1例慢性结肠憩室炎的循证诊疗

于子清，唐晓妍，吴 斌，杨 红

中国医学科学院北京协和医院 1消化内科 2基本外科，北京 100730

结肠憩室炎是由于结肠憩室内容物引流不畅而诱发的炎症性疾病，根据病程可为急性或慢性结肠憩室炎；依据病情复杂程度可分为单纯性或伴脓肿、肠梗阻、穿孔、瘘等并发症的复杂性结肠憩室炎。该病主要表现为腹痛，伴或不伴腹泻、腹胀等肠道症状，由于缺乏特异性表现且影像学特征不典型，易被误诊为急性阑尾炎、炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)、结直肠癌(colorectal cancer, CRC)[1]。本文报道1例慢性结肠憩室炎患者的临床资料，并结合诊疗中的问题进行文献复习和循证诊疗，以期促进该病的规范化诊治。

1 病例资料

患者女性，62岁，因“下腹不适2年余，腹痛伴腹泻1个月”，2021年7月13日就诊于北京协和医院。

患者于2019年6月1日无明显诱因出现间断性下腹部不适，可自行缓解，否认腹痛、腹胀、腹泻、黑便、便血、排便习惯改变等。2021年6月6日无明显诱因出现下腹部持续性坠痛，伴腹泻(3次/d)，否认黑便、便血、排便困难等。2021年6月9日于外院就诊：腹部超声示左腹部约6.6 cm×3.4 cm不均质回声占位；结肠镜检查(6月12日)示乙状结肠(距肛门20～25 cm)黏膜充血水肿伴表面糜烂、肠腔狭窄，病理结果示结肠黏膜中度急性、慢性炎症伴局部黏膜糜烂及肉芽组织增生，局灶间质内伴出血与水肿；增强CT扫描示降结肠、乙状结肠占位性病变，考虑为结肠占位性病变可能性大。为进一步诊治，于2021年6月15日至7月3日多次就诊于北京协和医院基本外科、消化内科、放疗科门诊。查肿瘤标志物均为阴性。2021年6月18日行结肠镜检查示距肛门20 cm处乙状结肠见长度约4 cm黏膜肿胀，肠腔轻中度狭窄，黏膜表面糜烂，局部可见隆起样改变(图1)；内镜窄带成像术(narrow band imaging, NBI)示腺管开口不清，可见结肠散在憩室样改变；活检病理结果示乙状结肠黏膜急性及慢性炎症，伴肉芽组织形成。2021年6月22日盆腔常规+增强MRI示乙状结肠局部肠壁信号及强化欠均匀，乙状结肠多发憩室。2021年6月28日PET/CT示乙状结肠与降结肠转折处出现代谢增高灶，最大标准摄取值(standard uptake value max，SUVmax)为7.5～8.9；延迟显像位置未见明显变化，SUVmax为5.4～6.3。2021年6月28日CT示降结肠、乙状结肠多发憩室，乙状结肠局部结节状突起(图2)，不除外占位性病变。2021年7月7日子宫双附件超声示左下腹乙状结肠肠壁增厚。考虑乙状结肠病变伴狭窄，性质待查。为进一步查明病因并明确后续治疗方案，2021年7月13日将患者收住北京协和医院基本外科病房。

图1 结肠镜检查示乙状结肠局部肿胀，肠腔轻中度狭窄，黏膜表面糜烂(2021年6月18日)

图2 结肠CT示乙状结肠局部结节状突起(箭头，2021年6月28日)

患者自发病以来，精神、食欲可，睡眠欠佳，小便正常，腹泻约3次/d，体质量近2个月下降4 kg。合并神经官能症10年余，平素规律服用阿普唑仑片1片/d，谷维素片3片/d；2016年发现甲状腺多发囊实性结节，规律复查，未进一步诊治。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，以及肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。个人、婚育、家族史无特殊，绝经10年余。

