升其在治疗过程中的舒适程度，改善其负性心理状态[13]。