入院查体：体温36.2 ℃，心率68次/min，呼吸频率18次/min，血压139/93 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一般检查及专科查体均无特殊。入院后完善相关检查：血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶基本正常。考虑乙状结肠肿物伴狭窄可能，目前暂无恶变证据、性质待查。因无肠梗阻表现且既往结肠镜检查病理结果未见恶性病变，暂无手术指征。

62岁老年女性，慢性病程，因下腹不适2年、腹痛伴腹泻1个月入院。入院后血常规示白细胞正常；CT示乙状结肠局部结节状突起；盆腔MRI示乙状结肠肠壁强化欠均匀；结肠镜示黏膜肿胀、肠腔轻中度狭窄、局部隆起样改变、散在憩室，考虑为“结肠憩室炎可能”。文献报道入院治疗的急性憩室炎患者平均年龄为63岁[2]，主要临床表现为腹痛、便秘、腹泻，炎症反复发作或慢性持续性炎症可导致结肠狭窄，引发恶心、呕吐；血清学检测可见C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)不同程度升高、白细胞轻度增高；CT检查可见局部肠黏膜增厚、结肠周围软组织密度增加、结肠憩室等；MRI可见肠壁增厚、憩室、结肠周围水肿和渗出等表现。但上述改变不具备特异性，早期CRC也可出现上述表现，二者鉴别诊断较困难，应在急性炎症消退后行结肠镜检查以排除CRC。虽然该患者2次结肠镜检查均提示为结肠黏膜炎症，但2次检查的时间间隔较短(仅6 d)，存在漏检或急性炎症反应尚未消退的可能。该患者超敏C反应蛋白、白细胞均处于正常范围内，PET/CT示乙状结肠和降结肠转折处出现代谢增高灶，SUVmax<10，提示存在腺瘤或息肉的可能，需进一步明确病灶性质。此外，IBD结肠镜下也可表现为肠壁增厚伴不同程度狭窄、红斑、黏膜充血等，依据2021年6月18日结肠镜及病理结果尚不能完全排除IBD。综上，患者炎性病变(结肠憩室炎)可能性大，但CRC、IBD尚不能除外。目前暂无手术指征，嘱患者全休1个月、加强营养并规律随访观察以明确诊断。

患者于北京协和医院基本外科、消化内科规律随访。2021年7月20日腹泻症状好转。2021年8月23日、9月17日、10月22日及2022年6月22日腹部超声均提示降结肠、乙状结肠多发憩室，乙状结肠壁增厚较前(2021年7月7日)好转。2022年7月7日腹盆增强CT示结肠较前(2021年12月20日)欠充盈，未见明显异常强化，原乙状结肠局部结节状突起显示不清，结肠多发憩室较前显示清晰。2022年7月8日结肠镜示结肠多发小憩室(图3)，结肠憩室炎的诊断得以明确。

图3 结肠镜检查示结肠多发小憩室(2022年7月8日)

2 结肠憩室炎文献复习及循证诊疗

结肠憩室炎与CRC或IBD鉴别诊断是临床面临的难点之一。基于循证医学PICO(Patient/Popula-tion，Intervention，Comparison，Outcomes)原则，可将结肠憩室炎诊疗中面临的问题归纳为：(1)CT与内镜在结肠憩室炎与CRC、IBD鉴别诊断中的作用？(2)CT、MRI与超声是否可准确诊断结肠憩室炎？(3)结肠憩室炎患者罹患CRC的风险，以及后续是否有必要进行结肠镜检查？

以“colonic diverticulitis”“colorectal cancer”“inflam-matory bowel disease”“differential diagnosis”“colonic diverticulitis”“computed tomography”“colonoscopy”“magnetic resonance imaging”“ultrasound”作为检索词，检索Cochrane、ACP Journal Club、DARE数据库(首选数据库)，优先选取高质量文献(包括二次或三次文献)，若未检索到符合要求的文献，则补充检索PubMed、Embase数据库(次选数据库)。检索时间为建库至2022年8月15日。文献纳入标准：(1)英文文献，文献类型优先考虑系统综述或Meta分析；(2)研究对象为结肠憩室炎和/或CRC、IBD患者；(3)结局指标包括阴性似然比(negative likelihood ratio，LR-)、阳性似然比(positive likelihood ratio，LR+)、灵敏度(sensitivity)、特异度(specificity)、风险比例估计值或比值比(odds ratio，OR)以及可间接计算似然比的其他指标等。文献排除标准：(1)无法获得其关键内容；(2)研究评价了诊断模型，如神经网络、多元检验等尚未在临床得到广泛应用的检查方法。

经检索、筛选后于首选数据库中共获得10篇文献、于次选数据库中获得3篇文献，并提取研究类型、检查方法、质量评价、似然比等指标。其中质量评价：(1)纳入患者的同质性与代表性；(2)诊断结果是否得到证实，如组织病理学、内镜、临床随访等；(3)是否采用盲法。针对上述3个问题进行了循证医学分析。

2.1 问题1：CT与内镜在结肠憩室炎与CRC、IBD鉴别诊断中的作用？

在首选数据库中并未检索到相关文献，在PubMed、Embase中检索获得结肠憩室炎与CRC、结肠憩室炎与IBD鉴别诊断的文献分别为2篇、1篇。一项回顾性研究表明，CT鉴别慢性结肠憩室炎和CRC的形态学标志为受累肠段存在憩室(灵敏度为92%，特异度为100%)，但该研究样本较小(23例)且未采用盲法，可能受混杂因素的影响导致一定程度的偏倚[3]。一项前瞻性队列比较了CT灌注扫描在结肠憩室炎与CRC鉴别诊断中的价值，结果显示前者血容量、血流量和渗透性均低于后者，且血容量和血流量诊断CRC的灵敏度均为80%，特异度分别为70%和75%，均优于形态学标准(肠道受累小于5 cm、肿块、结肠周围炎症与淋巴结)[4]。对于结肠憩室炎与IBD的鉴别，研究发现92.0%的溃疡性结肠炎患者、6.9%的结肠憩室炎患者内镜下存在肠道弥漫性炎症，尤其85.3%的结肠憩室炎(轻至中度)患者存在憩室周围炎症，而溃疡性结肠炎合并结肠憩室炎患者均不存在憩室周围炎症[5]，提示炎症位置及是否累及直肠(IBD常累及直肠)为二者的鉴别要点。综上，CT检查通过观察有无憩室及血容量、血流量有助于结肠憩室炎与CRC的鉴别，而内镜下炎症位置及是否直肠受累为结肠憩室炎与IBD的鉴别点。

2.2 问题2：CT、MRI、超声是否可准确诊断结肠憩室炎？

首选数据库中共检索到5篇符合要求的文献[6-10](表1)，且与手术病理、内镜活检、临床随访等结果进行了比较，证据等级较高。其结论基本一致，即CT(口服、静脉或肠道造影)为诊断结肠憩室炎的首选影像学检查。虽然超声与CT具有相似的诊断价值，但超声受操作者技能的影响较大[8]。MRI相关研究整体质量较差，尚未检索到高质量二次文献。2022年一篇系统综述表明，MRI诊断结肠憩室炎的灵敏度为83%～100%、特异度为81%～100%，具有良好的应用潜力[11]。近期日本的一项前瞻性研究显示，CT和MRI在判断结肠憩室病类别(κ=0.94)、图像特征(κ=0.98)方面具有良好的一致性[12]，但确切结论仍需高质量研究进一步验证。

表1 不同检查方式对结肠憩室炎诊断价值比较

2.3 问题3：结肠憩室炎患者罹患CRC的风险，以及后续是否有必要进行结肠镜检查？

在首选数据库中共检索到5篇符合要求的文献[13-17](表2)。5篇文献所纳入患者的平均年龄均为60岁左右，多数通过CT确诊结肠憩室炎，且样本量可观、同质性较好，虽然部分一级文献为回顾性研究，难以采用盲法，但经Meta分析评估后仍具有一定可信度。文献显示，无需对影像学证实的单纯性结肠憩室炎患者进行常规结肠镜检查(罹患CRC的风险较低，约为1%)；但复杂性结肠憩室炎、年龄相对较大者(>50岁)罹患恶性肿瘤的风险仍不能小觑，针对此类人群，若出现结肠憩室炎相关症状且缺乏病理结果，建议近期行结肠镜检查。值得注意的是，有文献指出结肠憩室炎患者罹患CRC的发生率显著高于常规结肠镜筛查患者，且单纯性结肠憩室炎患者中CRC发生率与复杂性结肠憩室炎患者无显著差异，建议结肠憩室炎患者明确诊断后进行结肠镜筛查[18]。近期日本的一项研究进一步证实了该观点[19]。但上述研究仅在部分指南中作为极低级别证据被引用[20]。

表2 结肠憩室炎患者后续罹患CRC的风险

3 本例患者诊疗过程中的循证医学体现

结肠憩室炎的诊断主要依靠口服或静脉注射造影剂行腹部CT扫描，其影像学表现包括局部肠壁增厚(>4 mm)，结肠周围脂肪内软组织密度增加(继发于炎症)或脂肪条纹，以及存在结肠憩室[21]。有指南认为若腹痛局限于左下腹、CRP>500 mg/L、无呕吐，伴/不伴急性憩室炎既往史，则无需腹部影像学检查即可诊断[22]。结肠憩室炎与CRC进行鉴别诊断时，主要依靠CT影像学表现，若见结肠周围和肠系膜炎症、病变累及10 cm以上结肠段且无结肠周围淋巴结肿大，则提示急性憩室炎[21]。此外，有文献报道多形核白细胞增多常提示急性憩室炎[23]。但本例患者主要表现为下腹痛伴腹泻，实验室指标基本正常；CT示多发憩室、占位性病变不除外，由于CT检查未口服或注射造影剂且该检查对于结肠憩室炎与CRC鉴别诊断的敏感性在不同研究中差异较大，准确性有待考证；结肠镜示结肠多发憩室，病理示结肠黏膜急性、慢性炎症，直肠并未累及，可初步除外IBD，但由于IBD也可存在肠壁增厚伴狭窄、黏膜肿胀等表现，尚不能完全将其排除。此外，鉴于结肠镜存在漏检的可能，CRC不能完全排除；PET/CT代谢增高灶SUVmax<10，提示虽然恶变风险低但仍存在可能。综合上述检查，认为结肠憩室炎可能性大，但仍需排除CRC与IBD。由于不具备手术指征，建议在随访观察中进一步诊断。随访过程中4次超声、2次增强CT均提示肠道隆起好转，鉴于患者高龄(62岁)，虽无脓肿、穿孔、瘘道或梗阻，但仍需行结肠镜检查以除外IBD及恶性病变。患者出院1年后复查结肠镜示黏膜隆起消失，结肠多发憩室显示清晰，结肠憩室炎诊断明确。

【专家点评】

中国医学科学院北京协和医院消化内科 杨红教授

结肠憩室炎反复或慢性持续发作导致的炎症反应、肉芽组织增生与部分CRC患者的表现存在很大程度的相似之处，加上临床症状缺乏特异性，导致二者的鉴别诊断存在一定困难，影响后续治疗决策的制订。该患者为老年女性、慢性病程，外院检查无法除外乙状结肠占位性病变，此次住院评估后考虑乙状结肠病灶暂无恶变证据，嘱患者定期随访。在为期1年的随访过程中患者肠壁增厚、乙状结肠隆起明显好转，结肠憩室炎得以明确诊断。循证医学引入中国已有20余年并得到了广泛应用，其核心思想是予以患者关照和尊重，将循证医学融入日常的临床工作中无疑会为患者带来便利。在综合最佳证据、明确证据可信度与权衡获益及风险后，基于循证医学证据对该患者的病情作出个体化评估，有助于明确诊断思路并厘清后续治疗方法、避免有创操作，为患者提供最优的诊疗路径。

作者贡献：于子清负责收集资料、撰写论文；吴斌、唐晓妍负责审阅论文；杨红负责修订论文。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突